La progresión de adenoma a carcinoma está bien establecida. Se ha demostrado que los programas de detección de colon para extirpar adenomas disminuyen la incidencia de adenocarcinoma. La gran mayoría de los pólipos de colon son más pequeños que 0,5 cm y se extirpan fácilmente mediante colonoscopía con pinzas de biopsia fría o una trampa. Los pólipos sésiles menores de 2 cm y los pólipos pedunculados más grandes generalmente se pueden eliminar con una trampa caliente; para pólipos sésiles, se recomienda un levantamiento de solución salina antes de la aplicación de la trampa. Los pólipos sésiles más grandes plantean dificultades y desafíos con respecto al tratamiento endoscópico. Este capítulo se refiere al manejo de estos pólipos sésiles más grandes.
Hay pocas áreas de la medicina donde el tratamiento de una afección en los países del primer mundo varía tanto como para los pólipos benignos sésiles grandes del colon. El manejo de pólipos grandes también es un área en la que se está produciendo una gran cantidad de innovación que tiene el potencial de facilitar notablemente la eliminación de estas lesiones. En Japón y gran parte del Lejano Oriente, estas lesiones se eliminan de manera rutinaria mediante la técnica de disección submucosa endoscópica (ESD) técnicamente desafiante. Esta técnica permite la extracción en bloque de la lesión de la mucosa con un margen de mucosa normal, así como gran parte de la submucosa debajo del pólipo. Es de destacar que también hay un creciente cuerpo de datos que sugiere que la eliminación en bloque de un cáncer invasivo superficial (invasión <1000 μm) a través de ESD constituye el tratamiento definitivo. La eliminación en bloque permite una evaluación patológica más completa y una evaluación de margen. Nuestra posición es que la ESD, ya que permite la resección en bloque, es el método de polipectomía endoscópica estándar de oro para pólipos grandes y planos.
La resección endoscópica de la mucosa (EMR), que se usa más comúnmente en los Estados Unidos, elimina la mayoría de los pólipos grandes de manera fragmentaria con una trampa. Al aplicar repetidamente la trampa, se pueden eliminar los pólipos grandes. De importancia crítica para los métodos de ESD y EMR es el establecimiento de un "levantamiento" mediante la inyección de solución salina u otra solución en la capa submucosa debajo de la lesión para aumentar el grosor de la pared intestinal, lo que disminuye el riesgo de perforación.
En Occidente, particularmente en los Estados Unidos, donde la penetración de los métodos de ESD ha sido limitada, la gran mayoría de estas lesiones (aproximadamente 28,000 casos por año) se tratan mediante resección colorrectal segmentaria con su morbilidad y mortalidad (aproximadamente 1.5%, 420 pacientes / año). En contraste, la mortalidad asociada con ESD es de aproximadamente 1 de cada 10,000 casos. Además, el costo de la ESD es una fracción del de una colectomía segmentaria. En los Estados Unidos, se está realizando un esfuerzo considerable en los campos de gastroenterología y cirugía colorrectal para enseñar y popularizar la ESD y los métodos avanzados de eliminación de pólipos. Estos esfuerzos coinciden con la introducción de una serie de dispositivos innovadores diseñados para facilitar la eliminación en bloque (por ejemplo, dispositivos de creación de zonas, cuchillos de aguja mejorados), así como el lanzamiento de mejores soluciones de elevación. El objetivo es evitar la colectomía (notablemente mayores costos, morbilidad y mortalidad) para pólipos de colon benignos y para cánceres de colon SM1 superficialmente invasivos. Es un momento muy interesante en este campo.
Desafío de pólipos grandes y planos
El problema que plantean las grandes lesiones benignas planas es que la pared intestinal es delgada y existe un riesgo considerable de perforación cuando se intenta extraer estos pólipos con una trampa estándar, que simplemente se quema a través del tejido circundado y atrapado en la trampa. Por estas razones, se desarrollaron e introdujeron métodos EMR. Como se mencionó, los métodos de eliminación de pólipos de colon centrales a avanzados son la creación de un levantamiento de la mucosa, que aumenta el grosor de la capa submucosa de la pared intestinal mediante la inyección de solución salina u otra solución. Una perforación es mucho menos probable cuando se usa una trampa o un cuchillo de aguja en la superficie de la mucosa de un área elevada porque el músculo profundo y la serosa están a una buena distancia. EMR permite la eliminación gradual de pólipos grandes con la aplicación repetida de una trampa en un área "levantada". Aunque los pólipos grandes se pueden extirpar solo mediante EMR, se puede realizar una evaluación patológica limitada porque el patólogo recibe piezas desorientadas del pólipo que no permiten la evaluación del margen lateral. En gran parte en respuesta a este problema, los métodos de ESD se desarrollaron e introdujeron en Japón y se han convertido en el estándar de oro para el tratamiento de pólipos benignos sésiles grandes.
A diferencia de la polipectomía de caja y la EMR, con la ESD, el pólipo se "extirpa quirúrgicamente" con un cuchillo de aguja al marcar progresivamente, en segmentos, la superficie de la mucosa alrededor de la lesión y luego dividir los accesorios submucosos debajo de la lesión. Idealmente, se logra una escisión en bloque. Al realizar ESD, para cortar el tejido, el endoscopista debe mover la punta del endoscopio con un cuchillo de aguja caliente extendido de manera coordinada y controlada. Esto contrasta con la polipectomía de la caja o la biopsia fría, que se realiza con la punta del endoscopio fija mientras el fórceps o la caja se empujan hacia afuera o hacia afuera. Aprender a controlar con precisión la punta del telescopio móvil es una tarea difícil. Se necesita una estrategia de entrenamiento y mucha práctica para adquirir estas habilidades.
Lifting de mucosas
El levantamiento de la mucosa aumenta el grosor de la capa submucosa de la pared intestinal. El levantamiento se establece mediante aguja de escleroterapia o dispositivo de inyección de alta presión sin aguja. El método de aguja de escleroterapia (ya sea de calibre 23 o 25) se usa con mayor frecuencia. Hay dos inconvenientes para este método. Primero, es difícil perforar la mucosa porque tiene una capa superficial relativamente "suelta" que se desliza lejos de la aguja; siempre se necesita un empujón fuerte para irrigar la mucosa e, invariablemente, la punta de la aguja termina profundamente en la pared (muscularis propia o capa subserosa) o transmural. Debido a la posición inicial profunda de la aguja de escleroterapia, es posible expandir los espacios subserosos o muscularis propria, lo que no facilitará la disección submucosa. Se debe tener cuidado para garantizar que se realice una elevación submucosa superficial y no una elevación profunda de la pared. Para disminuir las posibilidades de generar un levantamiento profundo de la pared, coloque la punta del endoscopio de manera que el endoscopio esté tan cerca y tan tangencial como sea posible del lado de la pared intestinal que contenga pólipos para asegurarse de que la aguja de escleroterapia ingrese a la pared al mínimo ángulo. Esto aumenta las posibilidades de mantener la aguja en la capa submucosa. Es probable que un ángulo de entrada más agudo coloque la punta de la aguja más profundamente en la pared. El segundo inconveniente del método de la aguja de escleroterapia es que cada punción de la aguja deja un defecto de la mucosa a través del cual el fluido de elevación puede escaparse. La alternativa al enfoque de la aguja de escleroterapia es la inyección de alta presión sin aguja. coloque la punta del endoscopio de manera que el endoscopio esté tan cerca y tan tangencial al lado de la pared intestinal que contenga pólipos como sea posible para garantizar que la aguja de escleroterapia ingrese a la pared en un ángulo mínimo. Esto aumenta las posibilidades de mantener la aguja en la capa submucosa. Es probable que un ángulo de entrada más agudo coloque la punta de la aguja más profundamente en la pared. El segundo inconveniente del método de la aguja de escleroterapia es que cada punción de la aguja deja un defecto de la mucosa a través del cual el fluido de elevación puede escaparse. La alternativa al enfoque de la aguja de escleroterapia es la inyección de alta presión sin aguja. coloque la punta del endoscopio de manera que el endoscopio esté tan cerca y tan tangencial al lado de la pared intestinal que contenga pólipos como sea posible para garantizar que la aguja de escleroterapia ingrese a la pared en un ángulo mínimo. Esto aumenta las posibilidades de mantener la aguja en la capa submucosa. Es probable que un ángulo de entrada más agudo coloque la punta de la aguja más profundamente en la pared. El segundo inconveniente del método de la aguja de escleroterapia es que cada punción de la aguja deja un defecto de la mucosa a través del cual el fluido de elevación puede escaparse. La alternativa al enfoque de la aguja de escleroterapia es la inyección de alta presión sin aguja. Es probable que un ángulo de entrada más agudo coloque la punta de la aguja más profundamente en la pared. El segundo inconveniente del método de la aguja de escleroterapia es que cada punción de la aguja deja un defecto de la mucosa a través del cual el fluido de elevación puede escaparse. La alternativa al enfoque de la aguja de escleroterapia es la inyección de alta presión sin aguja. Es probable que un ángulo de entrada más agudo coloque la punta de la aguja más profundamente en la pared. El segundo inconveniente del método de la aguja de escleroterapia es que cada punción de la aguja deja un defecto de la mucosa a través del cual el fluido de elevación puede escaparse. La alternativa al enfoque de la aguja de escleroterapia es la inyección de alta presión sin aguja.
Para generar un levantamiento sin perforar la mucosa, la punta roma del tubo de inyección de alta presión sin aguja se avanza y coloca de modo que toque la superficie de la mucosa en un ángulo de 90 grados. A continuación, se establece un levantamiento bombeando la solución salina u otra solución de levantamiento a través del tubo, ya sea a mano (dispositivo similar a una pistola similar a través de los dispositivos de dilatación con balón endoscópico de canal) o una bomba eléctrica controlada por el pie. Debido a que no existe una punción real de la superficie de la mucosa, no es probable que este método produzca un levantamiento profundo de la pared (expansión de la muscularis propia o capas subserosas). Además, debido a que el orificio hecho en la superficie de la mucosa es muy pequeño, hay poca o ninguna pérdida de solución de elevación. Es de destacar que la bomba eléctrica se puede unir con un generador electroquirúrgico capaz de ESD, de modo que se pueda usar un cuchillo de aguja hueca.
Se ha utilizado una variedad de soluciones diferentes para levantar la mucosa, incluyendo solución salina normal (± epinefrina), hialuronato de sodio, albúmina, glucosa D-50, glicerol, hipromelosa (solución oftálmica, Akorn Company) y Eleview (Aries Pharmaceuticals). Por lo general, se agrega azul de metileno u otro tinte a la solución para facilitar la identificación de la capa submucosa. La duración del levantamiento es un atributo clave; cuanto más larga sea la duración, mejor. Varios estudios han comparado las diversas soluciones; sin embargo, los parámetros y soluciones considerados variaron notablemente y, por lo tanto, no existe un consenso claro con respecto a la mejor solución de elevación. Las soluciones de hialuronato se han usado ampliamente en Japón, pero no están disponibles comercialmente en los Estados Unidos. Varias nuevas soluciones de elevación están actualmente en desarrollo.
Desafortunadamente, hacer una incisión en la mucosa y dividir las fibras submucosas promueve la fuga de la solución de elevación desde la pared y disminuye la duración de la elevación. Periódicamente, el levantamiento debe restablecerse con inyecciones adicionales en la pared intestinal. Se vuelve más difícil regenerar el levantamiento a medida que avanza la resección porque el plano submucoso está ampliamente expuesto. Mantener una elevación sustancial es fundamental para ESD y EMR.
EMR Básico
El uso de una trampa caliente después del establecimiento de un levantamiento de la mucosa para eliminar un pólipo constituye una EMR. En manos expertas, la tasa de resección en bloque con los métodos EMR es entre 33% y 37%. Muy a menudo, la eliminación completa requiere múltiples aplicaciones de la trampa, lo que significa que la lesión se elimina por partes. El levantamiento disminuye las posibilidades de perforación. Una variedad de trampas disponibles: grandes o pequeñas, flexibles o rígidas, y de forma redonda o hexagonal. Algunos defensores de EMR no establecen rutinariamente un levantamiento de la mucosa antes de la aplicación de la trampa. Este enfoque es difícil de defender; La adición del elevador facilita el desempeño seguro de la polipectomía. El tejido atrapado se recupera mediante la succión a través del endoscopio en una trampa, extrayendo fragmentos más grandes del ano después de aplicar la succión, una red Roth o una canasta de alambre. Los clips endoscópicos se pueden usar para unir los bordes de la mucosa de los defectos de la mucosa de tamaño pequeño y moderado después de la EMR. La tasa de perforación EMR en dos estudios de tamaño decente fue de 0% a 1.7%. La tasa de recurrencia de pólipos está entre 14% y 21%. La tasa de complicaciones hemorrágicas varía de 3.1% a 11.3%.
ESD
La ESD se realiza con un cuchillo de aguja que consiste en una funda aislada que contiene un alambre u otra punta metálica que se puede avanzar varios milímetros desde el borde de la funda. El cuchillo está conectado a un generador electroquirúrgico especializado que puede generar una variedad de corrientes diferentes para marcar o incidir en la mucosa o cortar las fibras submucosas. Una tapa de disección hueca de plástico está unida a la punta del endoscopio para que se pueda realizar la disección de la tapa, si se desea. El endoscopista debe poder controlar finamente la punta del telescopio móvil con la cuchilla sobresaliendo para cortar el tejido. El paciente debe colocarse de modo que el pólipo esté en la posición "arriba"; Esto permite que la gravedad retraiga el pólipo parcialmente desprendido hacia abajo. A veces, Se debe aplicar un par considerable al eje del osciloscopio para obtener la orientación deseada entre el osciloscopio y el pólipo. Los pasos involucrados con la ESD son los siguientes: (1) marcado inicial de los contornos de la escisión planificada con una serie de quemaduras superficiales en la mucosa, (2) incisión del 15% al 20% de la circunferencia de la mucosa, (3) corte de la submucosa fibras debajo del pólipo adyacente a la mucosa incisa, (4) insertando la punta del endoscopio con la tapa de plástico fijada para permitir la disección de la tapa (opcional), (5) marcando el margen mucoso adicional y luego dividiendo las fibras submucosas adyacentes, y (6) repitiendo estas pasos hasta que el pólipo haya sido rodeado y completamente separado ( Fig. 1 ). Dependiendo del tamaño del pólipo y la técnica del endoscopista, la disección de la tapa puede usarse durante el caso. La disección de la tapa se refiere a insertar la punta del endoscopio (con la tapa en su lugar) en la capa submucosa y empujar hacia adelante, lo que estira las fibras submucosas y las "presenta" al cuchillo de la aguja ( Fig. 2 ).
(A – I) Disección endoscópica submucosa.
(A – G) Cap disección.
Cuando se usa ESD, la tasa de resección en bloque es del 84% al 92%, la tasa de complicaciones hemorrágicas es del 1,5% al 3,7%, la tasa de perforación es del 5% al 10% y la tasa de recurrencia es del 0% al 2% en manos expertas.
Manejo de la herida de polipectomía
Algunas heridas de polipectomía se prestan para cerrarse con clips endoscópicos a través del canal que juntan los bordes de la mucosa. También se pueden aplicar clips de tipo "garra de oso" más grandes. Hay un dispositivo de sutura endoscópica que se fija a la punta del endoscopio que se puede usar para cerrar defectos parciales o totales de la pared del colon; Sin embargo, esta innovadora herramienta tiene una notable curva de aprendizaje. Siempre que la muscularis propia esté intacta y la pared intestinal esté sana, es razonable dejar abierto el defecto de la mucosa. Si la ESD / EMR se realiza en el quirófano y el paciente ha dado su consentimiento, se puede cerrar una perforación o se puede imbricar la pared intestinal laparoscópicamente después de que se haya terminado la polipectomía endoscópica (consulte la siguiente sección).
Sala de operaciones para ESD y evaluación laparoscópica pospolipectomía
Incorporar ESD en la práctica es un desafío. Es necesario adquirir el conjunto de habilidades necesarias (ver la sección de Entrenamiento) y elegir una estrategia de resección general (por ejemplo, proximal a distal, distal a proximal). Un enfoque, que utilizamos, es realizar estos casos en la sala de operaciones con el entendimiento de que si se completa una ESD del colon, se realizará una evaluación laparoscópica inmediatamente después (bajo la misma anestesia) para evaluar la integridad de la pared intestinal y , si es necesario, repare la sutura o imbrica la pared intestinal. En el caso de que la extirpación endoscópica del pólipo se considerara no factible o fallida, se realizaría una colectomía segmentaria laparoscópica inmediata. Por supuesto, el paciente debe haber firmado un consentimiento muy amplio y comprender completamente que la polipectomía endoscópica, incluso si tiene éxito, será seguido por una laparoscopia. Solo se debe usar gas de dióxido de carbono para la insuflación de colon a través del colonoscopio, ya que se absorbe completamente en 15 minutos, lo que permite la laparoscopia bajo la misma anestesia.
El endoscopista quirúrgico debe estar dispuesto a utilizar una combinación de métodos de ESD y EMR desde el principio para destruir la lesión. Aunque el objetivo es la resección en bloque, se puede evitar una colectomía mediante EMR. En algunos casos, el pólipo se trata mejor mediante EMR (lesiones grandes, parcialmente pedunculadas, parcialmente sésiles o lesiones más pequeñas que no justifican ESD). Independientemente de si se realiza una ESD o EMR, se recomienda una colonoscopia de seguimiento de 3 a 4 meses después para verificar si hay pólipos persistentes o recurrentes en el sitio.
Nueva tecnología
Este es un momento emocionante porque se están introduciendo y evaluando una serie de nuevos dispositivos e instrumentos diseñados para facilitar la polipectomía endoscópica. Dos nuevos dispositivos permiten al endoscopista establecer una zona de trabajo terapéutico en el segmento portador de pólipos. Actualmente, ambos se utilizan y evalúan principalmente para pólipos del lado izquierdo. El colonoscopio se pasa a través de ambos dispositivos antes de la inserción en el paciente. El dispositivo Lumendi (Lumendi Corporation) tiene dos globos plegados separados que forman parte del sobretubo ubicado cerca de la punta del telescopio. Cuando el endoscopio está al nivel del pólipo y el endoscopio está orientado tangencialmente al pólipo, el globo más cercano a la punta del endoscopio avanza hacia el colon hasta que está bien próximo al pólipo, en cuyo punto se infla. A continuación, el segundo, más distal, globo, situado a lo largo del eje del telescopio cerca de la punta, también está inflado. Esto bloquea el colonoscopio en su posición y crea una zona mantenida por los globos, así como por el dióxido de carbono insuflado o el aire. Este dispositivo libera al cirujano de tener que mantener el par en el eje del osciloscopio, lo que facilita la ESD o EMR.
El dispositivo Boston Scientific (solo para lesiones sigmoideas o rectales) es una serie de puntales de tubo de plástico y plástico que, cuando se extienden más allá de la punta del endoscopio, crean una "zona terapéutica" que soporta aproximadamente dos tercios de la circunferencia del colon en el área que rodea el lesión (el pólipo se encuentra en la parte abierta de la pared del colon). Cuando se implementa, se crea un espacio de trabajo estable. Dos canales de instrumentos corren a lo largo del exterior del dispositivo a través del cual se pueden colocar tubos huecos que tienen un extremo distal en ángulo de 30 o 45 grados. Las pinzas de tejido se pueden insertar a través de estos tubos. El extremo en ángulo del sobretubo dirige el agarrador hacia el pólipo que se encuentra en el fondo del campo. La mejor estrategia de polipectomía con este dispositivo aún no se ha determinado; sin embargo, después de que la mucosa ha sido incisa alrededor del pólipo, El borde cortado de la mucosa se agarra y luego se levanta apretando el tubo de sujeción. Esto proporciona una tracción que facilita en gran medida el desprendimiento del pólipo utilizando un cuchillo de aguja colocado a través del canal del instrumento del colonoscopio.
Pronto se lanzará un dispositivo Lumendi de segunda generación con canales de trabajo externos. Conceptualmente, una pinza y un dispositivo de corte de tejido pueden pasar a través de los canales y controlarse finamente de modo que la polipectomía se pueda realizar utilizando el colonoscopio solo como cámara (corte de tejido realizado a través de uno de los canales externos mientras el borde del pólipo se retrae por la pinza ) Se están introduciendo otras nuevas plataformas transanales que incluyen varios enfoques robóticos.
Pronto se lanzarán varias nuevas soluciones de elevación de larga duración que tienen el potencial de facilitar ESD y EMR. Varias compañías también están desarrollando una variedad de cuchillos de aguja únicos y novedosos que facilitan el corte seguro de tejidos y la polipectomía de tipo ESD.
Costos y necesidad de códigos de procedimiento de CPT
La ESD y la EMR son bastante caras desde el punto de vista de los cuchillos de aguja desechables, las soluciones especiales de elevación, el catéter de escleroterapia o el dispositivo sin aguja de alta presión, o la red Roth o el cesto de alambre. Estas nuevas herramientas y dispositivos que facilitan la polipectomía aumentarán considerablemente el costo del procedimiento; en el caso de la zona terapéutica que crea dispositivos, esto podría ser de varios miles de dólares. Actualmente, en los Estados Unidos, no existe un código CPT para ESD; por lo tanto, los médicos que realizan ESD deben usar los códigos existentes o facturar los procedimientos bajo la categoría de "código no listado", lo que lleva mucho tiempo y no garantiza un pago justo ni a la institución ni al médico. Actualmente, el desempeño de ESD o EMR compleja son esfuerzos que pierden dinero tanto para la institución como para el médico. La gran mayoría de los códigos de polipectomía existentes se refieren a la extracción simple de la caja (procedimiento de 15 a 20 minutos) y no a una ESD o EMR de varias horas de duración. Hay un nuevo código EMR, pero en opinión de los endoscopistas y administradores avanzados, no reembolsa de manera justa las polipectomías complejas. Por lo tanto, es fundamental que se desarrollen nuevos códigos para cubrir los costos de los instrumentos y la inversión de tiempo del endoscopista. Para que esto suceda, los pacientes, los gastroenterólogos, los cirujanos y la industria deben trabajar juntos para presionar al Congreso y las agencias federales apropiadas para obtener nuevos códigos justos. En ausencia de nuevos códigos, será difícil popularizar estas importantes técnicas endoscópicas avanzadas que permiten a los pacientes evitar una colectomía segmentaria considerablemente más costosa y mórbida.
Formación
El conjunto de habilidades endoscópicas necesarias para la ESD no se obtiene fácilmente. La capacidad de controlar y dirigir con precisión la punta del telescopio móvil con un dispositivo de corte activo y extendido requiere horas de práctica y entrenamiento. "Quirúrgicamente" separar un pólipo en el plano submucoso con solo gravedad como retractor es un trabajo desafiante y frustrante. Se necesitan nuevos enfoques de capacitación.
Para enseñar el control de la punta del osciloscopio, se puede usar un modelo inanimado que usa un tubo de plástico hueco con un recorte de ventana. Se puede colocar un trozo de papel con figuras lineales en la ventana y un "bolígrafo" de catéter de escleroterapia modificado que se pasa a través del canal del instrumento de alcance utilizado para trazar las figuras lineales. La solución salina con azul de metileno u otro tinte sirve como "tinta". Los procedimientos de ESD reales se pueden llevar a cabo en trozos de estómago de cerdo con una lata de almohadilla Bovey que se coloca sobre el recorte de la ventana del tubo. El colon y el recto bovinos intactos pero intactos (3–4 pies de largo) también se pueden usar para realizar ESD. El modelo bovino es más realista, ya que requiere la insuflación del intestino (el extremo proximal sellado con un clip grande y una brida colocada alrededor del ano); Este modelo es más versátil ya que la posición del objetivo "pólipo" y la forma del colon varían. Creemos que al realizar de 30 a 40 casos completos de ESD utilizando los modelos porcino y bovino, los cirujanos en formación podrán comenzar un programa clínico, tal vez en las líneas descritas anteriormente (entorno de quirófano con el objetivo de ESD / EMR con respaldo de laparoscopia).
Se podría argumentar que, con el advenimiento de nuevas herramientas y plataformas, no es necesario aprender métodos ESD. Sin embargo, en el futuro previsible, incluso con las nuevas herramientas, la polipectomía en bloque exitosa requiere un levantamiento submucoso y la capacidad de reconocer y trabajar con un cuchillo de aguja en el espacio submucoso. Por lo tanto, aún se requiere un control fino del motor de la punta del telescopio móvil. Estos enfoques de capacitación enseñarán estas habilidades y, con suerte, prepararán a la próxima generación de endoscopistas para realizar estos procedimientos de preservación de la colectomía.
Resumen
Ahora es posible eliminar la gran mayoría de los adenomas sésiles grandes por vía endoscópica. Estas lesiones pueden eliminarse mediante EMR; sin embargo, los métodos de ESD son el estándar de oro porque permiten la resección en bloque que permite la determinación patológica de los márgenes horizontal y vertical. La resección en bloque y la evaluación patológica detallada, a su vez, han llevado a la comprensión de que para los cánceres invasivos superficiales (SM1, <1000 μm de profundidad de invasión) no es necesaria la colectomía segmentaria. Las tasas de utilización de ESD en todo el mundo aumentan constantemente y se están introduciendo nuevas herramientas que simplificarán considerablemente la eliminación de estas lesiones. Se necesitan nuevos códigos de procedimiento que tengan en cuenta la complejidad de estos procedimientos, así como el mayor costo de las herramientas desechables requeridas. Cuando los métodos avanzados de polipectomía endoscópica han sido ampliamente adoptados e implementados, la tasa de colectomía para lesiones benignas debería disminuir drásticamente desde el nivel actual de 28,000 casos / año en los Estados Unidos. Los próximos 10 años verán mucho movimiento en esta área.
Lecturas Sugeridas
Referencias
- Barret et al., 2017 . Barret M, et al: La expansión de la disección submucosa endoscópica en Francia: una encuesta prospectiva a nivel nacional. United European Gastroenterol J 2017; 5: págs. 45-53 Referencia cruzada
- Bokey et al., 1995 . Bokey EL, et al: Morbilidad y mortalidad postoperatorias después de la resección del colon y el recto por cáncer. Dis Colon Rectum 1995; 38: págs. 480-486
- Burgess et al., 2014 . Burgess NG, Metz AJ, Williams SJ, Singh R., Tam W., et al: Factores de riesgo para hemorragia tardía intraprocedural y clínicamente significativa después de la resección endoscópica de la mucosa de campo amplio de lesiones colónicas grandes. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12: págs. 651-661 Referencia cruzada
- Conio et al., 2002 . Conio M., Rajan E., Sorbi D., et al: rendimiento comparativo en el esófago porcino de diferentes soluciones utilizadas para inyección submucosa. Gastrointest Endosc 2002; 56: págs. 513-516
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