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Manejo quirúrgico de los síndromes de poliposis Descargar PDF

Los pólipos colorrectales se pueden clasificar en adenomatosos, hamartomatosos, hiperplásicos, neoplásicos e inflamatorios según su morfología y características histológicas. Se han descrito varios síndromes de poliposis, cada uno con presentación única, base genética, manifestaciones extracolónicas y riesgo de malignidad. La mayoría de los síndromes identificados conllevan un mayor riesgo de desarrollar cáncer colorrectal. La sospecha es la clave para hacer el diagnóstico del síndrome de poliposis hereditaria. Un historial familiar detallado y una evaluación genética son importantes para permitir que los hermanos y la descendencia tengan la oportunidad de recibir asesoramiento y pruebas genéticas. Las opciones de manejo incluyen vigilancia estricta para la detección temprana de cáncer, medicamentos quimiopreventivos y cirugía. Atención multidisciplinaria, que incluye servicios clínicos, apoyo y asesoramiento, así como se recomienda la derivación a un registro de poliposis. Este capítulo analiza los síndromes de poliposis más comunes con un enfoque en las recomendaciones para el manejo ( Tabla 1 ).

TABLA 1

Resumen de los síndromes de poliposis CRC

Síndrome	Gene	Patrón de herencia	Presentación clínica	Riesgo de CCR (%)
FAP	APC	Dominante autosómico	> 100 adenomas Adenomas duodenales (95%) Hiperplasia de glándulas fúndicas (90%) Tumores desmoides (30%) CHRPE (75%) Osteomas (80%)	100
FAP atenuada	APC	Dominante autosómico	<100 adenomas Hiperplasia de la glándula fúndica Pólipos duodenales	100
MUTYH	MI H	Autosómica recesiva	0–100 adenomas Hiperplasia de la glándula fúndica Adenoma duodenal (20%) CCR <50 años	75
Poliposis serrada	Desconocido	Desconocido	> 20 pólipos serrados Cualquier pólipo serrado y antecedentes familiares > 5 pólipos serrados proximales al colon sigmoide y dos> 1 cm de diámetro	25–40
Poliposis de Peutz-Jeghers	STK11	Dominante autosómico	Pólipos hamartomatosos (90%) Pigmentación periódica (95%)	40
Poliposis juvenil	SMAD4 BMPR1A	Dominante autosómico	> 5 pólipos hamartomatosos en el colon o el recto (100%) pólipos gástricos (50%) Labio y paladar hendido, polidactilia, anomalías genitourinarias, malrotación intestinal, hidrocefalia y cardiopatía congénita	40
Síndrome de hamartoma PTEN	PTEN	Dominante autosómico	Pólipos hamartomatosos, lipomas, fibromas, ganglioneuromas, hamartomas juveniles, tricilemomas Cáncer de tiroides (10%) Cáncer de mama (50%)	10 (Cowden)

CHRPE , hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina; CCR , cáncer colorrectal; FAP , poliposis adenomatosa familiar; MUTYH , poliposis asociada al homólogo Y de mutación.

Síndromes de poliposis adenomatosa

Poliposis adenomatosa familiar

La poliposis adenomatosa familiar (PAF) es una enfermedad hereditaria autosómica dominante que resulta de una mutación de la línea germinal en el gen supresor tumoral adenomatoso de la poliposis coli (APC) ubicado en el cromosoma 5q21. La mayoría de las mutaciones se encuentran entre los codones 168 y 1640, siendo dos de las más importantes 1061 y 1309. La FAP se caracteriza por la identificación endoscópica de más de 100 adenomas sincrónicos. Los casos severos a menudo manifiestan miles de lesiones adenomatosas, preservando poco colon normal y mucosa rectal. Se considera que los pacientes con menos de 100 pólipos adenomatosos tienen FAP atenuada. Aproximadamente del 25% al 30% de las mutaciones APC ocurren de novo y no tendrán antecedentes familiares de FAP.

Los pólipos adenomatosos en FAP se encuentran predominantemente en el recto y el colon izquierdo. Se desarrollan en la adolescencia y están presentes en hasta el 15% de los pacientes a los 10 años de edad y el 75% a los 20 años. El riesgo de malignidad colorrectal es de casi el 100% a los 40 años para los pacientes con PAF no tratada. En general, se estima que la FAP representa solo el 1% de los diagnósticos generales de cáncer colorrectal. Los síntomas de presentación más comunes son sangrado, diarrea, dolor abdominal y secreción de moco. Para aquellos con antecedentes familiares o mutación APC identificada, se debe realizar un examen de detección a los 12 años de edad y se puede comenzar con una sigmoidoscopia flexible. Si se detectan pólipos, se debe realizar una colonoscopia completa y repetirla anualmente.

Enfermedad Intestinal Extracolónica

La enfermedad intestinal extracolónica es una manifestación común de FAP. Más del 80% al 90% de los pacientes tendrán pólipos hiperplásicos de la glándula fúndica gástrica con un potencial maligno muy bajo. Los adenomas gástricos son raros (10%), generalmente ocurren en el antro y se asocian más comúnmente con la herencia japonesa y coreana.

Los adenomas duodenales, que se encuentran más comúnmente alrededor de la ampolla de Vater y son macroscópicamente diferentes a los adenomas de colon, se encuentran en más del 95% de los pacientes con PAF y se desarrollan aproximadamente 15 años más tarde que los pólipos de colon. El cáncer duodenal, típicamente diagnosticado alrededor de los 50 años de edad, ocurre en 5% a 10% de los pacientes y es la segunda causa principal de muerte asociada con FAP. Se recomienda una esofagogastroduodenoscopía de detección (EGD) alrededor de los 20 años de edad, y el puntaje de gravedad de Spigelman y el sistema de estadificación ( Tabla 2 ) se utilizan para determinar los intervalos de vigilancia ( Tabla 3 ) El riesgo de desarrollar cáncer después de 10 años de seguimiento para la etapa I es 0, las etapas II y III es del 2% y 36% para la etapa IV. Los adenomas tubulares pequeños, así como aquellos con displasia de bajo grado, pueden someterse a biopsias y ser observados. A los adenomas de alto riesgo (vellosos,> 1 cm), a la poliposis duodenal grave, a la displasia de alto grado o a la enfermedad en estadio IV se les debe ofrecer una duodenectomía para preservar el páncreas, y aquellos con cáncer una pancreaticoduodenectomía. La quimioprevención con agentes antiinflamatorios no esteroideos (sulindaco, celecoxib) puede dar lugar a una regresión de pólipos en aquellos con menor carga de pólipos, aunque en general el efecto es mínimo en el mejor de los casos.

TABLA 2

Sistema de estadificación de Spigelman para las manifestaciones gastrointestinales superiores de FAP ^a

Puntos	1	2	3
Número de pólipos	1–4	5–20	> 20
Tamaño de pólipos	1–4 mm	5–10 mm	> 10 mm
Histología	Tubular	Tubulovillous	Velloso
Displasia	Templado	Moderar	Grave

un Spigelman etapa I, puntaje 1–4; etapa II, puntaje 5–6; etapa III, puntaje 7–8; etapa IV, puntaje 9-12.

TABLA 3

Derivación de la etapa de Spigelman a partir de puntajes

Puntos totales	Etapa Spigelman	Intervalo sugerido para la próxima duodenoscopia
0	0	5 y
1–4	yo	3–5 y
5–6	II	3 y
7–8	III	1 y
9–12	IV	Considere duodenectomía vs endoscopia en 6 meses

Manifestaciones extraintestinales

La proteína del gen APC se expresa en órganos de todo el cuerpo, pero a niveles más bajos que la mucosa del colon. Las manifestaciones extraintestinales comunes de la PAF incluyen osteomas, hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina (CHRPE), quiste epidermoide y dermoides. Los osteomas benignos de la mandíbula, el cráneo y la tibia son el hallazgo extraintestinal más frecuente en más del 80% de los pacientes. Aunque el CHRPE no es específico de la FAP, tener cuatro o más áreas de decoloración fúndica grande y desigual es patognomónico y estará presente en alrededor del 75% de las personas. Los quistes epidermoides ocurren aproximadamente el 50% del tiempo.

Otras manifestaciones extraintestinales, aunque raras, incluyen dientes supernumerarios, meduloblastoma cerebeloso y cánceres de hígado, árbol biliar, glándulas suprarrenales y tiroides. El riesgo de cáncer de tiroides para pacientes con PAF es aproximadamente del 2%, que es el doble que el de la población general. Se recomienda realizar anualmente una ecografía de tiroides, también a partir de los 20 años. Los nódulos tiroideos mayores de 1 cm justifican la aspiración con aguja fina.

Tumores desmoides

Los desmoides son raros en la población general, pero se desarrollan en hasta el 30% de los pacientes con PAF. Estas paredes abdominales localmente invasivas y los tumores miofibroblásticos intraabdominales / retroperitoneales generalmente se desarrollan de 2 a 3 años después de la cirugía y ocurren alrededor de los 30 años de edad. La etiología y la patogénesis no se comprenden bien. Los desmoides pueden desarrollarse espontáneamente, son la tercera causa más común de muerte asociada con FAP y se ha observado que están asociados con un trauma. Los factores de riesgo asociados con el desarrollo de desmoides son mutaciones en el extremo 3 'del gen APC, género femenino, manifestaciones extraintestinales y antecedentes familiares de enfermedad desmoide. De los desmoides, el 10% crece rápidamente, el 10% se resuelve espontáneamente, el 30% vacila entre ciclos de crecimiento y regresión, y el 50% permanece estable o crece muy lentamente.

Los desmoides extraabdominales se tratan mejor con extirpación quirúrgica con un margen de 1 cm, aunque la recurrencia es alta con tasas documentadas de 20% a 50%. Se recomienda la escisión temprana para disminuir el tamaño del defecto resultante de la pared abdominal.

Los desmoides intraabdominales / retroperitoneales pueden invadir el mesenterio y las estructuras circundantes resultando en obstrucción, hemorragia, isquemia y perforación. El tratamiento primario es médico e incluye agentes antiinflamatorios no esteroideos (sulindaco, celecoxib), antagonistas de estrógenos (tamoxifeno, toremifeno, raloxifeno) y quimioterapia (vinblastina, metotrexato, doxorrubicina, dacarbazina). La extirpación quirúrgica es difícil y a menudo imposible si la raíz del mesenterio está involucrada. La resección con márgenes completamente no involucrados (R0) resultará en recurrencia el 50% del tiempo. Si es posible, los procedimientos no reactivos como el desvío y la derivación son preferibles para la paliación. La obstrucción ureteral se trata mejor con stent.

No existe un régimen de detección definido para los tumores desmoides, aunque se puede utilizar la tomografía computarizada y la resonancia magnética, especialmente para pacientes con un mayor riesgo de desarrollar desmoides.

FAP atenuada

A diferencia de la FAP clásica, la FAP atenuada (aFAP) ocurre a una edad posterior (30 y 40 años), con menos de 100 pólipos, que se encuentran predominantemente en el colon derecho. Si no se trata, el riesgo de malignidad colorrectal es del 70% y el cáncer se desarrolla más tarde en la vida (58 años de edad en promedio). Los pólipos de la glándula fúndica y los adenomas duodenales ocurren con frecuencia, pero otras manifestaciones extracolónicas e intestinales, incluidos los adenomas gástricos, los desmoides y el CHRPE, generalmente no se observan en aFAP.

Para aquellos con antecedentes familiares o mutación APC identificada que sugiera aFAP, la colonoscopia de detección debe comenzar a los 20 años de edad y repetirse cada 1 a 2 años. Con la predilección por el desarrollo de pólipos en el colon derecho, se recomienda una colonoscopia formal.

Mutación Poliposis asociada al homólogo Y

La poliposis asociada con el homólogo Y de mutación (MYH) es el único síndrome de poliposis con un patrón de herencia autosómico recesivo. Es el resultado de una mutación bialélica en el gen MYH ubicado en el cromosoma 1p34. El número de pólipos asociados con MAP es variable (decenas a cientos) con una mediana de alrededor de 50. Los pólipos se encuentran con mayor frecuencia en el colon izquierdo y ocurren a una edad promedio de 48 años. La poliposis no es necesaria para el diagnóstico de MAP. Hasta el 20% de estos pacientes presentan cáncer colorrectal sin antecedentes de pólipos sincrónicos. Si no se trata, el riesgo de malignidad colorrectal es de alrededor del 75% para los hombres y del 72% para las mujeres a los 70 años de edad. Las manifestaciones extraintestinales pueden asociarse con MAP, aunque son extremadamente raras.

Debido a la superposición fenotípica con FAP, las pruebas genéticas para la mutación MYH generalmente se realizan cuando no se detecta una mutación APC, hay menos de 100 pólipos adenomatosos y los antecedentes familiares son irrelevantes o no revelan un modo de herencia dominante.

Aunque no existen criterios de detección endoscópicos definidos para MAP, se debe realizar una evaluación endoscópica inicial (colonoscopia y EGD) a partir de los 25 a 30 años de edad. Si no se aprecian pólipos, la endoscopia debe repetirse cada 3 a 5 años y con mayor frecuencia si está presente. Como en el caso de la PAF, los pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar neoplasia maligna de tiroides, y se recomienda una ecografía anual de la tiroides.

Quimioprevención

Aunque los ensayos clínicos han demostrado que los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (sulindaco, exisulind, celecoxib) y la aspirina pueden reducir el tamaño y la cantidad de adenomas en el colon y el recto, no hubo una reducción apreciable en el cáncer. La quimioprevención no se recomienda como terapia primaria para los síndromes de poliposis y no es una alternativa adecuada a la cirugía profiláctica. Las situaciones en las que se puede entretener la quimioprevención incluyen el tratamiento de pólipos de anastomosis anal de bolsa ileal, un alto riesgo familiar de tumores desmoides, cirugía tardía y falta de voluntad o incapacidad para tolerar la polipectomía o la proctectomía completa.

Cirugía

El objetivo de la cirugía profiláctica para los síndromes de poliposis es prevenir el cáncer colorrectal. El momento y el tipo de cirugía ofrecidos dependen de una multitud de factores, incluida la presentación clínica, los antecedentes familiares y, si se conoce, el sitio de la mutación cromosómica. La poliposis grave (más de 1000 pólipos de colon o 20 pólipos rectales) y las mutaciones de APC entre los codones 1250 y 1464 conllevan un mayor riesgo de cáncer, y la cirugía debe ofrecerse lo antes posible. La cirugía también debe realizarse temprano para la enfermedad sintomática. Para aquellos con un alto riesgo de enfermedad desmoidea (antecedentes familiares, mutación en el extremo 3 'del gen APC, género femenino, manifestaciones extracolónicas), la cirugía debe retrasarse el mayor tiempo posible para disminuir la posibilidad de desarrollar tumores desmoides. Los pacientes jóvenes deben tener una cirugía retrasada, si es posible, para permitir un examen físico adecuado, madurez social e intelectual. Para los pacientes con PAF clásica, la cirugía generalmente ocurre alrededor de los 16 a 20 años de edad.

Las opciones quirúrgicas incluyen proctocolectomía total abierta o mínimamente invasiva con creación de una ileostomía final o continental, colectomía abdominal total con creación de una anastomosis ileorrectal (IRA) y una proctocolectomía total con creación de una anastomosis anal de bolsa ileal (IPAA). Una discusión preoperatoria exhaustiva de las ventajas y desventajas de cada enfoque es necesaria para lograr el mejor resultado para el paciente.

Cirugía

Proctocolectomía Con Ileostomía Final

Una proctocolectomía con ileostomía final de Brooke tiene una baja tasa de complicaciones. La mayoría de los pacientes no eligen la creación de un estoma incontinente si son candidatos para otros enfoques de restauración de continencia. Las indicaciones para este enfoque son la preferencia del paciente, el cáncer rectal bajo que requiere una resección abdominoperineal, el cáncer rectal que requiere radiación pélvica postoperatoria, la incapacidad para crear un IPAA (longitud mesentérica inadecuada) y la función del esfínter deficiente. En algunos casos, los pacientes con disfunción crónica de la bolsa pueden optar por la conversión a una ileostomía final.

El procedimiento se lleva a cabo en un enfoque oncológico secundario al riesgo de un cáncer preoperatorio no reconocido. Se realiza una disección perineal interesfintérica preservando el esfínter externo y los músculos elevadores del ano. El perineo se cierra en capas y el epiplón mayor, si está presente, se moviliza y se coloca en la pelvis para evitar futuras obstrucciones intestinales. Después del cierre del abdomen, la ileostomía se madura de una manera Brooke evaginada estándar.

Proctocolectomía Con Ileostomía Continente

La ileostomía continente fue descrita inicialmente por Nils Kock (bolsa de Kock) en 1969; permite a los pacientes una opción para una ileostomía sin necesidad de una bolsa engorrosa. Se han descrito modificaciones y revisiones de la ileostomía continente de Kock original (reservorio intestinal de Barnett y bolsa en T). Cada uno presenta un depósito de bolsa ileal y un mecanismo de válvula para evitar la fuga de heces acumuladas. Aunque la técnica perdió el favor cuando se estableció IPAA como la técnica de primera elección, la ileostomía continente sigue siendo una opción para pacientes seleccionados sometidos a proctocolectomía por PAF, incluidos aquellos con función inadecuada del esfínter, mesenterio insuficiente del intestino delgado, antecedentes de cáncer rectal o anal bajo, falló la IPAA existente, y / o en quienes la ileostomía tradicional de Brooke no es deseable.

Colectomía abdominal total con IRA

La colectomía con IRA debe considerarse solo en casos de poliposis atenuada o leve (menos de 20 adenomas rectales o 1000 de colon), pólipos rectales de menos de 3 cm, sin displasia colorrectal o cáncer, un recto distensible y compatible, y en pacientes con un intacto mecanismo del esfínter que está dispuesto a adherirse a un seguimiento estricto. Este enfoque de preservación rectal es una alternativa atractiva en pacientes más jóvenes en edad reproductiva para disminuir el riesgo de impotencia y reducir la fecundidad. Se debe respetar la vigilancia rectal estricta (cada 6 a 12 meses) debido al mayor riesgo de futuros cambios neoplásicos. El riesgo de carcinoma rectal puede alcanzar hasta el 40% en 30 años, aunque esto se basa en la literatura de la era anterior a la IPAA. En pacientes que requieren una proctectomía completa, una ileostomía final, IPAA restauradora,

Proctocolectomía restauradora con IPAA

Inicialmente descrita en 1978 por Parks y Nicholls, la proctocolectomía restauradora se ha convertido en el procedimiento de preservación de continencia más común realizado en pacientes que son candidatos apropiados. Las indicaciones incluyen poliposis severa (> 20 adenomas rectales o> 1000 de colon), pólipos rectales de más de 3 cm de tamaño, displasia colónica o cáncer, pólipos rectales displásicos y en pacientes con un mecanismo intacto del esfínter dispuesto a adherirse a un seguimiento estricto. La bolsa restauradora se puede diseñar en dos extremidades (J), tres extremidades, cuatro extremidades o configuraciones isoperistálticas. La bolsa J, debido a su facilidad de construcción y excelentes resultados funcionales, se ha convertido en la opción más común para los cirujanos.

Se realiza una colectomía total de forma oncológica, y el íleon se transecta al ras del ciego. Para proporcionar una perfusión adecuada a la bolsa, es imprescindible preservar las ramas ileales de las arterias mesentéricas ileocólica y distal. Se debe evaluar la idoneidad del alcance del intestino delgado hasta la pelvis profunda antes de la creación de la bolsa. Si el vértice propuesto de la anastomosis anal de la bolsa se puede avanzar de 3 a 4 cm por debajo del borde inferior del pubis, se puede confiar en el alcance exitoso de la anastomosis. Las estrategias para disminuir la tensión en la anastomosis incluyen la movilización completa del mesenterio del intestino delgado a la raíz de la cefalea de la arteria mesentérica superior a la cabeza del páncreas, la división proximal de la arteria ileocólica, e incisiones relajantes del mesenterio sobre puntos de tensión a lo largo de la arteria mesentérica superior. La disección rectal se completa en el plano de escisión mesorrectal total, y la transección del recto con una grapadora transversal de 30 mm debe ocurrir de 2 a 3 cm por encima de la línea dentada en la zona de transición anal. Una vez verificado el alcance, se forma una configuración J con cada miembro que mide entre 12 y 15 cm de longitud. Las extremidades se combinan de forma antimesentérica y se mantienen orientadas con suturas de suspensión interrumpidas. Para aquellos sin evidencia de adenomas en la zona de transición anal, o displasia en el recto inferior, se puede diseñar un IPAA de doble grapado; de lo contrario, se recomienda una mucosectomía anal e IPAA cosida a mano. Después de la creación del IPAA, se realiza una prueba de fuga de insuflación de aire y, si es necesario, Se crea una ileostomía de asa protectora, que debe crearse lo más cerca posible de la bolsa para disminuir los problemas con un alto rendimiento. En pacientes seleccionados, la operación puede completarse con buenos resultados sin la creación de una ileostomía de derivación.

Técnica de doble grapado

Se realiza una enterotomía en el ápice antimesentérico de la bolsa, y se usa una grapadora de corte lineal para dividir las paredes de las dos extremidades, creando un canal común ( Fig. 1 ). Luego se forma una sutura de cordón alrededor de la enterotomía, y el yunque de una grapadora circular se coloca dentro de la bolsa, donde se sujeta apretando la cuerda del bolso ( Fig. 2 ). La grapadora circular se coloca transanalmente. Después de la orientación adecuada, la punta del cartucho circular de la grapadora avanza por encima o por debajo de la línea de grapado rectal transversal y se une al yunque. La grapadora se cierra, aproximando la bolsa y el ano ( Fig. 3 ).

Técnica cosida a mano

Se realiza una mucosectomía del canal anal a partir de la línea dentada. Elevar la mucosa con una inyección submucosa ( Fig. 4 ) de solución salina diluida y epinefrina (1: 200,000) facilita la disección de la mucosa lejos del músculo del esfínter interno ( Fig. 5 ), que puede completarse bruscamente o con electrocauterización. Después de que la mucosa y el recto proximal se hayan extraído circunferencialmente, la bolsa se baja suavemente hasta el nivel de la línea dentada. Se realiza una enterotomía en el ápice de la bolsa, si aún no se ha creado, y se ancla en posición colocando una sutura en cada uno de los cuatro cuadrantes, incorporando una mordida de grosor completo de la bolsa, el músculo del esfínter interno y la mucosa. Se colocan suturas entre los puntos de anclaje para completar la anastomosis ( Fig. 6 ).

Vigilancia postoperatoria

Después de la creación de una ileostomía final, IPAA o IRA, la vigilancia anual con endoscopia flexible facilita la detección temprana y la eliminación de adenomas, displasia y carcinomas. El paciente debe comprender la necesidad de un régimen de vigilancia de por vida. La evaluación histológica de biopsias y pólipos aleatorios debe realizarse para excluir la displasia y el cáncer, particularmente en cualquier área de cicatrización crónica. Se realiza una vigilancia más frecuente para un mayor número o tamaño de pólipos. La displasia severa y los adenomas vellosos de más de 1 cm de tamaño deben provocar una proctectomía completa en aquellos con una IRA.