Trauma de cuello penetrante

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• MD Cory R. Evans
• , Katherine Senter MD
•  y Timothy C. Fabian MD

Terapia quirúrgica actual , 1237-1240

El trauma penetrante en el cuello es una lesión de presentación común en los centros civiles de trauma. Estas lesiones generalmente son el resultado de heridas de arma blanca o de arma de fuego (GSW). Es mucho más probable que los GWS causen lesiones significativas que requieren reparación quirúrgica. Datos recientes de los conflictos en Irak y Afganistán informan que las lesiones en la cabeza, la cara y el cuello representan entre el 21% y el 39% de todas las lesiones, y el 18.8% de ellas involucra el cuello. Se ha informado que la mortalidad por trauma penetrante en el cuello es de alrededor del 3% al 4% a partir de datos militares recientes. La mortalidad civil varía del 1% al 5%.

Anatomía

Aunque el anatomista clásico divide el cuello en varios triángulos, en el trauma, el cuello se divide en tres zonas. La zona 1 abarca la entrada torácica (las clavículas) hasta el nivel de la membrana cricotiroidea. La zona II es el área entre el cricoides y el ángulo de la mandíbula, y la zona III es el ángulo de la mandíbula y más arriba. La división del cuello de esta manera ayuda al cirujano a pensar qué y dónde podrían lesionarse las estructuras vitales. Más importante, ayuda a guiar qué enfoque se debe tomar para repararlos. Con esto en mente, hay tres incisiones que permiten el acceso al cuello: el esternocleidomastoideo anterior, la incisión en el collar y la esternotomía media. Estas incisiones son muy versátiles (en particular, el esternocleidomastoideo anterior y las incisiones de esternotomía media) y pueden extenderse entre sí para ayudar con la exposición quirúrgica. Esto es muy importante porque los tractos de misiles a menudo cruzan zonas, lo que requiere una mejor exposición, no solo para el control vascular proximal o distal, sino también para facilitar la reparación de alta calidad y disminuir la tasa de lesiones iatrogénicas o perdidas.

Manejo inicial

El tratamiento inicial de un paciente con una herida penetrante en el cuello debe comenzar con una evaluación estándar del trauma utilizando el formato ABCDE ( Fig. 1 ). La vía aérea es especialmente importante dado que las lesiones en esta región tienen más probabilidades de causar un compromiso de la vía aérea, y la lesión también podría ser en la vía aérea. En estas circunstancias, existe un umbral bajo para la intubación endotraqueal. El estridor, la dificultad respiratoria o un hematoma en expansión deben desencadenar una intubación temprana. Para los pacientes con vías aéreas de apariencia difícil que pueden proteger sus vías aéreas con una posición vertical, considere proceder a la sala de operaciones para la intubación en un entorno más controlado.

Figura 1

Algoritmo para el manejo inicial del trauma penetrante en el cuello. CTA, angiografía por tomografía computarizada; O, quirófano.

Figura 2

Un hombre de 24 años se presentó con una sola herida de bala en el ángulo de su mandíbula derecha. Era hemodinámicamente normal, sin signos duros de lesión vascular. Sin embargo, tenía déficit sensoriales y motores en sus extremidades inferiores bilaterales. En la radiografía de tórax, se vio la bala cerca de los cuerpos vertebrales C7-T1 en la línea media. Fue intubado electivamente para la protección de las vías respiratorias porque debía mantenerse en su mayoría plano para estudios posteriores. La angiografía por tomografía computarizada reveló una bala alojada en el canal vertebral T1, posible lesión del tronco tirocervical y posible lesión de la arteria vertebral derecha. Se sometió a una angiografía que demostró la oclusión traumática de su tronco tirocervical. Debido a la sospecha de lesión aerodigestiva, se sometió a una investigación adicional tanto con esofagoscopia como con broncoscopia. Se descubrió que tenía una lesión hipofaríngea que se trató con un ciclo corto de antibióticos y descompresión de la sonda nasogástrica. Fue extubado en el hospital el día 2 después de que se detectó un cable de manguito. Se inició una dieta el día 3 del hospital y el paciente fue dado de alta a un centro de rehabilitación el día 4 del hospital.

Fig. 3

Un hombre de 29 años sufrió una herida de bala en el cuello anterior. Se notó que tenía aire que emanaba de la herida con tos y hablar con fuerza. En la radiografía de tórax, se vio que la bala estaba en algún lugar del mediastino derecho. Fue intubado electivamente en la sala de operaciones en caso de que fuera necesaria una vía aérea quirúrgica emergente. Las imágenes revelaron enfisema subcutáneo masivo y aire mediastínico. Fue llevado de vuelta a la sala de operaciones para broncoscopia y esofagogastroduodenoscopia, que reveló lesiones tanto en la tráquea como en el esófago. Su lesión esofágica se abordó a través de una incisión esternocleidomastoidea y se reparó con 4-0 PDS y se reforzó con una porción de músculo de la correa. La lesión traqueal fue pequeña y no se reparó.

Al igual que con todos los pacientes con trauma, la rama principal en el árbol de toma de decisiones es si el paciente debe ir inmediatamente a la sala de operaciones en lugar de continuar con la obtención de imágenes adicionales. Históricamente, la violación del platisma fue una indicación para la exploración quirúrgica. Esta política de exploración obligatoria condujo a una serie de operaciones no terapéuticas, más del 40% al 60%. Ahora, la decisión de operar de inmediato se basa en la presencia de signos duros de lesión del tracto vascular o aerodigestivo. Aunque existe debate sobre la definición de signos duros, utilizamos inestabilidad hemodinámica, hemorragia activa severa, hematoma de cuello expansivo o pulsátil, aire subcutáneo masivo, burbujeo de la herida, déficit neurológico y hematemesis. Aunque la zona de la lesión será importante al decidir su exposición quirúrgica, No debe influir en su decisión de operar. Este enfoque sin zona complica la toma de decisiones y puede conducir a una tasa más baja de exploración negativa. Para los GSW, la imagen de rayos X preoperatoria es un complemento útil para localizar misiles. Hemos visto heridas de entrada en el cuello con balas que han viajado a lugares torácicos e incluso abdominales. Es mejor saber esto antes de terminar en la sala de operaciones con hipotensión inexplicable después de una exploración negativa del cuello.

A medida que la tecnología de imagen ha avanzado, en particular el desarrollo de tecnología computarizada de alta resolución, la exploración selectiva del cuello se ha convertido en el estándar de atención. Para pacientes sin signos duros, se indican pruebas de diagnóstico adicionales. La angiografía solía considerarse el estándar de oro para diagnosticar la lesión vascular. Sin embargo, esto ha sido superado por la angiografía por tomografía computarizada (CTA) como la modalidad de imagen inicial de elección. Tiene alta sensibilidad y especificidad para detectar lesiones vasculares. El acceso venoso debe ser opuesto al lado de la lesión sospechada y el bolo de contraste debe administrarse desde el lado opuesto a la lesión sospechada. Hacer esto disminuirá los artefactos del bolo de contraste venoso y mejorará la calidad de imagen. El ultrasonido está creciendo en popularidad como una modalidad de diagnóstico para la lesión vascular; sin embargo, está limitado en pacientes con traumatismos debido a lesiones de tejidos blandos suprayacentes o circundantes y tiene una menor sensibilidad y especificidad que la CTA. Si el CTA demuestra una trayectoria remota de las estructuras vitales, puede eliminarse la necesidad de realizar estudios adicionales. Una limitación de la CTA es el artefacto de rayas de balas retenidas o fragmentos metálicos. Esto puede requerir una angiografía de cuatro vasos del cuello para descartar completamente la lesión.

La CTA también tiene la ventaja de una alta sensibilidad para descartar lesiones en el tracto aerodigestivo. Cuando existe enfisema en planos fasciales profundos o alrededor de estructuras aerodigestivas, se debe mantener la sospecha continua de lesión esofágica. Las pruebas de diagnóstico adicionales incluyen esofagograma, esofagoscopia o ambas. El esofagrama realizado con contraste soluble en agua pasará por alto las lesiones, por lo que debe repetirse con bario si inicialmente es negativo. La esofagoscopia es más práctica para detectar lesiones en pacientes intubados, o intraoperatoriamente si existe una alta sospecha de lesión, pero no se puede localizar. También es mejor para identificar lesiones hipofaríngeas. Por estas razones, la esofagoscopia ha reemplazado en gran medida a los esofagramas en muchos centros. Por sospecha de lesiones laríngeas o de vías aéreas, consultar con otorrinolaringología para la laringoscopia directa es el estudio estándar de oro. El American College of Radiology recomienda técnicas de visualización directa para diagnosticar lesiones aerodigestivas.

Exposición operativa

El paciente se coloca en decúbito supino con un giro del hombro y el cuello extendido si no hay preocupación por la lesión de la columna cervical. La cabeza se puede girar lejos del lado de la lesión, sin embargo, mantener la cabeza recta puede facilitar una exploración bilateral si es necesario. El paciente debe estar preparado desde el lóbulo de la oreja hasta el ombligo. Esto permite la extensión al cofre si es necesario. Prepare una ingle y un muslo en caso de que se requiera un injerto de vena. La incisión inicial se extiende a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. Para una exploración bilateral, considere una incisión en el cuello dos dedos por encima de la muesca esternal. Alternativamente, las incisiones esternocleidomastoideas bilaterales pueden conectarse por debajo. Las incisiones esternocleidomastoideas pueden extenderse a una esternotomía para una exposición adicional. Para una exposición superior, como una lesión carotídea alta,

La incisión se realizará a través del platisma con cauterización. Luego, encuentre el borde anterior del esternocleidomastoideo y defínalo a lo largo de la incisión. Continúe la disección a través del tejido conectivo hasta que se encuentre la vena yugular interna. El siguiente paso será diseccionar el borde anterior de la vena yugular interna. A lo largo de su curso, se encontrará con la vena facial. Un paso clave en la exploración del cuello es ligar y dividir la vena facial. Inmediatamente debajo debe estar la bifurcación de la arteria carótida. El principal obstáculo de este paso es dividir y ligar la vena yugular interna en un punto de ramificación que se extiende hacia atrás. Una vez que la vena facial se ha dividido y la vena yugular interna está libre de disección, ubique la arteria carótida por palpación. Ingrese bruscamente en la vaina carotídea inmediatamente por encima de la arteria y continúe la disección en el plano periadvential. Permanecer directamente encima del vaso y en el plano periadvential ayudará a evitar lesiones en otras estructuras. Identifique y conserve el nervio vago que generalmente se extiende lateralmente a la arteria. La ansa cervicalis estará anterior a la vaina carotídea. Si es posible, identifique y conserve esto también.

Para explorar el esófago, continúe medial y profundamente hasta la arteria carótida. Desarrolle sin rodeos el plano sin sangre detrás del esófago y anterior a los cuerpos vertebrales. Al no tener capa serosa, el esófago puede ser difícil de distinguir de los músculos de la correa suprayacentes, especialmente en el ambiente austero de un caso de trauma. La colocación de una sonda orogástrica y la palpación de la sonda pueden ayudar a identificar el esófago. Tenga cuidado con el nervio laríngeo recurrente que se ejecuta en el surco traqueoesofágico. La instilación de aire o azul de metileno en un tubo orogástrico retirado puede ayudar a identificar o localizar lesiones esofágicas.

Operar en el cuello de un paciente con trauma no suele ser un entorno prístino. Si hay un hematoma presente, comience su disección proximal y distalmente. Intente obtener un control vascular antes de ingresar al hematoma. Si ya hay una hemorragia activa en el campo operatorio, es muy importante seguir sus puntos de referencia para evitar lesiones iatrogénicas durante su disección.

Manejo de lesiones específicas

Venas

Las lesiones venosas aisladas probablemente no requerirán exploración y con frecuencia se auto-taponarán. Sin embargo, cuando se encuentran intraoperatoriamente, estos pueden controlarse fácilmente con la presión del dedo. Ligar las molestas hemorragias de las venas yugulares anteriores y externas con impunidad. Las lesiones de la vena yugular interna pueden repararse o ligarse. Repare la vena yugular interna con venorrafia transversal si es posible. Deben evitarse las reparaciones complejas, especialmente si la yugular contralateral no está lesionada.

Arterias

Las lesiones de la arteria carótida deben tratarse con reparación primaria cuando sea posible. La reparación con un parche se puede usar si la reparación da como resultado un estrechamiento del vaso. Se puede obtener una longitud adicional dividiendo la arteria tiroidea superior. El injerto parece conducir a más complicaciones y hay una línea de sutura adicional de la que preocuparse; sin embargo, el injerto es probablemente la mejor opción si el defecto es mayor a 2 cm. Si es necesario el injerto, se prefiere el uso de la vena safena al politetrafluoroetileno o Dacron. Se debe realizar un angiograma de terminación si se usan injertos. La división y transposición de la arteria carótida externa proximal a la arteria carótida interna distal puede ser una opción de reparación para evitar el uso de un injerto. El paciente debe ser heparinizado tan pronto como se obtenga el control vascular para prevenir la formación de trombos. Las derivaciones pueden ser un complemento útil para mantener la perfusión cerebral si se va a obtener un injerto de vena. Los pacientes que presentan déficits neurológicos deben repararse, ya que se ha demostrado que esto conduce a una menor morbilidad y mortalidad. Los pacientes comatosos probablemente también deberían ser reparados porque los resultados parecen ser sombríos independientemente del enfoque.

Las lesiones carotídeas de la zona 1 pueden requerir una esternotomía media para la exposición con extensión a una incisión SCM anterior. Además, las lesiones de la arteria carótida distal (zona 3) pueden requerir subluxación de la mandíbula anterior para alcanzar la lesión, así como la división de los músculos omohioideo y digástrico. El nervio glosofaríngeo se encuentra por debajo de estas estructuras. Si la porción distal de la lesión está dentro de la base del cráneo, la única opción restante es la ligadura. Las técnicas intravasculares pueden ser útiles para las lesiones de la zona 1 y la zona 3 a las que sería difícil acceder quirúrgicamente.

Las lesiones de la arteria vertebral son difíciles de manejar. Los vasos están enterrados en el hueso o en contacto directo con el hueso, lo que hace que la ligadura sea un ejercicio técnicamente exigente. El control vascular inicial se puede mantener insertando un catéter de Foley en la herida e inflando el globo. Algunos abogan por la colocación de cera ósea en la lesión y la compresión. El control vascular podría obtenerse en el despegue del vaso de la arteria subclavia; sin embargo, esto requiere una incisión infraclavicular y una disección meticulosa para exponer el vaso en este punto. La extracción de la porción medial de la clavícula puede facilitar esta exposición. El empaquetamiento temporal y la derivación a radiología intervencionista para la embolización podrían ser una opción más razonable.

Lesión esofágica

Cuando se identifica una lesión esofágica, la exposición de toda la lesión es primordial. Desbride el tejido esofágico lesionado y exponga todo el defecto de la mucosa. Repare la lesión principalmente en dos capas, con sutura absorbible en la mucosa. Vuelva a aproximar la lesión muscular con suturas no absorbibles interrumpidas. Las lesiones hipofaríngeas pueden repararse de manera similar. Cuidado con el nervio laríngeo recurrente durante la exposición. Es probable que se encuentre una segunda lesión esofágica, por lo que se justifica la movilización completa del esófago o la exploración desde el lado contralateral a menos que la sospecha clínica de una segunda lesión sea muy baja. La reparación puede ser reforzada movilizando un músculo de la correa o movilizando la cabeza esternal del esternocleidomastoideo. Esto es especialmente importante con la lesión traqueal concomitante. Los músculos de la correa deben movilizarse distalmente para preservar el suministro de sangre. No recomendamos el drenaje después de la reparación primaria; sin embargo, si las lesiones se descubren de manera tardía, el desbridamiento quirúrgico y el drenaje son la opción de tratamiento. El tejido en este punto será friable y es probable que las reparaciones fallen. Se puede crear una esofagostomía cervical para defectos grandes con contaminación grave como opción de rescate. El esofagrama debe realizarse antes de reanudar una dieta oral. Se puede crear una esofagostomía cervical para defectos grandes con contaminación grave como opción de rescate. El esofagrama debe realizarse antes de reanudar una dieta oral. Se puede crear una esofagostomía cervical para defectos grandes con contaminación grave como opción de rescate. El esofagrama debe realizarse antes de reanudar una dieta oral.

Lesión traqueal

Las lesiones traqueales requieren exposición y desbridamiento del tejido lesionado antes de la reparación. La reparación se puede hacer con suturas absorbibles interrumpidas con los nudos en el exterior. Las lesiones grandes con daño tisular extenso pueden requerir resección y reconstrucción primaria de la tráquea. El tubo endotraqueal debe estar colocado debajo del nivel de la lesión. La traqueotomía temprana puede realizarse si se sospecha que el paciente requerirá una intubación prolongada. Esto predispone al paciente a un mayor riesgo de infección del sitio quirúrgico, pero disminuye la mortalidad en comparación con la intubación prolongada. Los pacientes tienden a tener mejores resultados con la extubación temprana; Sin embargo, esto depende en gran medida de las lesiones concomitantes. Es aconsejable involucrar a la otorrinolaringología en la toma de decisiones operativas para ayudar a manejar las complicaciones postoperatorias en caso de que surjan. La otorrinolaringología también puede ayudar a manejar las lesiones laríngeas complejas. Asegúrese de evaluar la lesión esofágica combinada. El esófago es bastante móvil en comparación con la tráquea y las lesiones esofágicas asociadas pueden no estar inmediatamente adyacentes a la lesión traqueal, especialmente si la cabeza se gira hacia un lado para la exposición operatoria. En el caso de una lesión combinada traqueoesofágica, es especialmente importante reforzar entre las reparaciones con un colgajo muscular.

Referencias

1. Criterios de adecuación de ACR y lesiones penetrantes en el cuello, 2017 . Paneles de expertos en imágenes neurológicas y vasculares. J Am Coll Radiol 2017; 14: págs. S500-S505 Referencia cruzada
   
2. Las vías respiratorias gestión, . Harvin JA, Taub EA, Cotton BA, Brocker J, Stein DM, Dilektasli E, et al. Manejo de la vía aérea después de la reparación de lesiones traqueales cervicales: un estudio retrospectivo, multicéntrico. J Trauma Cuidado agudo Surg. 2016; 80: 366–371.