Anal fistulotomía / Seton colocación
Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 31, E556-E568
Metas objetivos
- • Etiología
- • consideraciones anatómicas
- • consideraciones técnicas
Anorrectal absceso y fístula
De Keighley MRB, Williams NS: Cirugía del ano, recto y colon, 3ª ed (Saunders, 2007)
El uso de Setons
El sedal se ha utilizado para el tratamiento de la fístula anal durante al menos 25 siglos ( ; ). Una fuente potencial de confusión en la literatura sobre el uso de sedales es que los cirujanos los utilizan para diferentes propósitos ( ). (setons ; ; ; ; ; ; ; ) Puede ser usado para:
- • Drenar el pus,
- • Marcar una pista de la fístula,
- • Permitir la división por etapas y
- • Deliberadamente cortar a través de los esfínteres.
Pocos argumentar en contra de la utilización de sedales como un método para marcar una pista de la fístula, se trata de su primera utilización principal. Por consiguiente, pueden ayudar a la identificación de la pista durante la escisión ( ). De hecho, durante la escisión de una fístula, un solo hilo, con un cordón en el extremo para que actúe como un medio de tracción, se puede hacer pasar a lo largo de la pista durante la escisión de una fístula transesfinteriana ( Figura 31-1-1A ).
Fistulotomía Seton. A, un sedal suelta se ha aplicado a través de la pista de la fístula para actuar como un desagüe. B, La pista fístula haber sido identificado, un tubo de sedal de goma se coloca alrededor de la pista, la escisión de la piel y la mucosa del canal anal que recubre la fístula. C, El sedal de caucho está ligado tan estrechamente como sea posible. Puede tener que ser re-insertado si no ha cortado a través del músculo del esfínter, y un examen de repetición bajo anestesia está dispuesto.
Un segundo papel de un sedal es simplemente para actuar como un drenaje ( ), En la creencia de que el control de la sepsis puede a veces lograr la curación espontánea ( ). Esto es especialmente cierto en la enfermedad de Crohn donde el tratamiento quirúrgico convencional puede estar contraindicada por temor a que no cicatriza o incontinencia ( ). Asimismo, en la fístula criptoglandular el sedal suelta puede ser utilizado simplemente para drenar pus antes del tratamiento definitivo. Si setons sólo son utilizadas para el drenaje y luego retirarse sin cirugía definitiva, el 43% de las fístulas persisten. informó que cuando la fístula residual se puso finalmente abierta, un tercio de los pacientes desarrollaron insuficiencia de la continencia.
Un tercer enfoque es atar un sedal libremente alrededor de la pista de la fístula para estimular la fibrosis. Por lo tanto, se argumenta que 4-6 semanas más tarde el músculo intervenir se puede dividir con impunidad porque la reacción fibrosa impide la retracción de los extremos cortados ( ; ) ( Figura 31-1-1B ). Sin embargo, un análisis cuidadoso de los resultados funcionales ha demostrado que no hay diferencia entre la división tardía de músculo del esfínter después de la aplicación de un sedal y fistulotomía como un procedimiento inicial. Este enfoque puede prolongar la terapia debido a las repetidas operaciones y los ingresos hospitalarios ( ).
Un cuarto enfoque es el uso de un sedal apretado para estrangular los esfínteres aislados que se encuentran dentro del sedal para que se seccionan lentamente. Esta técnica ha implicado a veces repetido apriete del sedal, como en el método preconizado por rubberband . Sin embargo, atado un sedal, compuesto de un drenaje de Penrose estrecho, tan estrechamente inicialmente que el tiempo medio para alcanzar la división del esfínter fue de 13 días ( Figura 31-1-1C ). Diversos materiales se utilizan para fistulotomía Seton apretado, tal como Prolene, de seda o de caucho y acero inoxidable ( ) Pero preferimos Silastic y atamos unos seis nudos, el menor de los cuales se asegura mediante una puntada seda.
Una variación adicional en el sedal de corte es un sedal impregnado con una sustancia química cáustica ( ). El producto químico alcalino Kshara (pH 8-9) se hace a partir de extractos de plantas y impregnado sobre un hilo de algodón. En un estudio prospectivo, aleatorizado, 54 pacientes fueron asignados a fistulotomía convencional y el 46 se insertó el sedal químico a través del tracto y se atan alrededor del músculo. Se requiere sólo una aplicación del sedal en 39 pacientes; 7 requeridos repetidas sedales. La mediana del tiempo para el sedal para cortar a través fue de 7 días (2-21 días). El tiempo de curación era el mismo para el grupo fistulotomía y química sedal, la única diferencia marcada entre los dos grupos que son más dolor en el grupo Seton química para días postoperatorios 2 a 4.
revisado los resultados del tratamiento en 23 pacientes con un alto fístula transesfinteriana usando un sedal que se aprieta cada dos días. Los resultados funcionales fueron sorprendentemente decepcionante. Trece pacientes (62%) se quejaron de la incontinencia temporal de flatos; ensuciamiento se registró en 8 pacientes y 3 se convirtió francamente incontinencia de heces. Sin embargo, ninguno tuvo una recurrencia. Sin embargo, los estudios manométricos por estos autores y otros demostraron un considerable deterioro de la función si los esfínteres se dividen por un sedal apretado ( ). reportado el uso de un sedal de acero inoxidable de múltiples hebras de corte en 56 pacientes con una variedad de fístulas de baja y alta fístulas anales de herradura. Ningún paciente se dice que tienen incontinencia desarrollada, y la recurrencia de la fístula sólo se observó en 2 pacientes.
publicaron sus resultados a largo plazo de fistulotomía sedal para fístulas-trans esfinterianas y interesfinterianas. Estos autores apretados deliberadamente el sedal lentamente durante un promedio de 55 semanas por paciente; el tratamiento era enteramente de forma ambulatoria, sólo el 3,7% recaída y la incontinencia se informó en 0,9%. reportado 18 fístulas criptoglandular no Crohn de anorrectales tratados con un sedal de corte; 17 sanados y no había incontinencia. informaron que sólo 3 de 65 fístulas anorrectales complejas se repitieron y sólo 3 desarrollaron incontinencia; utilizaron un sedal en 24 fístulas anteriores en las mujeres con sólo una recurrencia, y ninguno se convirtió incontinencia (Tabla 31-1-1 ). informaron una técnica de división de sedal para alta división fístula transesfinteriana en el que el sedal se re-enrutado a través del plano interesfinteriano con la reparación del esfínter interno. Cuando se compara con un sedal de corte convencional no hubo diferencia entre los dos grupos para la puntuación de la continencia, fistulización recurrente o la cicatrización de heridas.
T capaces 31-1-1
Resultados de Seton fistulotomía
| norte | Incontinencia | Reaparición | |
|---|---|---|---|
| Fístula anorrectal compleja | 65 | 3 | 2 |
| fístula anterior en las mujeres | 24 | 0 | 1 |
| Complejo fístula de Crohn | 21 | Sólo el drenaje | |
| fístula compleja SIDA | 3 | Sólo el drenaje | |
| Fístula con sepsis masiva | 3 | 2 | 0 |
De .
Aunque la incontinencia después del uso de un sedal no es tan frecuente como con algunos otros métodos de tratamiento (ver Tabla 31-1-2 ), parece haber pocas dudas de que su uso no protege completamente contra la incontinencia en la medida que se esperaba originalmente ( ; ). analizó 47 pacientes gestionados por corte sedales y se encontró que después del tratamiento 17 (36%) pacientes eran incontinente a gas, 4 (8,5%) desarrollaron incontinencia de heces líquidas y 1 paciente fue incontinencia de heces sólidas. describe una técnica de colocación de sedal modificado en el que el sedal se encamina de una manera que ahorra el esfínter interno. Aunque hubo una tendencia para este enfoque para mantener las presiones del esfínter más altos en comparación con sedal de corte convencional, estas diferencias no alcanzaron significación estadística.
T capaces 31-1-2
Resultados de tratamiento de fístulas altas con un Seton y División
| autores | norte | Reaparición | La incontinencia de flatos | La incontinencia fecal | Ensuciamiento |
|---|---|---|---|---|---|
| 57 | 1 | 9 | 1 | 9 | |
| 45 | 0 | 1 | 0 | 0 | |
| 20 | NS | NS | 2 | 1 | |
| 10 | 0 | NS | 1 | 6 | |
| 21 | 0 | 13 | 3 | 8 | |
| 13 | 0 | 7 | 1 | NS | |
| 89 | 3 | NS | 3 | NS | |
| 108 | 4 | NS | 1 | NS | |
| 27 | 1 | 2 | 1 | NS |
NS: no indicado.
Se podría argumentar que la fibrosis estimulada por el uso de un sedal aumenta el riesgo de desarrollar una deformidad cuneta después de la operación si el esfínter necesita ser dividida más tarde. Recientemente, hemos auditado los resultados de nuestras fistulotomía sedal en el contexto de nuestra experiencia global de las fístulas anorrectales de Crohn no en Birmingham, Reino Unido. Casi todos fístulas interesfinterianas simples habían sido tratados por fistulotomía sencillo (95%); en contraste, fistulotomía seton se limita casi exclusivamente a transesfinteriana (76%), supraesfinteriana (10%) y fístulas extraesfintéricas. repetir la aplicación deliberada o estrechamiento de la sedal se utilizó en 14 de 38 pacientes, a veces más de una vez. La tasa de fístula recurrente fue decepcionantemente alta (42%), pero sólo un paciente desarrolló cualquier deterioro severo de la continencia que requiere reparación del esfínter.
Hay una situación en la que el uso de un sedal es considerado como un tratamiento óptimo ( ), A saber entre los pacientes de sexo femenino con un alto fístula transesfinteriana anterior ( ). Sin embargo, muchos ahora prefieren fistulectomía y colgajo de avance o incluso una división directa y reparación del esfínter en esta situación ( ). Una segunda situación en la que se ha aconsejado setons es para fístulas supraesfinterianas o extraesfintéricas ( ). Por otra parte, es precisamente en estos grupos que se denuncian los peores resultados ( ; ). Nuestra opinión actual es que la mayoría de las fístulas supraesfinterianas y extraesfintéricas se tratan mejor con solapas de escisión y de avance proporcionado toda la sepsis se ha drenado adecuadamente.
Los resultados del tratamiento Seton en Minneapolis se muestran en la Tabla 31-1-3 . En esta serie el sedal de corte se ha comparado con corto y drenaje sedal largo plazo ( ). Creemos que el sedal de corte ( ) Tiene un lugar en la gestión de altas fístulas transesfinteriana a pesar de algunos de los resultados funcionales descritos en la literatura ( Figura 31-1-2 ). La inserción de dos sedales, uno atado cómodamente y uno sin apretar, permite la gestión del proceso de corte en el ambulatorio sin anestesia en la mayoría de los casos ( ; ).
T capaces 31-1-3
Resultados de Seton fistulotomía
| norte | Tiempo de recuperación (semanas) | Reaparición | Incontinencia | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Mayor | Menor | ||||
| fistulotomía de dos etapas | 24 | 11 | 2 | 1 | 13 |
| Seton de corte | 13 | 16 | 0 | 1 | 7 |
| Seton drenaje corto plazo | 14 | 10 | 2 | 1 | 5 |
| Seton drenaje a largo plazo | 23 | No aplica | 9 | 0 | 6 |
De Williams et al (1991b).
El sedal de corte. A, A sonda maleable blando se ha hecho avanzar suavemente a través de la pista de la fístula. B, Toda la piel, la grasa, el esfínter interno y mucosa anal entre los componentes internos y externos de la fístula que recubre la sonda se dividen, dejando sólo el esfínter externo, y en algunos casos puborrectal, para ser rodeado por el sedal. Un suave vascular goma “sloop” se rosca a través del ojo de la sonda fístula maleable, que se enrosca entonces a través del componente restante de la pista de la fístula. C, El sedal de caucho se ata firmemente usando una serie de nudos, y los extremos del tubo de caucho se deja mucho tiempo. D, Cuando el paciente vuelve a la clínica alrededor de una semana más tarde, si el sedal no lo ha cortado a través del esfínter, se aplica una serie de bandas de goma más allá de los nudos para apretar el sedal alrededor del músculo. Este proceso se puede repetir hasta que el músculo está completamente dividida.
Incisión de la fístula en el ano
De Townsend CM, Evers BM: Atlas de técnicas quirúrgicas generales, primera edición (Saunders 2010)
La regla de la Goodsall se refiere a la posición relativa de la abertura externa en relación con el ano y el esfínter.
Una sonda se inserta suavemente a través de la abertura externa para definir el trayecto fistuloso.
Electrocauterio se utiliza para dividir las vías que recubre el tracto.
desbridar suavemente tejido inflamatorio de las vías mediante el uso de cauterio o gasa.
Auto evaluación
- 1. Un hombre de 42 años de edad, sin antecedentes médicos ha tenido una historia de 4 días de aumento del dolor rectal y dificultad para sentarse. El examen muestra un área de 3 cm de eritema y fluctuación consistente con un absceso perirrectal. ¿Cuál de los siguientes es cierto con respecto a los espacios donde perirrectales que esto puede ocurrir?
- A. El espacio supraelevador está situado por encima del músculo elevador del ano y está conectado con el lado contralateral en sentido anterior.
- B. El espacio retrorrectal se encuentra entre el recto y el sacro pero por debajo de la fascia rectosacral.
- C. El espacio postanal profunda se encuentra entre el músculo elevador del ano y el esfínter externo superficial posterior.
- RE. El espacio perianal y el espacio postanal superficial se encuentran profundamente arraigadas en el esfínter anal superficial.
- E. El espacio interesfinteriano se encuentra justo fuera del músculo longitudinal unidos.
Ref.: ,COMENTARIOS: El espacio supraelevador se encuentra por encima del elevador del ano en ambos lados y se comunica con el lado contralateral posterior . El espacio está delimitado superiormente por el peritoneo, lateralmente por la pared pélvica, medialmente por el recto, e inferiormente por el elevador del ano. La infección en este espacio puede surgir de una fuente pélvico (por ejemplo, diverticulitis o enfermedad inflamatoria pélvica) o como una extensión hacia arriba desde una fuente anorrectal. Elespacio retrorrectal encuentra por encima de la fascia rectosacral entre los dos tercios superiores del recto y el sacro. La fascia corre hacia abajo y hacia adelante desde el sacro a la unión anorrectal. El espacio retrorrectal contiene tejido conjuntivo laxo y es un sitio para la formación de tumores que surgen a partir de restos embriológicas (es decir, dermoide, teratomas, y cordomas). El espacio retrorrectal está delimitada por delante por el recto, posteriormente por la fascia presacra, lateralmente por la pared lateral de la pelvis, superiormente por la reflexión peritoneal, e inferiormente por la fascia rectosacral, por debajo del cual es el espacio supraelevador. El espacio isquiorectal encuentra por debajo del músculo elevador, por encima del tabique transversal de la fosa isquiorrectal, y entre el esfínter externo y la pared lateral de la pelvis. Este espacio se comunica posteriormente a través del espacio postanal profunda , que se encuentra entre el elevador del ano y el esfínter externo superficial. El borde inferior del espacio postanal profundo es el ligamento anococcígeo, que se origina a partir de la porción superficial del esfínter externo en la línea media posterior. Esta comunicación permite un absceso en el espacio postanal profundo para extender a ambos espacios isquiorrectales (herradura abscesos). El espacio perianal (el espacio más común implicado en abscesos) se encuentra superficial al esfínter anal externo superficial. El espacio interesfinteriano se encuentra dentro del músculo longitudinal unidos, en donde también se encuentran las glándulas anales. El perianal, y espacios supraelevador isquiorrectales puede conectar posteriormente con sus contrapartes en el lado contralateral para formar una conexión de herradura en cualquiera de estos espacios.RESPUESTA: C - A.
- 2. Un hombre de 49 años de edad con enfermedad de Crohn se encontró que tenían abscesos perianales recurrentes. Él es llevado a la sala de operaciones y encontró que tenía una fístula anal. ¿Cual de los siguientes es verdadero?
- A. Las aberturas internas de fístulas cuya abertura externa está en los cuadrantes posteriores están siempre en la línea media posterior.
- B. El tipo más común de la fístula es interesfintérica.
- C. Escisión de todo el tracto fistuloso es necesario para la curación.
- RE. Las fístulas asociadas con la enfermedad de Crohn son generalmente más bajos y menos complejo que los espontáneos.
- E. La cola de fibrina es el medio más eficaz para el tratamiento de la mayoría de las fístulas.
Ref.:COMENTARIOS: fístulas anales se clasifican como interesfinteriano (más común), trans-esfinteriana, supraesfinteriana, y extraesfinteriana. La regla de Goodsall establece que si la abertura externa es anterior a una línea imaginaria trazada entre la tuberosidad isquiática, la fístula por lo general se ejecuta directamente en el canal anal, y si la abertura externa es posterior, las curvas de las vías a la línea media posterior. Fistulotomía anal y el establecimiento de un drenaje adecuado constituyen la terapia suficiente. La escisión de las vías es innecesario y prolonga la curación. Fístulas altas transesfinteriana pueden ser manejados por medio de una sutura de sedal . Las alternativas incluyen el uso de cola de fibrina, tapones de colágeno, o un colgajo de avance rectal para cerrar la abertura interna. Las tasas de éxito con pegamento de fibrina son variables, pero por lo general el 30% y el 60% se curan con el tiempo.Tapones de colágeno se insertan directamente en el tracto de la fístula y sirven como una plantilla para la migración de fibroblastos. Se cree que la deposición de colágeno lo destruya las vías, pero el optimismo inicial se ha desvanecido. Con colgajos de avance, la abertura interna se escinde, y se eleva un colgajo que consiste de mucosa, submucosa y músculo circular, avanzado, y se sutura. Las tasas de éxito son altas incluso para los pacientes con enfermedad de Crohn, siempre que el recto es relativamente saludable. Una fístula de herradura, que comienza con la infección en las glándulas anales de la línea media posterior, se trata mejor mediante la apertura del espacio postanal profunda e identificar y realizar el legrado de las extensiones laterales. Por el que se abre las extensiones de la fístula se podría hacer, pero se traduciría en grandes heridas abiertas, que pueden requerir mucho tiempo para sanar. La abertura externa en la línea media posterior puede ser administrado por la colocación de una sutura de sedal. Las fístulas asociadas con la enfermedad de Crohn son típicamente más altos y más complejos que los que se producen espontáneamente. Si hay drenaje mucinoso o un tracto inflamatoria que persiste, la biopsia debe hacerse porque hay un mayor riesgo de carcinoma perianal.RESPUESTA: B - A.
- 3. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto fístula anal?
- A. La mayoría son interesfintérica.
- B. Por lo general, siguen un curso curvilíneo a la línea media, si se plantean en las criptas anales anteriores.
- C. drenaje persistente después fistulotomía indica la presencia de la enfermedad de Crohn.
- RE. la colocación de Seton debe rara vez se requiera.
RESPUESTA: Un - A.
- 4. Todo lo siguiente es cierto en relación con fístula rectovaginal, excepto:
- A. Las causas incluyen enfermedades congénitas y adquiridas.
- B. A menudo se diagnostica basándose en los síntomas.
- C. Para un alto fístula rectovaginal, la resección rectal es casi siempre necesario.
- RE. reparación exitosa de mínima fístula rectovaginal requiere resolución máxima de enfermedades inflamatorias.
RESPUESTA: C - A.
Referencias
- Abcarian et al, 1987 . Abcarian H Dodi G, Girona J, et al: Simposio: fístula-en-ano. Int J Colorect Dis 1987; 2: pp. 51-71 Cross Ref
- Aluwihare, Jayaratre, Panagamuwa de 1973 . Aluwihare abril, Jayaratre SS, y Panagamuwa B: absceso perianal. Proc Ceilán Culo Adv Sci 1973; 1: pp. 52
- Belliveau, Thomson, parques, 1983 . Belliveau P, Thomson JPS, y Parques AG: Fístula-en-ano: un estudio manométrico. Dis Colon Recto 1983; 26: pp. 152-154 Cross Ref
- Christensen, Nilas, Christiansen, 1986 . Christensen A, Nilas L, y Christiansen J: Tratamiento de fístulas anales transesfinteriana por la técnica de sedal. Dis Colon Rectum 1986; 29: pp. 454-455 Cross Ref
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