Isquemia mesentérica aguda
Terapia quirúrgica actual , 1057-1061
Aunque la isquemia mesentérica aguda (IAM) representa menos de 1 de cada 1000 ingresos hospitalarios, sigue siendo una enfermedad quirúrgica altamente mórbida y potencialmente mortal. Incluso en la era moderna, la mortalidad asociada con el IAM varía del 25% al 80%. Esta alta mortalidad se debe a desafíos en el diagnóstico y retrasos en el tratamiento. La presentación típica del IAM es el dolor abdominal descrito como desproporcionado con los hallazgos del examen, que es una descripción subjetiva de una presentación inespecífica. Debido a que el intestino no puede tolerar la isquemia prolongada, es necesario un alto índice de sospecha para acelerar la evaluación que permita una intervención rápida.
Cuatro procesos patológicos pueden causar IAM: embolia o trombosis de la arteria mesentérica superior (AME), isquemia mesentérica no oclusiva o trombosis venosa mesentérica. Históricamente, la embolia de AME fue la presentación más común que representa casi la mitad de los casos de IAM. Sin embargo, con una población que envejece y una alta prevalencia de enfermedad aterosclerótica, series de casos más modernas han encontrado que la trombosis arterial de una AME enferma era la causa más común de IAM. La isquemia mesentérica no oclusiva se debe a un estado de flujo bajo a menudo asociado con shock cardiogénico o el uso de vasopresores; su manejo es en gran medida de apoyo y no quirúrgico, aunque se puede utilizar el cateterismo selectivo de la AME con infusión intraarterial de vasodilatadores como la papaverina y se puede requerir laparotomía para el intestino necrótico. Similar, La trombosis de la vena mesentérica debe tratarse de forma no operativa, con anticoagulación con heparina completa y atención de apoyo. El cateterismo selectivo de la arteria esplénica y la AME para la terapia trombolítica dirigida por catéter es potencialmente útil, pero solo puede usarse durante un máximo de 48 horas. La laparotomía puede ser necesaria para el intestino necrótico, pero la trombectomía venosa no es efectiva.
Anatomía y colateralización
La fisiopatología del IAM debe considerarse en el contexto de las arterias viscerales y su colateralización. El suministro arterial esplácnico consiste en la arteria celíaca, la AME y la arteria mesentérica inferior (IMA) ( Fig. 1 ). La arteria celíaca irriga el intestino anterior desde el esófago distal hasta el duodeno, el bazo y el sistema hepatobiliar y colateraliza con la AME a través de las arterias gastroduodenal y pancreaticoduodenal ( Fig. 2 ) La AME suministra el intestino medio desde el yeyuno hasta el colon transverso y colateraliza con el IMA a través de la arteria marginal de Drummond y el arco de Riolan, también conocida como la arteria mesentérica serpenteante. El IMA suministra el intestino posterior desde la mitad del colon hasta el recto. Las arterias rectales sirven como colaterales entre el IMA y las arterias ilíacas internas.
Arterias viscerales y sus ramas principales.
Colaterales de las arterias viscerales.
En el contexto de la isquemia mesentérica crónica, en la que se produce la oclusión de una o dos arterias viscerales durante meses o años, estas colaterales se agrandan para acomodar las demandas metabólicas del intestino. Sin embargo, en el contexto de una trombosis aguda o embolia, los colaterales viscerales son insuficientes para perfundir adecuadamente el intestino en la distribución de la arteria ocluida, lo que resulta en IAM.
Presentación clínica
Enfermedad embólica: presentación y factores de riesgo
La presentación clásica de IAM causada por una embolia de AME ( Fig. 3 ) es la aparición repentina de dolor abdominal desproporcionado al examen con evacuación intestinal inmediata. En el examen, el abdomen es suave y pastoso, mientras que el paciente parece claramente extremadamente incómodo. Aunque esta presentación clásica debería desencadenar una evaluación rápida para el IAM, otros síntomas pueden incluir fiebre, náuseas, vómitos, distensión abdominal y diarrea con sangre. Los antecedentes de arritmia, como la fibrilación auricular o los eventos cardíacos, como el infarto de miocardio o el trombo mural, sugieren una etiología embólica.
Embolia de la arteria mesentérica superior (AME) .
Enfermedad trombótica: presentación y factores de riesgo
El IAM causado por trombosis arterial también se presenta con dolor abdominal de aparición repentina, pero a menudo los pacientes tendrán antecedentes consistentes con isquemia mesentérica crónica o enfermedad aterosclerótica significativa de otros lechos vasculares ( Fig. 4 ) Se debe obtener una historia de intervención endovascular visceral reciente, que podría haber causado disección o trauma local o cualquier trastorno hipercoagulable. Aunque la isquemia mesentérica crónica, discutida en otra parte de este texto, presenta síntomas de dolor después de comer que pueden considerarse angina abdominal, creemos que hay un continuo desde el IAM hasta la isquemia mesentérica crónica con un paciente ocasional que presenta isquemia mesentérica subaguda o esencialmente intestinal dolor en reposo sin otros trastornos en los signos vitales o hallazgos de laboratorio. En nuestra experiencia, los pacientes con isquemia mesentérica subaguda a menudo se presentan en el entorno ambulatorio pero progresan rápidamente a IAM y, por lo tanto, deben manejarse con urgencia para evitar la necesidad de laparotomía y resección intestinal.
Estenosis de la arteria mesentérica superior (AME) y la arteria celíaca (CA) .
Evaluación
Los pacientes con IAM pueden tener signos vitales normales o pueden tener signos vitales significativamente alterados como resultado de inflamación e hipovolemia secundaria a edema intestinal. Los hallazgos de laboratorio no son específicos y pueden incluir leucocitosis, alteraciones electrolíticas, amilasa elevada y acidosis láctica. Aunque un estado hipercoagulable puede presentarse como IAM, es inusual y debe tenerse en cuenta, especialmente en pacientes con trombosis de la vena mesentérica. Se debe realizar un electrocardiograma (ECG) y enzimas cardíacas para identificar arritmia o infarto de miocardio reciente.
La angiografía tomográfica computarizada (CTA) se ha convertido en el estudio de imagen estándar para diagnosticar el IAM ( Fig. 5 ) En la embolia de AME, la ATC mostrará un signo de menisco con oclusión abrupta de la AME a varios centímetros del origen. En la trombosis de la AME, la AME suele estar ocluida en su origen y, a menudo, se visualizan colaterales agrandados, lo que respalda un diagnóstico preexistente de isquemia mesentérica crónica. La CTA también puede identificar otras causas de isquemia mesentérica, como la disección aórtica y la trombosis venosa mesentérica. La angiografía por sustracción digital, una vez que el estándar de oro, puede ser útil si se consideran las intervenciones endovasculares o si se necesitan más detalles de la anatomía vascular para la revascularización quirúrgica. Especialmente en el contexto de una intervención endovascular planificada, una sala de operaciones híbrida con capacidades endovasculares puede facilitar el tratamiento dual endovascular y abierto del IAM. Otros estudios de imágenes que incluyen imágenes de resonancia magnética, radiografías simples y ultrasonido son de menor utilidad y deben evitarse para que se pueda acelerar el tratamiento. La angiografía por resonancia magnética no utiliza el contraste yodado necesario para la CTA, pero requiere más tiempo que la CTA y produce imágenes con una resolución más baja. Las radiografías simples pueden mostrar hallazgos tardíos de IAM como el neumoperitoneo o el gas venoso portal, pero no identifican la oclusión vascular causante. Aunque la ecografía dúplex puede ser útil en el contexto de la isquemia mesentérica crónica, por lo general no es útil en el IAM debido al edema intestinal suprayacente y la alta dependencia del operador. Finalmente, aunque la ecocardiografía puede ser útil para delinear las fuentes cardíacas de émbolos, no debe retrasar la revascularización y no es necesaria antes de la operación. Las radiografías simples y el ultrasonido son de menor utilidad y deben evitarse para que se pueda acelerar el tratamiento. La angiografía por resonancia magnética no utiliza el contraste yodado necesario para la CTA, pero requiere más tiempo que la CTA y produce imágenes con una resolución más baja. Las radiografías simples pueden mostrar hallazgos tardíos de IAM como el neumoperitoneo o el gas venoso portal, pero no identifican la oclusión vascular causante. Aunque la ecografía dúplex puede ser útil en el contexto de la isquemia mesentérica crónica, por lo general no es útil en el IAM debido al edema intestinal suprayacente y la alta dependencia del operador. Finalmente, aunque la ecocardiografía puede ser útil para delinear las fuentes cardíacas de émbolos, no debe retrasar la revascularización y no es necesaria antes de la operación. Las radiografías simples y el ultrasonido son de menor utilidad y deben evitarse para que se pueda acelerar el tratamiento. La angiografía por resonancia magnética no utiliza el contraste yodado necesario para la CTA, pero requiere más tiempo que la CTA y produce imágenes con una resolución más baja. Las radiografías simples pueden mostrar hallazgos tardíos de IAM como el neumoperitoneo o el gas venoso portal, pero no identifican la oclusión vascular causante. Aunque la ecografía dúplex puede ser útil en el contexto de la isquemia mesentérica crónica, por lo general no es útil en el IAM debido al edema intestinal suprayacente y la alta dependencia del operador. Finalmente, aunque la ecocardiografía puede ser útil para delinear las fuentes cardíacas de émbolos, no debe retrasar la revascularización y no es necesaria antes de la operación. y la ecografía son de menor utilidad y deben evitarse para acelerar el tratamiento. La angiografía por resonancia magnética no utiliza el contraste yodado necesario para la CTA, pero requiere más tiempo que la CTA y produce imágenes con una resolución más baja. Las radiografías simples pueden mostrar hallazgos tardíos de IAM como el neumoperitoneo o el gas venoso portal, pero no identifican la oclusión vascular causante. Aunque la ecografía dúplex puede ser útil en el contexto de la isquemia mesentérica crónica, por lo general no es útil en el IAM debido al edema intestinal suprayacente y la alta dependencia del operador. Finalmente, aunque la ecocardiografía puede ser útil para delinear las fuentes cardíacas de émbolos, no debe retrasar la revascularización y no es necesaria antes de la operación. y la ecografía son de menor utilidad y deben evitarse para acelerar el tratamiento. La angiografía por resonancia magnética no utiliza el contraste yodado necesario para la CTA, pero requiere más tiempo que la CTA y produce imágenes con una resolución más baja. Las radiografías simples pueden mostrar hallazgos tardíos de IAM como el neumoperitoneo o el gas venoso portal, pero no identifican la oclusión vascular causante. Aunque la ecografía dúplex puede ser útil en el contexto de la isquemia mesentérica crónica, por lo general no es útil en el IAM debido al edema intestinal suprayacente y la alta dependencia del operador. Finalmente, aunque la ecocardiografía puede ser útil para delinear las fuentes cardíacas de émbolos, no debe retrasar la revascularización y no es necesaria antes de la operación. La angiografía por resonancia magnética no utiliza el contraste yodado necesario para la CTA, pero requiere más tiempo que la CTA y produce imágenes con una resolución más baja. Las radiografías simples pueden mostrar hallazgos tardíos de IAM como el neumoperitoneo o el gas venoso portal, pero no identifican la oclusión vascular causante. Aunque la ecografía dúplex puede ser útil en el contexto de la isquemia mesentérica crónica, por lo general no es útil en el IAM debido al edema intestinal suprayacente y la alta dependencia del operador. Finalmente, aunque la ecocardiografía puede ser útil para delinear las fuentes cardíacas de émbolos, no debe retrasar la revascularización y no es necesaria antes de la operación. La angiografía por resonancia magnética no utiliza el contraste yodado necesario para la CTA, pero requiere más tiempo que la CTA y produce imágenes con una resolución más baja. Las radiografías simples pueden mostrar hallazgos tardíos de IAM como el neumoperitoneo o el gas venoso portal, pero no identifican la oclusión vascular causante. Aunque la ecografía dúplex puede ser útil en el contexto de la isquemia mesentérica crónica, por lo general no es útil en el IAM debido al edema intestinal suprayacente y la alta dependencia del operador. Finalmente, aunque la ecocardiografía puede ser útil para delinear las fuentes cardíacas de émbolos, no debe retrasar la revascularización y no es necesaria antes de la operación. pero no identifique la oclusión vascular causante. Aunque la ecografía dúplex puede ser útil en el contexto de la isquemia mesentérica crónica, por lo general no es útil en el IAM debido al edema intestinal suprayacente y la alta dependencia del operador. Finalmente, aunque la ecocardiografía puede ser útil para delinear las fuentes cardíacas de émbolos, no debe retrasar la revascularización y no es necesaria antes de la operación. pero no identifique la oclusión vascular causante. Aunque la ecografía dúplex puede ser útil en el contexto de la isquemia mesentérica crónica, por lo general no es útil en el IAM debido al edema intestinal suprayacente y la alta dependencia del operador. Finalmente, aunque la ecocardiografía puede ser útil para delinear las fuentes cardíacas de émbolos, no debe retrasar la revascularización y no es necesaria antes de la operación.
Trombo en la arteria mesentérica superior (AME) demostrado en tomografía computarizada. (A) Patente pero aorta enferma y origen SMA. (B) TMA medio trombosada distal a la placa aterosclerótica (flecha).
Arteriotomía transversa estándar para la embolia de la arteria mesentérica superior.
De Cronenwett, Johnston, editores. Cirugía vascular y terapia endovascular de Rutherford , 8ª ed. Filadelfia: Elsevier; 2014.
Tratamiento
Manejo perioperatorio
Una vez que se realiza el diagnóstico de IAM, la revascularización debe planificarse sin demora. Los pacientes deben ser resucitados agresivamente con fluidos intravenosos y corregir las anomalías electrolíticas. Se debe administrar un bolo de heparina intravenosa una vez que se realiza el diagnóstico para evitar la propagación del trombo. A menos que sea absolutamente necesario, se deben evitar los agentes presores. En el caso de la trombosis trombocitopénica inducida por heparina, se debe detener la heparina y se debe iniciar el argatrobán o la bivalirudina. Deben administrarse antibióticos de amplio espectro si hay signos de infarto intestinal. Las arritmias deben manejarse médicamente o con cardioversión si el paciente es hemodinámicamente inestable.
Manejo Operativo
Exposición
La revascularización para el IAM comienza con una laparotomía vertical en la línea media y una evaluación de la viabilidad intestinal. Suponiendo que todo el intestino delgado no es necrótico, la revascularización rápida es la primera prioridad. El enfoque más rápido para la AME es retraer el epiplón omento y el mesocolon cefálico transversal y empacar el intestino delgado en cualquier posición que exponga mejor la raíz del mesenterio. Una incisión vertical o en forma de T en el peritoneo en la base del mesocolon transversal luego expone el tejido graso dentro del mesenterio de SMA. Aunque la AME probablemente no tendrá pulso en este nivel, generalmente puede palparse como un engrosamiento o cordón profundo en la raíz del mesenterio. Disección cuidadosa a través del tejido graso que se dirige hacia el cordón, mientras se liga todas las venas cruzadas pequeñas y los vasos linfáticos visibles para evitar sangrado molesto o fugas de quilo, expondrá la SMA. El SMA es generalmente un vaso grande, por lo que no debería ser demasiado difícil de localizar. Una vez encontrado, el vaso se diseca circunferencialmente por un par de centímetros. Los bucles elásticos de los vasos se colocan en doble bucle (bucles de Potts) alrededor del vaso y cualquier rama.
Embolectomía
Si la AME es blanda y no presenta enfermedad, se realiza una arteriotomía transversal y se pasa un catéter con balón Fogarty No. 3 o No. 4 proximalmente a la aorta ( Fig. 6 ) Debería pasar con poca resistencia. El globo se infla suavemente y se tira hacia atrás a través de la AME. Es de destacar que cuando el émbolo y el catéter salen de la arteriotomía, habrá un chorro violento de sangre de la AME, por lo que un asistente debe estar listo para apretar el asa del vaso proximal. Una vez que se obtiene el flujo de entrada normal, se puede pasar suavemente un catéter Fogarty No. 2 o No. 3 distalmente hacia las ramas visibles para recuperar cualquier trombo propagado. El trombo puede ser visible en la arteria distal en la arteriotomía; sacarlo suavemente con unas pinzas pequeñas a veces puede conducir al resultado muy agradable de una larga cadena intacta de trombo. Una vez que no se devuelve más trombo, el vaso se irriga suavemente con solución salina heparinizada y la arteriotomía se cierra con sutura de polipropileno 5-0 o 6-0 de manera continua.
No es raro que el paciente presente una imagen embólica clásica del IAM, pero cuando se disecciona el vaso, hay una enfermedad aterosclerótica presente. En general, todavía hacemos una incisión transversal porque siempre se puede convertir en una arteriotomía longitudinal si el cierre transversal es problemático. Si se realiza una incisión longitudinal o una incisión transversal convertida en una longitudinal, siempre debe cerrarse con un parche venoso autógeno.
Derivación
La revascularización para la trombosis de la AME se lleva a cabo típicamente en el contexto de la enfermedad aterosclerótica subyacente y los vasos esplácnicos anormales. Debido a esto, el tratamiento de la trombosis de AME es más difícil y requiere más tiempo que la embolectomía. Aunque puede haber múltiples vasos viscerales enfermos, un solo injerto de derivación a la AME es una revascularización adecuada para el IAM. Aunque el bypass anterógrado de la aorta supraceliaca se asocia con una permeabilidad superior, la exposición más difícil de la aorta supraceliaca y la necesidad de pinzamiento supraceliaco en estos pacientes críticos nos lleva a recomendar un bypass retrógrado de las arterias ilíacas. Se puede usar cualquiera de las arterias ilíacas comunes o externas para el flujo de entrada y tendemos a elegir el vaso que sea más fácil de disecar y que tenga la menor cantidad de calcificación. Fig.7 ). En nuestra experiencia, el enroscamiento no ha sido un problema independientemente de qué vaso ilíaco se use. Nuestro conducto preferido es la vena safena autógena, aunque si no hay ninguno disponible, es razonable usar una prótesis de 6 u 8 mm. Las técnicas de derivación estándar se utilizan con la anastomosis de la arteria ilíaca que se realiza primero. La hemostasia se confirma en la entrada, luego determinamos el mejor camino para el bypass a la AME. No es raro que el bypass se pueda tunelizar a través del mesenterio o retroperitonealmente de modo que quede casi recto.
Bypass retrógrado de la arteria ilíaca común (CA) a la arteria mesentérica superior (AME) . SMV, vena mesentérica superior.
Enfoques endovasculares
En el caso poco frecuente de sospecha muy baja de intestino necrótico, como en la isquemia mesentérica subaguda, se puede tomar un método endovascular solamente. Aunque se puede utilizar un enfoque totalmente percutáneo, preferimos una arteria braquial izquierda cortada para acceder. Esto evita dejar una vaina frecuentemente oclusiva en la arteria braquial más de lo necesario y también evita complicaciones en la arteria braquial. Aunque se pueden usar muchas combinaciones de cables y catéteres, utilizamos un catéter SOS Omni Flush (AngioDynamics Inc.) para ayudar a obtener acceso de cables a la aorta torácica descendente y la aorta abdominal. Intercambiamos eso por un catéter de cable flexible de 100 cm para realizar el angiograma de diagnóstico que confirma la SMA estenótica pero patente. Después de la heparinización completa, la vaina braquial se cambia por una vaina Shuttle Select de 6Fr o 7Fr de 90 cm (Cook Inc.). Luego se cruza la lesión con un alambre apropiado para el stent seleccionado. Se puede usar un stent expansible con balón cubierto o descubierto, aunque algunos datos preliminares recientes indican que los stents cubiertos tienen mejor permeabilidad. El diámetro debe coincidir con el diámetro de la arteria normal con una longitud que se extiende desde un milímetro o dos dentro de la aorta hasta la parte distal de la lesión. Una vez que se despliega el stent y se confirma que está colocado apropiadamente, se retira el alambre y la vaina y se repara la arteria braquial con sutura de polipropileno 6-0. Si la AME está ocluida por enfermedad aterosclerótica o trombosis o está calcificada circunferencialmente, entonces el paciente probablemente sea mejor tratado con una técnica quirúrgica abierta. Se puede usar un stent expansible con balón cubierto o descubierto, aunque algunos datos preliminares recientes indican que los stents cubiertos tienen mejor permeabilidad. El diámetro debe coincidir con el diámetro de la arteria normal con una longitud que se extiende desde un milímetro o dos dentro de la aorta hasta la parte distal de la lesión. Una vez que se despliega el stent y se confirma que está colocado apropiadamente, se retira el alambre y la vaina y se repara la arteria braquial con sutura de polipropileno 6-0. Si la AME está ocluida por enfermedad aterosclerótica o trombosis o está calcificada circunferencialmente, entonces el paciente probablemente sea mejor tratado con una técnica quirúrgica abierta. Se puede usar un stent expansible con balón cubierto o descubierto, aunque algunos datos preliminares recientes indican que los stents cubiertos tienen mejor permeabilidad. El diámetro debe coincidir con el diámetro de la arteria normal con una longitud que se extiende desde un milímetro o dos dentro de la aorta hasta la parte distal de la lesión. Una vez que se despliega el stent y se confirma que está colocado apropiadamente, se retira el alambre y la vaina y se repara la arteria braquial con sutura de polipropileno 6-0. Si la AME está ocluida por enfermedad aterosclerótica o trombosis o está calcificada circunferencialmente, entonces el paciente probablemente sea mejor tratado con una técnica quirúrgica abierta. El diámetro debe coincidir con el diámetro de la arteria normal con una longitud que se extiende desde un milímetro o dos dentro de la aorta hasta la parte distal de la lesión. Una vez que se despliega el stent y se confirma que está colocado apropiadamente, se retira el alambre y la vaina y se repara la arteria braquial con sutura de polipropileno 6-0. Si la AME está ocluida por enfermedad aterosclerótica o trombosis o está calcificada circunferencialmente, entonces el paciente probablemente sea mejor tratado con una técnica quirúrgica abierta. El diámetro debe coincidir con el diámetro de la arteria normal con una longitud que se extiende desde un milímetro o dos dentro de la aorta hasta la parte distal de la lesión. Una vez que se despliega el stent y se confirma que está colocado apropiadamente, se retira el alambre y la vaina y se repara la arteria braquial con sutura de polipropileno 6-0. Si la AME está ocluida por enfermedad aterosclerótica o trombosis o está calcificada circunferencialmente, entonces el paciente probablemente sea mejor tratado con una técnica quirúrgica abierta.
Revascularización híbrida abierta y endovascular
Las series de casos recientes han combinado laparotomía abierta con stent retrógrado de la AME con acceso a través de una rama de la AME. Este enfoque evita el pinzamiento aórtico y el tiempo requerido para el injerto de derivación, pero requiere una sala de operaciones híbrida / suite endovascular. Blauw y col. reportaron 20% de mortalidad y 92% de permeabilidad primaria en su serie de 15 pacientes que presentaron AMI y se sometieron a un stent mesentérico abierto retrógrado. Oderich y col. informó un 45% de mortalidad y un 76% de permeabilidad primaria en su cohorte de 44 pacientes. No tenemos ninguna experiencia con esta técnica, y aunque es interesante, creemos que un bypass iliomesentérico realizado de manera adecuada y expedita tendrá una permeabilidad superior a largo plazo con el mismo tiempo quirúrgico.
Manejo del intestino isquémico
En general, la revascularización debe preceder a la resección de cualquier intestino. Esto permitirá la reperfusión de cualquier área del intestino amenazada y potencialmente disminuirá la longitud del intestino que debe ser resecado posteriormente. En la operación inicial, el intestino francamente necrótico debe resecarse y dejarse en discontinuidad. El intestino cuestionablemente viable no debe resecarse porque el paciente será devuelto al quirófano en las próximas 24 a 48 horas para inspeccionar el intestino y reanastomizar los extremos discontinuos. Aunque gran parte del examen Doppler mesentérico y la inyección de fluoresceína con la inspección de la lámpara de Wood después de la revascularización, no hemos encontrado que sea de mucha utilidad porque el intestino se declarará solo, especialmente en el momento de la segunda operación. Si después de una revascularización exitosa,
En el raro caso en el que existe una sospecha muy baja de intestino necrótico y un abordaje endovascular ha tenido éxito en la revascularización, se puede evitar la laparotomía. Sin embargo, se debe mantener un umbral bajo para la evaluación operatoria del intestino. Esto se puede hacer por vía laparoscópica.
Resultados
Incluso con la revascularización, la mortalidad en el IAM es alta con una mortalidad a corto plazo reportada que varía del 22% al 50%. Los factores asociados con peores resultados incluyen la edad avanzada, la duración prolongada de los síntomas y la necesidad de resección intestinal. Aunque el manejo solo endovascular se asocia con tasas de mortalidad más bajas, existe un claro sesgo de selección en aquellos pacientes que intentan estrategias de manejo solo endovascular. Gran parte de la morbilidad en el IAM se puede atribuir al proceso subyacente de enfermedad aterosclerótica o embólica, e incluso con una revascularización exitosa, es necesaria la reanimación y el tratamiento continuos en una unidad de cuidados intensivos.
Manejo postoperatorio
Después del IAM, los sobrevivientes deben recibir anticoagulación de por vida para una embolia o trombo debido a arritmia o trastornos hipercoagulables. La aspirina está indicada para cualquier revascularización mediante injerto de derivación. La terapia antiplaquetaria doble con aspirina y clopidogrel debe usarse después de la colocación de stent durante al menos las primeras 6 semanas, luego la terapia con un solo agente debe continuar de por vida. Clopidogrel solo puede usarse para pacientes con alergia o intolerancia a la aspirina. La ecografía dúplex debe realizarse cada 6 meses durante un año después de la derivación y luego anualmente para detectar la estenosis del injerto.
Lecturas Sugeridas
Referencias
- Beaulieu et al., 2014 . Beaulieu RJ, Arnaoutakis KD, Abularrage CJ, Efron DT, Schneider E. y Black JH: Comparación del tratamiento abierto y endovascular de la isquemia mesentérica aguda. J Vasc Surg 2014; 59: págs. 159-164 Referencia cruzada
- Blauw et al., 2014 . Blauw JT, Meerwaldt R., Brusse-Keizer M., Kolkman JJ, Gerrits D. y Geelkerken RH: grupo de estudio multidisciplinario de isquemia mesentérica. J Vasc Surg 2014; 60: pp. 726-734 Referencia cruzada
- Branco et al., 2015 . Branco BC, Montero-Baker MF, Aziz H., Taylor Z. y Mills JL: terapia endovascular para la isquemia mesentérica aguda: un análisis NSQIP. Am Surg 2015; 81: págs. 1170-1176
- Clair, 2016 10 . Clair DG: Playa JM. Isquemia mesentérica. N Engl J Med 2016; 374:
- Cudnik et al., 2013 . Cudnik MT, Darbha S., Jones J., Macedo J., Stockton SW y Hiestand BC: El diagnóstico de isquemia mesentérica aguda: una revisión sistemática y un metanálisis. Acad Emerg Med 2013; 20:
- Hirsch et al., 2006 21 . Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al: ACC / AHA 2005 guías prácticas para el tratamiento de pacientes con enfermedad arterial periférica (extremidad inferior, renal, mesentérica y aórtica abdominal): un informe colaborativo. Circulación 2006; 113: págs. E463-e654 Referencia cruzada
- Oderich et al., 2018 . Oderich GS, Macedo R., Stone DH, et al: investigadores del consorcio de investigación de enfermedades vasculares de baja frecuencia. Estudio multicéntrico de endoprótesis de arteria mesentérica abierta retrógrada mediante laparotomía para el tratamiento de la isquemia mesentérica aguda y crónica. J Vasc Surg 2018; indefinido:
No hay comentarios:
Publicar un comentario