Gestión de las vías respiratorias / Ventilador Gestión Descargar PDF

Elsevier Inc

Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 58, E1076-E1097

Metas objetivos

•
Tipos de intubación
•
la vía aérea quirúrgica
•
De ajustes del ventilador / Gestión

Manejo de la vía aérea en el paciente traumatizado

Kent A. Stevens
Elliott R. Haut

De Cameron JL, Cameron AM: Tratamiento quirúrgico actual, 10ª edición (Mosby 2011)

Intervención de las vías respiratorias: toma de decisiones y consideraciones fisiológicas

La decisión de intervenir para proporcionar debe ser impulsado por la presentación y la capacidad de proteger la vía aérea del paciente una vía aérea definitiva. 58-1-1 cuadro enumera algunas indicaciones para el control de la vía aérea definitiva en pacientes traumatizados. A pesar de hipoventilación es algo perjudicial en el paciente lesionado, hipoxia tiene consecuencias mucho mayores y es rápidamente mortal si no se corrige. Comprometer la vía aérea puede provocar la incapacidad de mantener SaO ₂mayor que 90%, y puede ser manifestada por agitación, confusión, y combatividad. Este último no debe atribuirse a afectar de una inadecuada paciente hasta causas anatómicas o fisiológicas se descartan. Obstrucción de las vías puede ser causada por un traumatismo facial; objetos extraños, incluyendo los dientes rotos; o vómito. En tanto trauma cerrado y penetrante, lesión directa a la orofaringe o la laringe y hematoma y el daño de los tejidos blandos con inflamación puede conducir a la obstrucción de las vías respiratorias.

CAJA DE 58-1-1

Indicaciones para el Control vía aérea definitiva en el trauma pacientes

Insuficiencia respiratoria
Obstrucción de la vía aerea
puntuación en la escala de coma de Glasgow ≤8
lesiones graves maxilofacial
lesiones de las vías respiratorias térmica
la agitación persistente
Grandes y / o hematoma expansivo cuello
lesiones penetrantes de las vías respiratorias

Una puntuación de coma de Glasgow Scale (GCS) de 8 o menos es una indicación bien aceptado para la obtención de una vía aérea definitiva y puede ser recordada por la sencilla mnemónico rima, “GCS de 8 medios intubar.” Intoxicado o pacientes medicados, sin otros signos de lesión (es decir, “que se encuentra abajo”), presente un problema único, como su estado mental puede ser alterado químicamente por las drogas o el alcohol, lo que limita su respuesta a la voz y estímulos. Sin embargo, se pueden oxigenar y ventilar sin dificultad. Si se toma la decisión de no obtener el control de la vía aérea definitiva, estos pacientes deben ser observados de cerca para que la intervención inmediata puede llevarse a cabo si se produce una descompensación.

traumatismo maxilofacial grave puede llevar a un compromiso aguda de las vías respiratorias. Las fracturas y la hinchazón de los tejidos blandos pueden causar dificultad respiratoria grave y puede hacer que el control de la vía aérea difícil. Sangrado en la orofaringe y en la vía aérea distal puede dar lugar a la hipoxia y pérdida de control de la vía aérea. Los intentos de obtener una vía aérea segura también puede ser dificultada por traumatismo facial significativa, específicamente las lesiones del tercio medio facial, donde la pérdida de la anatomía normal puede conducir a la pérdida de la protección de las vías respiratorias y puede complicar la intubación.

lesiones térmicas y de inhalación a la vía respiratoria se debe sospechar en todas las víctimas de quemaduras, y la intubación temprana debe ser considerada incluso en pacientes que protegen las vías respiratorias en la presentación. pelos chamuscados faciales o nasales, esputo carbonáceo, y / o quemaduras faciales son indicios de una posible lesión de las vías respiratorias y debe impulsar un rápido control de la vía aérea. A la espera de la progresión del edema para dar lugar a cambios en la voz y estridor hará que la intubación difícil. Los pacientes que llegan con una historia de la inhalación de humo o el confinamiento en un espacio lleno de humo que no tienen una clara indicación para el control de la vía aérea debe someterse a una broncoscopia para la evaluación de la vía aérea con el potencial para la intubación inmediata si se observan resultados graves.

los pacientes de trauma agitados presentan un riesgo importante para ellos mismos y para los que prestan sus cuidados. La agitación puede ser causada por una lesión cerebral, hipoxia, shock, y ambos fármacos - prescrito y ilícito - y alcohol intoxicación. La evaluación inicial del paciente puede ser muy difícil en estos casos. La “regla de tres” es un entendimiento muy citada pero raramente documentado: un paciente que agrede física o verbalmente al equipo de atención en tres ocasiones ha declarado su necesidad de intubación endotraqueal para permitir la evaluación y la gestión rápida, segura y adecuada.

Aunque la decisión de obtener una vía aérea definitiva es sencillo en algunos pacientes, la decisión de cómo y cuándo intubar otros pacientes pueden no ser tan clara. Por esta razón, hemos instituido un curso de la vía aérea de emergencia multidisciplinario para todos los residentes de cirugía, anestesiología, medicina de emergencia y otorrinolaringología en la Universidad Johns Hopkins. Las técnicas mecánicas de intubación son relativamente fáciles de enseñar y maestro, pero la compleja toma de decisiones que a menudo precede a la intubación real es mucho más difícil y es el pilar principal del curso. Box 58-1-2 esboza una serie de preguntas que enseñamos a los residentes, y estos pueden ser utilizados en las decisiones de gestión de las vías respiratorias. Si la necesidad de una vía aérea definitiva no es inmediatamente necesario, reevaluaciones frecuentes se deben hacer siempre. Esto es particularmente cierto en el paciente con una lesión cerebral traumática (TBI), donde incluso un corto período de hipoxia puede conducir a resultados significativamente peores. Reevaluando con frecuencia el paciente, el deterioro de la protección de las vías respiratorias puede ser detectado antes, un plan puede ser formulado, y la intubación puede proceder a su debido tiempo si es necesario. Una vez que la decisión ha sido tomada para obtener una vía aérea definitiva, un miembro debidamente cualificados del equipo debería iniciar sin demora el método previsto de control de la vía aérea. Esta persona puede ser un médico - anestesista, médico de medicina de emergencia, o cirujano - una enfermera anestesista, o un terapeuta respiratorio, según la práctica local. Por lo menos uno, pero preferiblemente dos o más planes de respaldo deben estar en su lugar y se indique expresamente que todos los miembros escuchan, ya que la ventana de oportunidad para obtener una vía aérea definitiva es corto. A veces se necesita urgentemente una vía aérea quirúrgica. A cricotiroidotomía es el enfoque preferido ( Fig 58-1-1 ).

CAJA DE 58-1-2

Clave de la vía aérea de toma de decisiones Las preguntas de la Johns Hopkins Curso de la vía aérea de emergencia

1.
¿Necesita ser intubado el paciente?
2.
La rapidez con que necesita ser intubado el paciente?
3.
¿La intubación difícil?
4.
¿Cuál es el método elegido para el control de la vía aérea?
5.
¿Cuáles son mis planes de respaldo?

Ventilacion mecanica

Neil R. MacIntyre

Vincent JL, Abraham E, Moore FA, Kochanek PM, Fink MP: Libro de texto de Cuidados Críticos, sexta edición (Saunders 2011)

Con presión positiva soporte ventilatorio mecánico proporciona presión y el flujo en las vías respiratorias para efectuar oxígeno (O ₂) y dióxido de carbono (CO ₂) el transporte entre el medio ambiente y el lecho capilar pulmonar. El objetivo es mantener los niveles adecuados de presión parcial de O ₂y CO ₂en la sangre arterial mientras que la descarga de los músculos ventilatorios. Conceptualmente, el soporte ventilatorio mecánico puede ser total o parcial. Con el apoyo total, el dispositivo mecánico está diseñado para proporcionar virtualmente todo el trabajo de la respiración. Aunque el esfuerzo del paciente puede estar presente y puede desencadenar respiraciones del ventilador o incluso proporcionar un pequeño número de respiraciones espontáneas, el apoyo total debe proporcionar ventilación prácticamente todos necesarios minuto, con contribuciones mínimas de pacientes. En contraste, con el apoyo parcial, el dispositivo mecánico está diseñado para descargar sólo parcialmente músculos ventilatorios, lo que requiere el paciente para proporcionar el resto del trabajo de la respiración. En general, la ayuda total se utiliza en la insuficiencia respiratoria aguda cuando los músculos del paciente están sobrecargados o fatigado o cuando el intercambio de gases es muy inestable o poco fiable. Soporte parcial se utiliza generalmente en formas menos graves de insuficiencia respiratoria (especialmente durante la recuperación o la fase de destete). Este capítulo se centra en la ventilación con presión positiva, destinada a proporcionar apoyo total.

Características de diseño de dispositivos de asistencia respiratoria total

Controlador de respiración con Presión Positiva

La mayoría de los ventiladores modernos utilizan sistemas de pistón-fuelle o fuentes de gas de alta presión para conducir el flujo de gas. respiraciones de marea son generados por este flujo de gas y se pueden clasificar en términos de lo que inicia la respiración (variable de disparo), lo que controla la entrega de gas durante la respiración (objetivo o límite variable), y lo que termina la respiración (variable ciclo). Durante total apoyo, respiraciones pueden ser iniciados (activado) por el esfuerzo del paciente (respiraciones asistidas) o mediante el temporizador de la máquina (respiraciones controladas). variables objetivo o límite son generalmente ya sea un flujo conjunto o establecer una presión inspiratoria. Con la orientación del flujo, el ventilador ajusta la presión para mantener un patrón de flujo determinado por el clínico; Con la orientación por presión, el ventilador ajusta el flujo para mantener una presión inspiratoria determinada por el clínico. variables del ciclo son generalmente una cantidad o un tiempo de inspiración. Respiraciones también pueden ser cicladas si se exceden los límites de presión. Los cuatro tipos de respiración comunes suministrados por los ventiladores mecánicos modernos para proporcionar apoyo totales son de control de volumen (VC), volumen ayudar (VA), de control de presión (PC), y la presión ayudar (PA). Estas respiraciones se clasifican por su gatillo, de destino, y características del ciclo enla Figura 58-2-1 .

controlador de modo de

La lógica de la disponibilidad y la entrega de diferentes tipos de respiración definir el modo de soporte ventilatorio mecánico. El controlador de modo es un sistema electrónico, basado en un microprocesador neumático, o diseñado para proporcionar la combinación adecuada de las respiraciones de acuerdo para establecer algoritmos y datos de retroalimentación (variables condicionales). Para el apoyo total de, los modos más comúnmente usados son volumen ayudar-control y presión ayudar-control. Ventilación obligatoria intermitente sincronizada (SIMV) puede proporcionar VA y VC o PA y respiraciones PC intercalados con cualquiera de las respiraciones espontáneas no soportados o soportados parcialmente (presión orientada SIMV, respectivamente con volumen definido SIMV y). Cuando la velocidad de máquina de respiración SIMV se establece lo suficientemente alta, la mayor parte del trabajo necesario para la ventilación minuto entregado deseado se soportan por el ventilador de tal manera que estos modos pueden ser considerados para proporcionar total apoyo virtual. Una variación en el enfoque SIMV es utilizar un modo orientado a la presión con un patrón de largo tiempo inspiratorio / corto espiratorio tiempo y permitir respiraciones espontáneas que se produzca durante la fase de inflación de largo. Este enfoque va por una variedad de nombres comerciales, pero se conoce más comúnmente como la ventilación de liberación de presión de la vía aérea (APRV). Estos modos se resumen de acuerdo con los tipos de respiración disponibles en la Tabla 58-2-1 .

T capaces 58-2-1

NIH ARDS Network PEEP-F io ₂Tablas

Enfoque PEEP conservadora
F I ₂	30	40	40	50	50	60	70	70	70	80	90	90	90	1.0	1.0	1.0	1.0
MIRAR FURTIVAMENTE	5	5	8	8	10	10	10	12	14	14	14	16	18	18	20	22	24
Enfoque PEEP liberal
F I ₂	30	30	40	40	50	50	60	60	70	80	80	90	1.0	1.0
MIRAR FURTIVAMENTE	12	14	14	16	16	18	18	20	20	20	22	22	22	24

Targets: P o ₂55–80, Spo ₂88%–95%. Move up one step if below target, down one step if above target. F io ₂, fraction of inspired oxygen; PEEP, positive end-expiratory pressure (cm H ₂O).

Los datos de Lellouche M, L. Brochard avanzada bucles cerrados durante la ventilación mecánica (PAV, NAVA, ASV, SmartCare). Mejor Res Clin Pract Anaesthesiol . 2009; 23 (1): 81-93.

Los nuevos diseños de ventilador incorporan funciones de vigilancia y retroinformación avanzadas en estos controladores para permitir ajustes continuos en los algoritmos del modo como cambia el estado del paciente. El más común de estos nuevos retroalimentación diseños es la adición de una copia de seguridad objetivo de volumen para presionar a ayudar-control, denominado control de volumen regulado en presión (PRVC). Esta función ajusta el nivel de presión inspiratoria por encima o por debajo del objetivo clínico-set para alcanzar el objetivo de volumen. Un sistema de retroalimentación más sofisticado para respiraciones objetivo de presión-calcula una combinación de volumen-frecuencia de marea que requiere el trabajo menos ventilador para la ventilación deseada minutos. Conocido como ventilación con soporte de adaptación (ASV), este modo también incorpora un cálculo de la constante de tiempo espiratorio para asegurar que un tiempo espiratorio para minimizar el atrapamiento de aire también está presente. Por último, dos nuevos modos, que son dirigidos en su totalidad por el esfuerzo del paciente se pueden configurar para proporcionar virtualmente todo el trabajo de la respiración y por lo tanto podrían ser considerados formas de apoyo total. Uno es ventilación asistida proporcional (PAV), que impulsa el flujo de gas del ventilador como un porcentaje de demanda de flujo de paciente; el otro se ajusta neuralmente asistencia ventilatoria (NAVA), que impulsa el flujo de gas del ventilador como una proporción de la señal de electromiograma diafragmática.

Otras características dispositivo de soporte Ventilación Mecánica

Sensores de esfuerzo son los transductores de presión y / o de flujo en el circuito de ventilador que detectan esfuerzos de respiración del paciente y se caracterizan por su sensibilidad y capacidad de respuesta. Mezcladores de mezcla de aire y O ₂para producir un inspirado O entregado ₂fracción (F io ₂) a partir de 0.21 a 1.0. En los sistemas más nuevos, los mezcladores también están disponibles para otros gases tales como heliox, óxido nítrico, y los agentes anestésicos. Humidificadores ajustar mezclas de gases mezclados para aproximarse a las condiciones del cuerpo ya sea utilizando intercambiadores de calor-humedad pasivos en los circuitos o sistemas activos que añaden calor y la humedad directamente. La presión positiva al final de la espiración (PEEP) se aplica generalmente mediante la regulación de presión en la válvula espiratoria del sistema de ventilación, pero un flujo continuo de gas de la fuente durante la fase espiratoria puede producir un efecto similar. El circuito de suministro de gas se compone de un tubo flexible que a menudo tiene sensores de presión o de flujo y una válvula de exhalación. Es importante recordar que este tubo tiene cumplimiento medible (generalmente 1-4 ml / cm H ₂O), y cantidades significativas de gas entregado solamente puede distender esta circuitería en lugar de entrar en los pulmones del paciente cuando se encuentran altas presiones de las vías respiratorias.

Efectos fisiológicos de la Presión Positiva Ventilación Mecánica

Ecuación de movimiento

inflación de pulmón durante la ventilación mecánica se produce cuando la presión y el flujo se aplican en la apertura de la vía aérea. Estas fuerzas aplicadas interactúan con (componentes tanto de pulmón y de la pared torácica) el cumplimiento de las vías respiratorias, la resistencia de las vías respiratorias, y en menor medida, respiratorio inertancia sistema y la resistencia del tejido de pulmón para efectuar el flujo de gas. Por razones de simplicidad, porque inertancia y resistencia de los tejidos son relativamente pequeñas, pueden ser ignorados, y las interacciones de presión, flujo y volumen con la mecánica del sistema respiratorio pueden ser expresados por la ecuación simplificada de movimiento:

Driving pressure = (Flow \times Resistance) + (Volume / System compliance)

En un paciente con ventilación mecánica, esta relación se expresa como:

dPAO = (V^{'} \times R) + V_{T} / CRS

donde dPAO es el cambio en la presión por encima de la línea de base en la apertura de la vía aérea; V ' es el flujo en los pulmones del paciente; R es la resistencia del circuito, de la vía aérea artificial, y las vías respiratorias naturales; V _Tes el volumen de marea; y CRS es el cumplimiento del sistema respiratorio.

Mediante la realización de una retención inspiratorio a fines de la inspiración (es decir, condiciones no-flujo: V '= 0), los componentes de dPAO requeridos para el flujo y para la distensión del sistema respiratorio pueden ser separados. Específicamente, cuando V '= 0 a fines de inspiración, dPAO se conoce como una presión de “meseta” y refleja el sistema de cumplimiento respiratoria estática (CRS = V _T/ dPAOplateau). Adición de dPAO a la presión de la línea de base da la presión total respiratorio de distensión sistema a fines de la inspiración (dPAOplateau + presión de línea de base = PAOplateau). Cálculo de la diferencia en dPAO durante el flujo y durante no-flujo (el “pico a diferencia meseta”) permite el cálculo de la resistencia de las vías respiratorias inspiratoria (R = dPAOpeak - dPAOplateau / V ').

La separación de la pared torácica y la distensibilidad pulmonar (CCW y CL, respectivamente) durante una, la respiración de presión positiva controlada mecánicamente pasiva requiere una medición de la presión esofágica (Pes) a la aproximación de la presión pleural. Con esta medida, el cambio inspiratorio en Pes (DPE) se puede utilizar en los siguientes cálculos: CCW = V _T/ DPES, y CL = V _T/ (dPAO - DPE). En la práctica clínica, porque CCW es generalmente bastante alta y DPES es por lo tanto bastante bajo, dPAOplateau y PAOplateau se toman a menudo como una aproximación de pulmón presión de distensión. Sin embargo, en situaciones en las que CCW se reduce (por ejemplo, obesidad, anasarca, ascitis, apósitos quirúrgicos), la pared del pecho rígido puede tener un efecto significativo sobre dPAOplateau y PAOplateau y por lo tanto debe ser considerado cuando se utilizan estas mediciones para evaluar tramo de pulmón.

Las interacciones paciente-ventilador y Sincronía

Durante las respiraciones asistidas de ventilación de control de asistencia, los pacientes interactúan con las tres fases de entrega respiración: gatillo, objetivo, y el ciclo. Como se ha señalado, la respiración de disparo se produce cuando el esfuerzo del paciente es detectado por el ventilador y el flujo se inicia la entrega. Activación de la respiración se caracteriza por sensibilidad (la cantidad de esfuerzo requerido para disparar el aliento) y capacidad de respuesta (el tiempo necesario para tener flujo entrega cumple con el valor objetivo). Una vez se inicia la entrega de flujo, la entrega de flujo de ventilador interactúa con demanda de flujo de paciente. Flow sincronizado a la demanda se caracteriza por un perfil de presión de las vías respiratorias que es similar en forma a una respiración controlada. Ventilador aliento ciclismo que es síncrono al esfuerzo del paciente se caracteriza por una transición suave en la presión de la vía aérea y el flujo gráfico de inspiración a espiración.

Mecánica del Sistema Respiratorio y características de diseño de la respiración

Como se señaló anteriormente, hay dos enfoques básicos para la entrega de respiraciones a la presión positiva durante ayudar-control de ventilación: presión-tiempo de orientación ciclismo y fluir ciclismo focalización-volumen. Aunque rangos similares de volumen tidal y tiempo inspiratorio están disponibles con cualquiera de estas estrategias, estas características de respiración interactúan de forma diferente con el cambio de la mecánica del sistema respiratorio y el esfuerzo del paciente. Los cambios en el cumplimiento o la resistencia causan un cambio en el volumen corriente (pero no en la presión en la apertura de las vías respiratorias) con una respiración dirigida por presión. En contraste, los cambios similares en el cumplimiento o la resistencia causan un cambio en la presión en la apertura de la vía aérea (pero no en el flujo o volumen) con una respiración-dirigida de flujo. esfuerzo del paciente durante una respiración de asistencia por presión hace que el ventilador para aumentar el flujo (y por tanto el volumen) para mantener el objetivo de presión inspiratoria; este mismo esfuerzo durante una respiración volumen de ayuda no afecta el flujo o volumen entregado sino que provoca una caída de la presión del circuito medido. El control de volumen regulado en presión de diseño aliento híbrido descrito anteriormente tiene características básicas de la orientación de presión sino que también tiene una función de retroalimentación volumen que ajusta el objetivo de presión para mantener un volumen clínico-set.

Intrínseca presión positiva de fin de espiración y el patrón ventilatorio

PEEP intrínseca se desarrolla dentro de los alvéolos debido a inadecuada tiempo espiratorio o las vías respiratorias colapsadas durante la espiración (o ambos). PEEP intrínseco depende de tres factores: ventilación minuto, la fracción de tiempo espiratorio, y constante de tiempo espiratorio del sistema respiratorio (el producto de la resistencia y de cumplimiento). A medida que aumenta la ventilación minuto, tiempo espiratorio fracción disminuye, o de tiempo constantes alarga (es decir, mayor resistencia o cumplimiento valores), el potencial de PEEP intrínseco para desarrollar aumentos.

El desarrollo de PEEP intrínseco tiene diferentes efectos sobre el volumen ayudar-control y ventilación con presión de control de asistencia. En el volumen ayudar-control, la constante de entregado el volumen corriente (y por tanto el cambio de presión en la apertura de las vías respiratorias) en la configuración de un aumento de los aumentos de la PEEP intrínseca tanto la presión de apertura de pico de las vías respiratorias y la presión de apertura de la vía aérea meseta inspiratoria final. Por el contrario, en la presión ayudar-control, el límite de presión de apertura de las vías respiratorias, junto con un aumento del nivel de PEEP intrínseco disminuye la presión delta en la apertura de las vías respiratorias y por lo tanto el volumen corriente entregado (y la ventilación minuto).

En un paciente pasivo, PEEP intrínseco puede ser evaluada de dos maneras. En primer lugar, cuando un tiempo espiratorio inadecuada está produciendo PEEP intrínseca, el análisis del gráfico de flujo mostrará que el flujo espiratorio no ha vuelto a cero antes de que se da la siguiente respiración. En segundo lugar, PEEP intrínseco en unidades alveolares con vías aéreas de patentes se puede cuantificar durante una maniobra de espera espiratoria que permite el equilibrado de la PEEP intrínseco en todo el circuito de ventilador.

Distribución de la ventilación

Un flujo de respiración de presión positiva debe distribuirse entre los millones de unidades alveolares en el pulmón. Factores que afectan a esta distribución incluyen resistencias regionales, cumplimientos, y las capacidades residuales funcionales y el patrón de flujo (incluidos los pausa inspiratoria). En general, las respiraciones de presión positiva tienden a distribuir más a las unidades con alto cumplimiento y baja resistencia y lejos de unidades obstruidos o rígidas ( Figura 58-2-2 ). Esto crea el potencial para la sobredistensión regional de las unidades pulmonares saludables, incluso en la cara de los volúmenes corrientes “de tamaño normal”.

Cabe señalar que una distribución más uniforme de ventilación no significa necesariamente mejor ventilación-perfusión (

) coincidente (por ejemplo, una distribución de la ventilación más uniforme puede en realidad empeorar (

) acorde en un pulmón con perfusión no homogénea). Debido a todas estas consideraciones, la predicción de qué patrón de flujo optimizará

juego es difícil y, a menudo un ejercicio de ensayo y error empírico.

El reclutamiento alveolar

Enfermedad pulmonar infiltrativa produce grave (

no coincidente) a través de la inundación alveolar y el colapso. En muchos (pero no todos) de estos procesos de enfermedad, los alvéolos colapsados pueden ser reclutados durante un ciclo ventilatorio de presión positiva. Tres técnicas específicas para optimizar el reclutamiento son la aplicación de PEEP, el uso de maniobras de reclutamiento, y la prolongación del tiempo inspiratorio.

PEEP se define como una elevación de la presión transpulmonar al final de la espiración. Como se discutió, PEEP puede ser producido ya sea mediante válvulas del circuito espiración (PEEP Biosystems) o como consecuencia de la configuración de ventilador que interactúan con la mecánica del sistema respiratorio (PEEP intrínseco). Tenga en cuenta que la contracción de los músculos espiratorios también puede aumentar la presión intratorácica en el final de la espiración; esto no debe ser considerado PEEP, sin embargo, porque no es una presión transpulmonar (es decir, alveolar-pleural presión).

Alvéolos que se impidió “derecruiting” por PEEP proporcionar varios beneficios potenciales. En primer lugar, reclutados alvéolos mejoran (

) Intercambio de juego y de gas. En segundo lugar, como se discute en más detalle más adelante, los alvéolos de patente en todo el ciclo ventilatorio no están expuestos al riesgo de lesiones causadas por la tensión de cizallamiento de apertura y cierre repetido. En tercer lugar, la PEEP previene el deterioro de surfactante en el colapso de los alvéolos y por lo tanto mejora la distensibilidad pulmonar.

PEEP también puede ser perjudicial. Debido a que el flujo de respiración se entrega en la parte superior de la PEEP línea de base, las presiones de gama inspiratoria son criados por aplicación PEEP. Esto debe tenerse en cuenta si el pulmón está en riesgo de lesión por estiramiento (véase la ventilación inducida por la lesión pulmonar ). Además, debido a lesión alveolar es a menudo bastante heterogénea, PEEP apropiado en una región puede ser subóptima en otra región y excesiva en otro. La optimización de la PEEP es, pues, un equilibrio entre el reclutamiento de los alvéolos recruitable en regiones enfermas y sin ya sobredistender reclutado alvéolos en las regiones más saludables. Otro posible efecto perjudicial de la PEEP es que aumenta la presión intratorácica media. Esto puede comprometer el llenado cardíaco en pacientes susceptibles (ver efectos cardíacos ).

Las maniobras de reclutamiento se basan en el concepto de que el reclutamiento alveolar se produce a través de una inflación de presión positiva - todo el camino hasta la capacidad pulmonar total. En la práctica, las maniobras de reclutamiento se realizan usando inflaciones sostenida (por ejemplo, de 30 a 40 cm H ₂O para un máximo de 2 minutos). Un enfoque alternativo es utilizar frecuentes “suspirar” respiraciones que toman brevemente el pulmón a la capacidad total de cerca de manera frecuente. Debe señalarse que las maniobras de reclutamiento proporcionan el reclutamiento alveolar única inicial; la duración de la contratación es casi seguro que depende de un ajuste adecuado de la PEEP para prevenir derecruitment posterior.

Prolongar el tiempo de inspiración (generalmente mediante la adición de una pausa), que se utiliza a menudo en combinación con un flujo de desaceleración rápida (es decir, dirigido por presión) la respiración, tiene varios efectos fisiológicos. En primer lugar, el período de inflación más largo puede dar lugar a la apertura de los alvéolos más lentamente recruitable. En segundo lugar, el tiempo de mezclado aumento de gas puede mejorar (

de juego) en la enfermedad pulmonar infiltrativa. En tercer lugar, el desarrollo de la PEEP intrínseca puede tener efectos similares a la de la PEEP aplicada (véase más arriba). De hecho, gran parte de la mejora en el intercambio de gases asociados con las estrategias de largo tiempo inspiratorio puede ser simplemente un fenómeno PEEP. Cabe señalar, sin embargo, que la distribución de PEEP intrínseco (más pronunciada en las unidades pulmonares con constantes de tiempo de largo) puede ser diferente de la de PEEP aplicada; Por lo tanto, (

) efectos también pueden ser diferentes. En cuarto lugar, debido a que estos tiempos inspiratorios largos aumentan de forma significativa las presiones intratorácicas totales, el gasto cardiaco puede ser afectada (ver efectos cardíacos ). Finalmente, las proporciones inspiratorio-espiratorio que exceden 1: 1 (denominada ventilación razón inversa [IRV]) son incómodas, y a menudo se requiere sedación o parálisis paciente a menos que un mecanismo de alivio permite la respiración espontánea durante el período de inflación (vía aérea ventilación de liberación de presión; nos vemos).

Efectos adversos de Ventilación con Presión Positiva

La ventilación inducida por la lesión pulmonar

El pulmón se pueden lesionar cuando se estira excesivamente por la ventilación con presión positiva. La lesión más bien reconocido es la ruptura alveolar, presentando aire como extra-alveolar en el mediastino (neumomediastino), pericardio (neumopericardio), tejido subcutáneo (enfisema subcutáneo), pleura (neumotórax), y la vasculatura (émbolos de aire). El riesgo de aire aumenta extraalveolar como una función de la magnitud y duración de la sobredistensión alveolar. Así, las interacciones de la mecánica del sistema respiratorio y estrategias de ventilación mecánica (alto volumen tidal regional y PEEP - tanto aplicarse e intrínseca) que producen regiones de estiramiento alveolar excesiva (es decir, transpulmonar de distensión presiones superiores a 40 cm H ₂O) durante periodos prolongados crear unidades alveolares que están en riesgo de ruptura.

Una lesión pulmonar parenquimatosa no asociados con el aire extra-alveolar también puede ser producido por estrategias de ventilación mecánicos que se extienden a los pulmones más allá del máximo normal (es decir, la presión transpulmonar de distensión> de 30 a 35 cm H ₂O). Patológico, esto se manifiesta como daño alveolar difuso y se asocia con la liberación de citoquinas y la translocación bacteriana.

Además de ser causados por simple estiramiento excesivo del pulmón, la lesión pulmonar inducida por el ventilador (IVL) puede tener otros factores determinantes. Entre estos pueden ser estiramiento tidal excesiva (es decir, ciclo repetitivo de los pulmones con volúmenes corrientes más grandes que el peso corporal ideal 4-8 ml / kg normal) y un fenómeno esfuerzo cortante que se produce cuando los alvéolos lesionados se abrieron de manera repetitiva y se derrumbó durante el ciclo ventilatorio. IVL también puede ser agravada por el aumento de la frecuencia de estiramiento de marea pulmonar excesivo y de las fuerzas de aceleración asociadas con el rápido flujo de gas inicial en el pulmón.

IVL se produce clínicamente cuando / unidades de alto cumplimiento de baja resistencia reciben un desproporcionadamente alto volumen tidal regional en el entorno de altas presiones de distensión alveolares (verFigura 58-2-2 ). La preocupación acerca de la lesión sobredistensión es la justificación del uso de estrategias de ventilación “de protección pulmonar” que aceptan menos de los valores normales para pH y O ₂presión parcial a cambio de más bajas (y más seguros) presiones de distensión.

Efectos cardíacos

Además de afectar a la ventilación y ventilación distribución, los cambios de presión intratorácica resultantes de ventilación con presión positiva pueden afectar la función cardiovascular. En general, a medida que aumenta la presión intratorácica media, llenado ventricular derecho se reduce. Esta es la razón para usar la repleción de volumen para mantener el gasto cardíaco en el entorno de alta presión intratorácica. A la inversa, las elevaciones en la presión intratorácica en realidad puede mejorar la función ventricular izquierda a causa de una reducción efectiva de la poscarga. De hecho, una liberación repentina de la presión intratorácica (por ejemplo, durante una desconexión ventilador o prueba de respiración espontánea) a veces puede precipitar parpadea edema pulmonar debido al aumento agudo en la poscarga junto con aumento del retorno venoso.

la presión intratorácica pueden influir en la distribución de la perfusión. La relación de las presiones alveolares a la perfusión presiones en el modelo de pulmón de tres zonas puede ayudar a explicar esto. Específicamente, el pulmón humano supina está generalmente en un estado de zona 3 (distensión). Como presiones intra-alveolar aumentan, sin embargo, las zonas 2 y 1 regiones pueden aparecer, creando altos

unidades. De hecho, el aumento de espacio muerto (es decir, la zona 1 de pulmón) puede ser una consecuencia de estrategias ventilatorias usando presiones de ventilación altas (por ejemplo, IRV).

Positivo-presión de ventilación mecánica puede afectar a otros aspectos de la función cardiovascular. Específicamente, la disnea, la ansiedad, y el malestar de soporte ventilatorio inadecuada puede conducir a la liberación catecol relacionada con el estrés, con incrementos posteriores en el infarto de O ₂demandas y riesgo de arritmias. Además, vaso sanguíneo coronario O ₂entrega puede verse comprometida por inadecuada intercambio de gases de la lesión pulmonar, junto con una baja O venosa mixta ₂presión parcial debido a los altos O ₂demandas de consumo por los músculos ventilatorios.

Asincronía paciente-ventilador

Como se ha mencionado, los pacientes pueden interactuar con las tres fases de una respiración asistida: gatillo, objetivo, y el ciclo. Los pacientes dyssynchronous con cualquiera de estas fases tendrán cargas innecesarias a los sus músculos respiratorios, lo que aumenta el riesgo de la fatiga muscular. Por otra parte, las interacciones dyssynchronous producen malestar y una sensación de disnea. Cuando es grave, los pacientes a menudo se observó a ser “la lucha contra el ventilador.” Esto conduce a la sedación innecesaria y una consecuente prolongación de la necesidad de asistencia respiratoria.

PEEP intrínseca reventado / Aire

El desarrollo de la PEEP intrínseca puede producir efectos adversos significativos. En la ventilación Flow y con volumen definido, todas las presiones intratorácicas se incrementan, lo que puede dar lugar a riesgo de IVL y la reducción de llenado cardíaco. En una ventilación óptima de presión, la acumulación de los resultados de la PEEP intrínseca en la pérdida de volumen de ventilación pulmonar y la ventilación minuto. PEEP intrínseca también puede crear una carga de activación significativa en los pacientes, ya que los músculos inspiratorios deben superar primero PEEP intrínseco antes de presiones y flujos de las vías respiratorias y del circuito cambian suficientemente para iniciar la respiración asistida.

Otros efectos adversos

Las concentraciones de oxígeno se aproximan al 100% son conocidos por causar lesión oxidante para las vías respiratorias y el parénquima pulmonar. Muchos de los datos que apoyan este concepto, sin embargo, han venido de estudios en animales, y los animales y los seres humanos a menudo tienen diferentes O ₂tolerancias. No está claro lo que el O “seguro” ₂concentración o duración de la exposición es en los seres humanos enfermos. La mayoría de los grupos de consenso han argumentado que F io ₂valores de menos de 0,4 son seguros durante períodos prolongados, y F io ₂los valores mayores que 0,8 se debe evitar si es posible.

pacientes ventilados mecánicamente están en riesgo de infecciones pulmonares por varias razones. En primer lugar, el mecanismo de protección natural de cierre de la glotis se ve comprometida por un tubo endotraqueal. Esto permite la filtración continua de material orofaríngea en las vías respiratorias. En segundo lugar, el tubo endotraqueal en sí perjudica el reflejo de la tos y sirve como un portal potencial de patógenos para entrar en los pulmones. Esto es particularmente importante si el circuito está contaminada. En tercer lugar, las vías respiratorias y la lesión del parénquima tanto de las complicaciones de la enfermedad y de gestión subyacentes hacen el pulmón propensos a las infecciones. En cuarto lugar, el entorno de unidad de cuidados intensivos (UCI) en sí, con su uso de antibióticos pesada y la presencia de pacientes muy enfermos en estrecha proximidad, supone un riesgo para una variedad de infecciones.

La prevención de las neumonías asociadas a ventilación es fundamental porque duración de la estancia y la mortalidad están muy influenciados por su desarrollo. Lavarse las manos y los regímenes de antibióticos cuidadosamente elegidos para otras infecciones pueden tener importantes efectos beneficiosos. estrategias de gestión que no romper la integridad del circuito (por ejemplo, cambios en el circuito sólo cuando estén visiblemente contaminados) también parecen ser útiles. Por último, el drenaje continuo de secreciones subglóticas puede ser una forma sencilla de reducir la contaminación de pulmón con el material de la orofaringe.

La aplicación de Assist-Control de Ventilación Mecánica

ventajas y desventajas

Para proporcionar un soporte adecuado, pero minimizar la IVL, metas de ventilación mecánica deben sacrificar algunas. Específicamente, la necesidad de presiones potencialmente perjudiciales, volúmenes y O suplementario₂debe sopesarse frente a los beneficios del apoyo intercambio de gases. Con este fin, un replanteamiento de los objetivos de intercambio de gases se ha producido en la última década; metas pH tan bajo como 07/15 a 07/20, y O ₂objetivos a la presión parcial tan bajas como 55 mm Hg, se consideran ahora aceptable si el pulmón puede ser protegido de la IVL. los ajustes del ventilador están así seleccionados para proporcionar al menos este nivel de apoyo de intercambio de gases, mientras que al mismo tiempo el cumplimiento de dos objetivos mecánicos: (1) el suministro de suficiente PEEP alistar los alvéolos recruitable y (2) la evitación de una combinación volumen PEEP-tidal que innecesariamente overdistends regiones pulmonares a fines de inspiración. Estos objetivos incorporan el concepto de una estrategia ventilatoria mecánica “pulmón de protección”, y estos principios guían las recomendaciones actuales para la gestión específica del parénquima y la enfermedad pulmonar obstructiva.

La gestión del parénquima lesión pulmonar

La lesión del parénquima de pulmón describe procesos de enfermedad que implican los espacios de aire y el intersticio del pulmón. En general, la lesión del parénquima produce pulmones rígidos y los volúmenes pulmonares reducidos. La capacidad residual funcional se reduce así, y la curva de cumplimiento se desplaza a la derecha. Es importante darse cuenta, sin embargo, que en todos menos en las enfermedades más difusas (por ejemplo, edema cardiogénico difusa), a menudo hay marcadas diferencias regionales en el grado de inflamación presente y por lo tanto el grado de anormalidades mecánicas que existen. Esta heterogeneidad puede tener un impacto significativo sobre los efectos de una estrategia particular ventilación mecánica. Esto se debe a los gases entregados serán preferentemente ir a las regiones con el mayor cumplimiento y la resistencia más bajo (es decir, las regiones más normales) en lugar de a las regiones más enfermos con bajo cumplimiento (ver Figura 58-2-2 ). Un volumen tidal “de tamaño normal” puede así ser distribuido preferentemente a las regiones más sanos, lo que resulta en un volumen tidal regional mucho más alto y el potencial de lesión sobredistensión regional.

lesión del parénquima también puede afectar a las vías respiratorias, especialmente los bronquiolos y los conductos alveolares. Estos estrechados y plegables pequeñas vías respiratorias pueden contribuir a la reducción de la ventilación regional para las unidades pulmonares lesionados. Esto también puede conducir a la retención de aire, y puede ser un factor en la formación de quistes posterior durante la fase de curación después de una lesión de pulmón.

Alteraciones del intercambio gaseoso en la lesión pulmonar parenquimatosa son consecuencia de las inundaciones alveolar o colapso junto con una mala distribución de la ventilación que da como resultado

no coincidente y derivaciones. Dado que el espacio muerto (

= ∞) no es una manifestación importante de enfermedad pulmonar parenquimatosa a menos que haya lesiones graves o en fase terminal, hipoxemia tiende a ser un problema mayor que CO ₂despeje.

ajustes de volumen de frecuencia de las mareas para soportar un paciente con lesión del parénquima pulmonar deben centrarse en limitar tramo final de la inspiración. La importancia de esta limitación para mejorar el resultado ha sido sugerida por varios ensayos clínicos recientes, pero fue más convincente demuestra por el ensayo NIH ARDS Network, que mostró una reducción absoluta del 10% en la mortalidad con una estrategia ventilador usando un volumen corriente calculado sobre el peso corporal ideal de 6 ml / kg en comparación con 12 mL / kg. Debido a esto, los ajustes de volumen de marea iniciales deben comenzar en 6 ml / kg de peso corporal ideal. Por otra parte, debe tenerse muy en la posibilidad de reducir aún más esta configuración si las presiones meseta de gama inspiratorio, ajustados por cualquier efecto de la excesiva rigidez de la pared torácica, exceden los 30 cm H ₂Aumenta O. En la configuración del volumen de marea que podría considerarse si hay un marcado malestar del paciente o el intercambio de gases subóptima, siempre que las presiones meseta posteriores no excedan 30 cm H ₂configuración de la velocidad respiratoria O. se ajustan entonces para controlar el pH. A diferencia de en las enfermedades obstructivas (ver más adelante), el potencial de atrapamiento de aire en la lesión del parénquima de pulmón es baja si la frecuencia de la respiración es menos de 35 respiraciones por minuto y puede no desarrollarse incluso a frecuencias superiores a 50 respiraciones por minuto.

La elección de respiraciones con volumen definido por presión selectiva o más a menudo depende de la familiaridad clínico con los dos modos que en importantes diferencias clínicas entre ellos. Como se señaló anteriormente, los dos modos proporcionan una gama comparable de volúmenes corrientes y tiempos inspiratorios. En general, las respiraciones dirigida por presión son preferibles cuando se desea un límite de presión absoluta en el circuito o cuando el esfuerzo del paciente es muy activo, con demandas de flujo variables. En contraste, las respiraciones con volumen definido son preferibles cuando es crítica para mantener un cierto nivel de ventilación por minuto.

Ajuste del tiempo inspiratorio y la relación inspiratorio-espiratorio en la lesión del parénquima implica varias consideraciones. La relación normal es de aproximadamente 1: 2 a 1: 4; tales relaciones producen la mayor comodidad y son los ajustes de ventilador inicial usual. Evaluación de la gráfica de flujo también se debe hacer para asegurar que un tiempo espiratorio adecuado está presente para evitar el atrapamiento de aire. Como se señaló anteriormente, inspiratorio-espiratorio prolongación más allá de la gama fisiológica de 1: 1 (IRV) se puede utilizar como una alternativa al aumento de PEEP para mejorar la

búsqueda de en la insuficiencia respiratoria grave. Una variación en IRV es la ventilación de liberación de presión de la vía aérea (también conocido como bifásica o ventilación de dos niveles ). Airway ventilación de liberación de presión incorpora la capacidad de respirar espontáneamente durante el período de inflación de largo de una respiración controlada por presión - una característica que puede mejorar el reclutamiento y la comodidad.

Estrategias IRV son generalmente reservados para pacientes en los que la presión de meseta de la combinación volumen PEEP-tidal excede 30 cm H ₂O, y concentraciones potencialmente tóxicos de F io ₂están siendo utilizados sin encontrar arterial O ₂saturación o O ₂objetivos de servicio. Hay que subrayar, sin embargo, que aunque las estrategias IRV tienen un atractivo fisiológica, no existen buenos estudios de resultados apoyan su uso.

Hay tanto de cambio mecánica y gas se aproxima al ajuste de la PEEP-F io ₂combinación para apoyar la oxigenación. Enfoques mecánicos a menudo usan ya sea una parcela de presión-volumen estático para establecer la combinación de volumen PEEP-tidal entre los puntos de inflexión superior e inferior o aumentos de paso de la PEEP para determinar el nivel de PEEP que da el mejor cumplimiento. Un enfoque más simple mecánica consiste en analizar la forma de onda de presión de la vía aérea durante la respiración de un conjunto de flujo constante (el “índice de estrés”). Si la forma de onda de presión muestra un aumento constante, esto implica que hay derecruitment o sobredistensión está ocurriendo durante la respiración. Por el contrario, si la forma de onda de presión es cóncava hacia arriba, sugiere que está ocurriendo sobredistensión; Si la forma de onda de presión es cóncava hacia abajo, implica derecruitment ocurrió durante la exhalación anterior. Con cualquiera de estos enfoques, una maniobra de reclutamiento podría ser utilizado para reclutar el máximo número de alvéolos recruitable antes de establecer la PEEP. F io ₂ajustes son entonces fijados tan bajo como clínicamente aceptable.

Debido a que estos enfoques mecánicos son mucho tiempo y técnicamente desafiante, criterios de intercambio de gases a menudo se utilizan para guiar la PEEP y F io ₂ajustes. Estos implican generalmente algoritmos diseñados para proporcionar valores adecuados para la presión parcial arterial de O ₂y reducir al mínimo F io ₂(ver Tabla 58-2-1 ). Tenga en cuenta que la construcción de una PEEP F io ₂algoritmo es por lo general un ejercicio empírico en el equilibrio arterial O ₂saturación con F io ₂y depende de la percepción del clínico de los relativos “toxicidades” de altas presiones torácicos, alta F io ₂, y baja arterial O ₂saturación. Es de destacar, sin embargo, es que los últimos metanálisis de tres ensayos grandes comparando conservadora frente agresivos PEEP-F io ₂tablas (media PEEP de 7-9 cm H ₂O frente significa PEEP de 14-16 cm H ₂O) sugerido beneficio a las estrategias más agresivas en pacientes con lesión pulmonar más grave.

Enfermedad pulmonar obstructiva

insuficiencia respiratoria por obstrucción del flujo aéreo es una consecuencia directa del aumento de la resistencia de las vías respiratorias. estrechamiento de las vías respiratorias y el aumento de la resistencia del cable a dos importantes cambios mecánicos. En primer lugar, el aumento de las presiones requeridas para el flujo de aire pueden sobrecargar los músculos ventilatorios, produciendo una “bomba de insuficiencia respiratoria”, con ventilación espontánea minutos inadecuada para el intercambio gaseoso. En segundo lugar, las vías respiratorias estrechadas crear regiones en los pulmones que se ha producido no puede adecuadamente vacío y volver a su volumen normal de reposo, e intrínseca PEEP. Estas regiones de inflado excesivo crean el espacio muerto y ponen los músculos inspiratorios en desventaja mecánica sustancial, lo que empeora aún más la función muscular. Regiones excesivamente inflados también pueden comprimir regiones sanas del pulmón, perjudicando

a juego. Regiones de atrapamiento de aire y PEEP intrínseco también funcionan como una carga umbral para desencadenar respiraciones mecánicas.

Varias alteraciones del intercambio de gas pueden acompañar empeoramiento de la obstrucción del flujo de aire. En primer lugar, aunque puede haber hiperventilación transitorio debido a la disnea en pacientes con asma, empeoramiento de la insuficiencia respiratoria en aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva generalmente se caracteriza por la caída de la ventilación por minuto como músculos respiratorios se fatigan en la cara de la obstrucción del flujo de aire. El resultado de esta situación clínica se denomina insuficiencia respiratoria hipercápnica . En segundo lugar, como se señaló anteriormente, la compresión del parénquima y la hipoventilación productos regionales

desajuste, lo que resulta en hipoxemia progresiva. Inflamación alveolar y las inundaciones, sin embargo, no son rasgos característicos de la insuficiencia respiratoria debido a la obstrucción del flujo de aire puro; por lo tanto, las derivaciones son un problema menor que en las lesiones del parénquima pulmonar. En tercer lugar, las regiones sobredistensión de los pulmones, junto con los cambios de enfisema subyacentes en algunos pacientes, resultan en la pérdida capilar y el aumento del espacio muerto. Esta ventilación desperdiciada más compromete la capacidad de los músculos inspiratorios para suministrar una ventilación adecuada para el intercambio de gas alveolar. Regiones enfisematosa también han reducido las propiedades de retroceso que pueden empeorar el atrapamiento de aire. En cuarto lugar, la vasoconstricción pulmonar hipoxémica, junto con cambios vasculares pulmonares crónicas en algunas enfermedades de las vías respiratorias, sobrecarga el ventrículo derecho, disminuyendo aún más el flujo de sangre al pulmón y empeorando espacio muerto.

Configuración del patrón de volumen-frecuencia de las mareas en la enfermedad pulmonar obstructiva implica muchas consideraciones que son similares a los de la lesión del parénquima pulmonar. Específicamente, los volúmenes de marea deben ser lo suficientemente baja (por ejemplo, 6 ml / kg de peso corporal ideal) para asegurar que la presión de meseta es menor que 30 cm H ₂O. En la enfermedad obstructiva, sin embargo, los médicos deben ser conscientes de que alta pico presiones de las vías respiratorias, incluso en presencia de valores aceptables para la presión meseta, pueden regiones transitoriamente sujetos del pulmón a la sobredistensión lesiones debido a un efecto pendelluft (ver Figura 58-2-2 ). Al igual que con la lesión del parénquima pulmonar, reducción de volumen corriente se deben considerar para alcanzar las metas de presión meseta. Aumenta el volumen tidal pueden ser considerados para la comodidad o el intercambio de gases, los valores de presión proporcionado meseta no excedan 30 cm H ₂O. La tasa de conjunto se utiliza para controlar el pH. A diferencia de la enfermedad del parénquima, sin embargo, la resistencia de la vía aérea elevada y presiones de retroceso a menudo bajos de enfisema aumentan en gran medida el potencial de atrapamiento de aire, y esto limita el rango de tasas de respiración disponibles.

La relación inspiratorio-espiratorio en la enfermedad pulmonar obstructiva generalmente se establece lo más baja posible para minimizar el desarrollo de atrapamiento de aire. Por la misma razón, se acerca el uso de estrategias IRV son casi siempre contraindicados.

Debido a que el reclutamiento alveolar es un problema menor en la enfermedad pulmonar obstructiva que en la lesión pulmonar parenquimatosa, los PEEP-F io ₂pasos en la Tabla 58-2-1 probablemente deben ser desplazadas para enfatizar F io ₂para el apoyo de oxigenación. Un aspecto específico de PEEP en un paciente obstruido se produce cuando PEEP intrínseco sirve como una carga umbral inspiratorio en el paciente de intentar desencadenar una respiración. En estas condiciones, la aplicación juiciosa de PEEP circuito (hasta 75% a 85% de PEEP intrínseca) puede “equilibrio” presión espiratoria durante todo el circuito de ventilador para reducir esta carga de disparo y facilitar el proceso de activación.

En la obstrucción grave del flujo aéreo, el uso de helio de baja densidad puede facilitar la configuración de ventilador. El helio es disponible como 80: 20, 70: 30, o 60: 40 mezclas de gas de respiración de helio y oxígeno y puede tanto reducir el trabajo inspiratorio del paciente y facilitar pulmón vaciado (recuérdese que la conducción de presión disminuye y aumenta el flujo a través de un tubo, como la densidad del gas disminuye) . Si se utiliza una mezcla de gases helio-oxígeno, se debe recordar que muchos sensores de flujo debe ser recalibrado para tener en cuenta el cambio en la densidad del gas.

Insuficiencia Respiratoria neuromuscular

El riesgo de IVL es generalmente menor en un paciente con insuficiencia neuromuscular, porque la mecánica pulmonar son a menudo cerca de lo normal, por lo que la sobredistensión regional menos probable. Más volúmenes corrientes “generoso” por lo tanto se pueden utilizar para mejorar la comodidad, mantener el reclutamiento, y prevenir la atelectasia. Al mismo tiempo, sin embargo, las presiones máximas de distensión deben ser monitoreados y mantenidos tan bajos como sea posible sin dejar de ser compatible con los otros objetivos señalados anteriormente. Ciertamente, la presión meseta siempre debe mantenerse muy por debajo de 30 cm H ₂niveles O. bajos de PEEP son a menudo beneficioso en la prevención derecruitment (atelectasia) en estos pacientes, que a menudo son supina e incapaz de aclaramiento de la secreción o respiraciones suspiro espontáneas.

La recuperación de Insuficiencia Respiratoria - El Proceso de Retiro del respirador

Una vez que la causa de la insuficiencia respiratoria se estabiliza y comienza a revertir, la atención se vuelve hacia el proceso de retirada del ventilador. Numerosas guías basadas en la evidencia se han centrado en el papel fundamental de los ensayos de respiración espontánea (SBT) en la determinación de la necesidad de mantener el soporte ventilatorio mecánico. En pacientes que no SBTs, cómodas formas de apoyo ventilatorio interactiva deben ser proporcionados hasta el próximo intento de SBT. Aunque el modo de soporte de presión se utiliza a menudo para este propósito, la presión de asistencias-control puede también desempeñar este papel. Cuando se utiliza la presión del asistir-control, la tasa de control se establece en general bastante baja (o incluso a cero), y la presión inspiratoria se valora a la comodidad. Al igual que el soporte de presión, este enfoque es activada por el paciente y la presión específica, pero es tiempo de ciclado en contraposición a los ciclos de flujo de presión de soporte.

Conclusión

soporte ventilatorio mecánico es un componente crítico en el tratamiento de pacientes con insuficiencia respiratoria. Debe recordarse, sin embargo, que esta tecnología es de apoyo, no terapéutica; no puede curar la lesión pulmonar. De hecho, lo mejor que podemos esperar es “ganar tiempo”, apoyando el intercambio de gases sin dañar los pulmones.

ventilación de control de Assist está diseñado para proporcionar niveles sustanciales de soporte respiratorio. Los principales objetivos de la ventilación de control de ayudar a descargar son sustancialmente músculos ventilatorios, proporcionar la mayor parte de ventilación requerida minutos, y optimizar la relación ventilación-perfusión para asegurar una oxigenación adecuada. complicaciones importantes incluyen la lesión inducida por el ventilador de pulmón, compromiso cardíaco, y la incomodidad del paciente. La aplicación de la ventilación con control de asistencia requiere soluciones de compromiso que los médicos tratan de equilibrar las necesidades de intercambio de gases con el riesgo de estas complicaciones. innovaciones futuras no pueden centrarse simplemente en los puntos finales fisiológicos. Por el contrario, las innovaciones tienen que mostrar beneficios en los factores clínicamente relevantes tales como la mortalidad, los días sin ventilación, barotrauma, y los costos. Sólo entonces podemos evaluar adecuadamente la matriz a veces desconcertante de nuevos enfoques para esta tecnología vital de soporte vital.

PUNTOS CLAVE

1.
entrega aliento Ventilador se caracteriza por las variables de activación, de destino y de ciclo.
2.
La interacción de una respiración de presión positiva y la mecánica del sistema respiratorio es resumido por la ecuación de movimiento:

$Driving pressure = (Flow \times Resistance) + (Volume / System compliance)$
3.
El objetivo de la ventilación de control de ayudar es proporcionar intercambio adecuado de gases al tiempo que protege el pulmón de sobredistensión y el reclutamiento-derecruitment lesión.
4.
ventilación de control de Ayudar en la enfermedad pulmonar obstructiva plantea el riesgo adicional de producir sobredistensión de atrapamiento de aire.
5.
espectáculos de ventilación de alta frecuencia prometen como una estrategia de protección pulmonar mejor en la lesión del parénquima pulmonar.

Manejo de la vía aérea básica

T. Barker
Y. Patel

De Procedimientos Consultar

El video de este procedimiento se puede acceder aquí

La intubación orotraqueal

TW Thomsen
GS Setnik

De Procedimientos Consultar

El video de este procedimiento se puede acceder aquí

Auto evaluación

José M. Velasco
John Butsch
Christopher W. Croley
James A. Colombo
Chad E. Jacobs
Walter J. McCarthy
crear Fusco

De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)

1.
Con respecto a la intubación traqueal en pacientes con obesidad mórbida, cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?
- A.
  El hábito corporal de estos pacientes (es decir, cortos, cuellos de grosor) hace que la intubación difícil. Sin embargo, no pone en peligro la ventilación.
- B.
  El diagnóstico de la apnea obstructiva del sueño no debe alterar la gestión de las vías respiratorias.
- C.
  La hipoxemia después de la inducción de la anestesia y durante la intubación es el resultado de disminución de la capacidad residual funcional.
- RE.
  intubación despierto está contraindicado.
- E.
  Todo lo de arriba.
Ref.:

COMENTARIOS: Gestión de las vías respiratorias del paciente con obesidad mórbidapuede ser difícil. El enfoque de la intubación debe tener en cuenta una serie de factores. Tales pacientes tienen a menudo gruesos cuellos cortos, grandes lenguas, boca limitada y la movilidad del cuello, y el aumento torácica y presión abdominal. Por estas razones, la ventilación y la intubación puede ser difícil.Los pacientes con apnea obstructiva del sueño con frecuencia tienen tejidos blandos redundantes en las vías respiratorias, lo que hace que la visualización de las cuerdas vocales extremadamente difíciles. De hecho, los pacientes obesos con apnea del sueño y alteraciones en el examen de las vías respiratorias deben ser considerados para la intubación despierto. En manos experimentadas, la intubación de fibra óptica despierto con la aplicación tópica antes de anestésico local y pequeñas cantidades de sedación es ideal. Si se induce y dificultad con la intubación y ventilación sobreviene anestesia general, los pacientes obesos pueden convertirse rápidamente desaturado y hipoxémica. Esto es debido a tanto el aumento de una tasa de consumo de oxígeno y la disminución de la capacidad residual funcional. Oxigenación con oxígeno al 100% antes de la inducción de la anestesia ayuda a disminuir el índice de desaturación pero no elimina este riesgo.

RESPUESTA: C
2.
Durante una traqueotomía, un flash se nota en el campo quirúrgico durante el uso de electrocauterio.Cuál de las siguientes es la secuencia correcta de los pasos en el manejo del paciente?
- A.
  Extinguir las llamas con solución salina o agua; desactivar todos los gases anestésicos, incluyendo O ₂; y luego hiperventilar con 21% O ₂a través del tubo endotraqueal (ETT).
- B.
  Extinguir las llamas con solución salina o agua, desactivar todos los gases anestésicos excepto O ₂, y luego hiperventilar con 100% de O ₂a través de la ETT.
- C.
  Detener la ventilación; desconecte todo el suministro de gas anestésico, incluyendo O ₂; extinguir las llamas con solución salina o agua; quitar el ETT; ventilar al paciente con una máscara; y luego reintubar.
- RE.
  Extinguir las llamas con solución salina o agua; eliminar todo el drapeado de inmediato; detener la ventilación; desconecte todo el suministro de gas anestésico, incluyendo O ₂; permitir que el paciente para despertar; y luego retirar la intubación.
- E.
  Detener la ventilación; desconecte todo el suministro de gas anestésico, incluyendo O ₂; extinguir las llamas con solución salina o agua; y reanudar la ventilación.
Ref.:

COMENTARIOS: incendios Airway ocurren más a menudo durante la cirugía de la vía aérea láser, pero pueden tener lugar en cualquier O ₂entorno rico en donde pueden existir estímulos de ignición.Cualquier material combustible, incluyendo polivinil cloruro de tubo, paños quirúrgicos, y el tejido humano, puede encender. Tanto el cirujano y el anestesiólogo deben tomar las siguientes medidas simultáneamente: detener todo el flujo de gas, incluyendo O ₂; apagar el fuego con agua o solución salina; y retirar la ETT o de cualquier organismo presente extranjera en la vía aérea (por ejemplo, broncoscopio o gasa). Ventilación de la máscara se lleva a cabo hasta que se reintubated la tráquea. La broncoscopia se realiza a continuación, para determinar la magnitud de los daños de las vías respiratorias y para eliminar cualquier cuerpo extraño que pueda estar presente. La tráquea se debe dejar intubados durante al menos 24 horas después de un fuego de las vías respiratorias, y gases humidificados se debe administrar a través de la ETT o tubo de traqueotomía. El uso de esteroides es controvertido y, probablemente, de ningún beneficio.

RESPUESTA: C
3.
La intubación de un paciente con respiración espontánea pero obtunded con una lesión cerrada de la cabeza se logra mejor por cuál de las siguientes?
- A.
  Aplicación de la lidocaína tópica en las fosas nasales, la ventilación espontánea, y la intubación nasal “a ciegas”
- B.
  La inducción con tiopental, relajación muscular con succinilcolina, y la intubación orotraqueal
- C.
  intubación de fibra óptica despierto
- RE.
  traqueotomía Awake con anestesia local
- E.
  laringoscopia rígida Awake
Ref.:

COMENTARIOS: Asegurar una vía aérea en un paciente traumatizado puede ser difícil.Lesión cervical simultánea se debe sospechar en un paciente con una lesión en la cabeza. Todo el manejo de vía aérea debe hacerse manteniendo en-línea axial de estabilización cervical. Todos los métodos enumerados son aceptables para la intubación de este paciente, pero el método ideal sería atenuar los aumentos de la PIC a través de la inducción de tiopental, lo que puede disminuir el flujo sanguíneo cerebral y la tasa metabólica cerebral por 40% a 60%. La succinilcolina causa pequeños aumentos transitorios de la PIC (aproximadamente 4 mm Hg), pero estos incrementos se compensan por el efecto ICP-reducción de tiopental. Además, la parálisis muscular inducida por succinilcolina impide tos, que puede aumentar ICP por 50 a 70 mm Hg. Intubación nasal conlleva el riesgo de daños en la lámina cribosa cuando las fracturas pre-existentes están presentes, y epistaxis puede causar compromiso de las vías respiratorias en un paciente obtunded. Por lo tanto, la intubación ciega en estas circunstancias es menos deseables que otros métodos de asegurar una vía respiratoria artificial. Traqueotomía debe realizarse siempre que la distorsión de las vías respiratorias evita la intubación inmediata por otros métodos. En algunas situaciones, la traqueostomía es el planteamiento inicial apropiada para asegurar la vía aérea.

RESPUESTA: B
4.
¿Cuál de las siguientes condiciones no se asocia generalmente con elevada ventilación del espacio muerto?
- A.
  42 años de edad, hembra después de MI con CHF y un CO de 1,5 L / min
- B.
  Mujer de 28 años de edad el día del parto 1 con falta de aliento, una PaO ₂de 60 mmHg, y los coágulos segmentarias bilateralmente en las arterias pulmonares
- C.
  52 años de edad, inmigrante hispana con una larga defecto del tabique ventricular y PA presión de 80/52 mm Hg
- RE.
  Hombre de 22 años de edad, después de múltiples heridas de bala, transfusiones masivas, y una arterial media a la proporción de oxígeno inspirado (PaO ₂/ F io ₂) de 180
- E.
  62 años de edad, mujer fumadora con los siguientes ajustes del ventilador: controla la ventilación mandatoria (CMV) a una velocidad de 12 respiraciones / min, F io ₂de 60%, V t de 600 ml, y PEEP de 5 cm H ₂O
Ref.:

COMENTARIOS: Las causas más comunes de aumento del espacio muerto en pacientes críticamente enfermos se reducen CO, PE, hipertensión pulmonar, ARDS, y PEEP excesiva, todos los cuales directamente causa disminución del flujo de sangre a la vasculatura pulmonar. En la ventilación del espacio muerto con una alta ventilación / perfusión ( ratio), hay una disminución de flujo sanguíneo a áreas ventiladas, que afecta principalmente a la eliminación de dióxido de carbono. En el SDRA, algunas zonas del pulmón son perfundidos pero no ventilados. Los alvéolos se puede llenar con secreciones, exudado, sangre, o edema, lo que aumenta la fracción de shunt. Otras áreas del pulmón pueden ser ventilados pero no perfundidos, lo que explica la ventilación del espacio muerto. La presión positiva al final de la espiración puede causar ventilación del espacio muerto por la disminución de CO y la colocación de stents alvéolos abiertos, que hace que los capilares que rodean al colapso y por lo tanto disminuye la perfusión alveolar. La producción de dióxido de carbono y la relación de volumen del espacio muerto tidal (V _DS/ V _T) determinan la ventilación minuto. El espacio muerto anatómico incluye el volumen de las vías respiratorias al nivel de los bronquiolos (150 ml). El espacio muerto también puede incluir alvéolos que están bien ventilados pero mal perfundidos. Cuando se combinan, el espacio muerto anatómico y alveolar constituye el espacio muerto fisiológico, que es esencialmente el volumen de gas desplazado durante cada respiración de marea que no participa en el intercambio gaseoso.

RESPUESTA: E
5.
Un joven de 17 años de edad, niña asmática es llevado al quirófano para el embarazo ectópico roto.Después de la operación en el suelo, ella se encuentra para ser profundamente disnea y en la insuficiencia respiratoria aguda. Ella está intubado y trasladado a la UCI quirúrgica, donde sus ajustes ventilatorios son el modo CA, RR de 18 respiraciones / min, F io ₂de 0,80, V _Tde 600 ml, y PEEP de 0 mm Hg. Ella fue sedado y paralizado para la intubación y no está respirando a través de los parámetros del ventilador.Después de examinar al paciente y el patrón de flujo en el ventilador, se realizan cambios en los ajustes de la ventilación. ¿Qué cambiará en ajustes de ventilador sería el mejor límite de PEEP intrínseca?
- A.
  Aumentar V _T
- B.
  Disminución de la velocidad de flujo inspiratorio
- C.
  Aumento de la PEEP
- RE.
  Disminución de RR
- E.
  Cambio del modo de CA a SIMV
Ref.:

COMENTARIOS: positiva intrínseca presión espiratoria final (comúnmente conocido como auto-PEEP) es un estado en la exhalación final en la que hay el vaciado de gas incompleta, lo que puede elevar el volumen alveolar y la presión. Es la presión umbral necesario para superar para iniciar el flujo inspiratorio. Broncoespasmo severo aumenta el tiempo espiratorio es necesario, y los pacientes en estado asmático o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) están en riesgo de PEEP intrínseco. Si se combina con las vías respiratorias estrechas, como en el asma, y el incumplimiento del parénquima, el trabajo inspiratoria de la respiración se incrementa. Por lo tanto, hay un desequilibrio de la fuerza muscular respiratoria y el trabajo de la respiración que conduce a la insuficiencia respiratoria.

Durante la ventilación mecánica, cuando el tiempo espiratorio es insuficiente para permitir la plena exhalación de una respiración del ventilador, el flujo espiratorio todavía se producía cuando se entrega la siguiente respiración del ventilador. Para mejor PEEP intrínseco límite, se puede disminuir la RR, dando de este modo el más tiempo al paciente para exhalar entre respiraciones. Además, la disminución de V _Tpermitirá que mejora mínima. También hay que limitar el tiempo de inspiración para dejar más tiempo en el ciclo respiratorio durante la espiración. La evitación de la hiperinflación y sobredistensión a expensas de la ventilación por minuto, también conocida como hipercapnia permisiva, es un método importante de la gestión de ventilatoria en los asmáticos.

RESPUESTA: D
6.
Una reunión familiar es llamada para un hombre de 69 años de edad que fue intubado 6 días antes de la neumonía y dificultad respiratoria. Ahora está despierto, alerta, y pidiendo que el tubo se salga. Su familia quiere saber cuándo y si va a ser extubado. ¿Cuál de las siguientes características de este paciente no cumple los criterios de destete convencionales?
- A.
  Fuerza inspiratoria negativa de -10 cm H ₂O
- B.
  Una frecuencia respiratoria / volumen corriente (RF / V t ) proporción de 105 o menos
- C.
  Corrección de las complicaciones pulmonares y no pulmonares subyacentes
- RE.
  La oximetría de pulso lectura de 92%
- E.
  La capacidad vital de 12 a 15 ml / kg y el pico de presión inspiratoria de menos de 25 cm H ₂O
Ref.:

COMENTARIOS: Se han propuesto muchos índices para predecir el destete resultado y el éxito o el fracaso de la extubación. Pacientes quirúrgicos más (90%) son destetados de la ventilación mecánica en menos de 1 semana. Convencional criterios de destete incluyen (1) mediciones de oxigenación con un oxímetro de pulso (mejor determinado por el análisis de gases en sangre arterial, con un Sa o ₂> 90% y cualquier F io ₂suele ser adecuado para el destete) y (2) las mediciones de la ventilación, tal como un RR menos de 24 respiraciones / min, Pa co ₂a menos de 50 mm Hg, la presión inspiratoria máxima por debajo de 30 cm H ₂O, V t de al menos 5 a 8 ml / kg, y una capacidad vital el doble de la V t valor. El incumplimiento de estos criterios convencionales se asocia con el destete éxito en tantos como 63% de los pacientes. El, la rápida prueba de respiración poco profunda (RF / V t ) se lleva a cabo haciendo que el paciente respire aire ambiente durante 1 minuto lo más rápidamente posible. Cuando RF / V t es de 105 o menos, el destete éxito se produce en el 78% de los pacientes, y cuando RF / V t es menor que 80, la tasa de éxito es del 95%. A la inversa, un / V RF t valor de 105 o superior se acompaña de una tasa de fracaso de 95%. Otro método descrito a menudo es la evaluación SOAP: (1) la capacidad para limpiar secreciones , (2) adecuada oxigenación (Pao ₂/ F io ₂relación de> 200 mm Hg, lo que requiere un F io ₂de 0,4 a 0,5 y PEEP <8 cm H ₂O), (3) capacidad de proteger la vía respiratoria , y (4) adecuada pulmonar función. El juicio clínico y la corrección de las complicaciones pulmonares y no pulmonares subyacentes siguen siendo la mejor guía para el destete exitoso. Además, las puntuaciones de ventilación votos incluyen un F io ₂de menos de 40%, la presión de las vías respiratorias positiva continua (CPAP) de 3 cm H ₂O, el cumplimiento estática efectiva mayor que 50 ml / cm H ₂O, el cumplimiento dinámico mayor que 40 ml / cm H ₂O, ventilación ventilador minutos de menos de 10 L / min, y una tasa ventilatoria provocada de menos de 20 respiraciones / min. La duración de la asistencia respiratoria no se correlaciona con las tasas de supervivencia al alta. El cuarenta y uno por ciento de los pacientes con ventilación a largo plazo sobrevivir. Debido a la atrofia muscular a menudo está presente, un plan de retirada progresiva de ventilación diseñado para restaurar la función muscular se debe utilizar. Ventilación intermitente obligatoria, ventilación PS, y el destete por pieza en T se han utilizado con eficacia.

RESPUESTA: Un

Referencias

1 . Mushin M, Rendell-Baker W, Thompson PW, y Mapleson WW: ventilación automática de los pulmones. Oxford: Blackwell, 1980.
2 . Sociedad Americana para Pruebas y Materiales: Especificaciones Normas de ventilador para uso en cuidados críticos. Normas ASTM 1991; 36: pp. 1123-1155
3 . MacIntyre NR: Principios de la ventilación mecánica. En Mason R, y Broaddus V (eds): Murray Nadel Textbook of Medicine respiratoria. Filadelfia: Elsevier, 2010. pp 5.
4 . Habashi NM: La ventilación Otros enfoques para abrir-pulmón: la ventilación de liberación de presión de la vía aérea. Crit Care Med 2005; 33: pp. S228-S240 de la Cruz Ref

CIRUGIA GENERAL

jueves, 27 de julio de 2017