Principios de control de daños
Terapia quirúrgica actual , 1203-1208
La enseñanza quirúrgica clásica abrazó los principios de que una vez que se había llevado a cabo una operación, debería continuar hasta su finalización con el intento de corregir todos los problemas o problemas encontrados incluso en el contexto de trastornos fisiológicos. El mantra "hazlo bien la primera vez" a menudo prevaleció. En la situación del paciente gravemente herido con hemorragia mayor, este enfoque a menudo resultó en una tríada letal de hipotermia, acidosis metabólica profunda y coagulopatía. Esta tríada usualmente resultó en una espiral de muerte de la cual el paciente no pudo ser rescatado, con una mortalidad cercana al 90%.
El término control de daños fue adoptado del Manual de Guerra del Departamento de la Marina. Se afirmó como "la capacidad de un barco para absorber daños y mantener la integridad de la misión". Aunque los principios principales del control de daños habían sido adoptados anteriormente, en 1993 Rotondo y Schwab describieron su experiencia con lo que podría denominarse laparotomía abreviada a menudo con relleno abdominal. y la reoperación posterior, en un intento por disminuir la mortalidad en lesiones penetrantes que causan desangrado. Usando esta mentalidad, informaron una mejoría en la supervivencia con una estrategia para controlar rápidamente el sangrado y estabilizar al paciente antes de intentar el tratamiento definitivo.
Los principios centrales de la cirugía de control de daños son (1) controlar la hemorragia potencialmente mortal, (2) limitar o prevenir la contaminación y (3) mantener la perfusión del órgano terminal. Los resultados mejorados de este concepto llevaron a su adopción generalizada, pero los esfuerzos para codificar estrategias mejoradas de reanimación quedaron rezagados respecto a la utilización de técnicas operativas de control de daños. Un conflicto importante en el Medio Oriente llevó a los cirujanos de combate a desarrollar el concepto de reanimación de control de daños, enfatizando el uso más temprano y mayor de los componentes de la sangre completa en lugar de la infusión de cristaloides tradicional para la reanimación inicial.
El término control de daños y sus principios subyacentes ahora se han aplicado a prácticamente todos los aspectos de los procedimientos quirúrgicos de emergencia, incluida la cirugía ortopédica y la neurocirugía. Sin embargo, el alcance de este capítulo se limita a cinco temas básicos: (1) la mentalidad adecuada y el reconocimiento de pacientes que pueden requerir procedimientos de control de daños, (2) reanimación de control de daños, (3) laparotomía de control de daños por trauma o emergencias quirúrgicas generales , (4) toracotomía abreviada, y (5) dificultades o desventajas para el posible uso excesivo de estas técnicas.
Mentalidad de control de daños
Para implementar correctamente estrategias exitosas de control de daños, es imperativo que los cirujanos tengan la mentalidad adecuada. Esta mentalidad debe iniciar un proceso de pensamiento temprano que desencadena un conjunto de respuestas que comenzarán de inmediato. Por lo tanto, una estrategia exitosa de control de daños en un paciente con hipotensión debe comenzar en el departamento de emergencias. La mentalidad debe incluir una evaluación rápida, una estrategia integral de reanimación y un plan para la operación temprana o la intervención radiológica, según el tipo de lesión.
Muchos pacientes que requieren una laparotomía o toracotomía de control de daños se presentan al departamento de emergencias con signos obvios de trastorno fisiológico al ingreso. Pueden ser acidóticos, tener perfiles de coagulación alterados temprano (si se estudian) y signos de hipoperfusión. Ciertamente, los cirujanos con experiencia adecuada en el cuidado de los heridos pueden reconocer estos signos de inmediato y proceder con una mentalidad adecuada; aquellos con menos experiencia pueden no hacerlo, lo que lleva a demoras en la reanimación adecuada y un manejo quirúrgico deficiente. Por ejemplo, la reanimación de control de daños (ver más adelante en este capítulo) no debe iniciarse después de que el paciente ya esté coagulopático. Del mismo modo, confiar en el taponamiento abdominal para controlar el sangrado después de que el paciente está en la fase de coagulopatía de la tríada generalmente tendrá un resultado insatisfactorio.
Tomar estas decisiones requiere un buen juicio, que generalmente proviene de la experiencia. Obviamente, no se debe iniciar una transfusión de sangre inmediata en un paciente que tiene hipotensión leve transitoria, pero que no parece estar gravemente herido, ni el cirujano debe empacar un abdomen inmediatamente cuando la hemorragia se puede controlar utilizando técnicas quirúrgicas tradicionales. Sin embargo, en un paciente que está claramente gravemente herido, el tratamiento oportuno es vital y los retrasos pueden conducir a la muerte final del paciente.
Los principios para el uso de la toracotomía abreviada son menos claros en nuestra práctica, y las consecuencias de las estrategias, como el taponamiento del tórax, pueden ser más perjudiciales. Con estas consideraciones en mente, somos algo más reacios a emplear esta técnica para las lesiones torácicas. Sin embargo, en pacientes seleccionados adecuadamente, puede salvar la vida. Recientemente, la cirugía vascular de control de daños ha sido promulgada. En nuestra experiencia, donde la mayoría de las lesiones pueden repararse rápidamente, estas técnicas no se usan ampliamente, mientras que en una zona de combate, en un hospital rural, o cuando no hay un cirujano experimentado disponible para tratar el vaso sanguíneo lesionado, se pueden utilizar técnicas de control del daño vascular. apropiado.
En resumen, una mentalidad adecuada con respecto a la cirugía de control de daños significa que uno debe ser capaz de evaluar rápidamente la situación individual y aplicar un juicio adecuado sobre el tratamiento necesario.
La mentalidad adecuada para los procedimientos de control de daños en cirugía general de emergencia o la operación electiva ocasional que se desarrolla mal a menudo es diferente de la necesaria en situaciones de trauma por hemorragia. En nuestra experiencia, generalmente hay tres escenarios dentro del abdomen en los que las técnicas de control de daños pueden ser útiles: (1) el paciente tiene una catástrofe intraabdominal evidente que puede manifestarse por sepsis, hipotensión o trastorno fisiológico mayor; (2) el paciente puede tener un problema abdominal obvio, pero el alcance de la situación y el remedio requerido no son obvios hasta que comienza el procedimiento; o (3) el paciente tiene una operación electiva en la cual ocurre un evento adverso que generalmente se manifiesta como hemorragia mayor. En el primer escenario (catástrofe intraabdominal obvia y fisiología alterada), El cirujano debe tener una estrategia de control de daños en su mente. Esto puede implicar el control de la fuente de infección si es posible, el drenaje de material purulento y un procedimiento abreviado que probablemente requerirá una nueva operación. El cierre abdominal temporal puede estar indicado, particularmente si el paciente es inestable.
En el segundo escenario, el cirujano puede no estar preparado para el alcance del problema y puede verse tentado a exagerar en un intento de resolver el problema por completo. Siempre que el paciente esté hemodinámicamente estable, es deseable una corrección completa, pero ocasionalmente en problemas complejos no reconocidos preoperatoriamente, la temporización es una opción preferible. En tales situaciones, la reoperación planificada temprano puede permitir un mejor resultado. Hemos estado involucrados en muchos casos a través de los años en los que ocurre el tercer escenario de hemorragia mayor no anticipada durante una operación electiva. Los ejemplos incluyen trócares abdominales colocados en la vena cava, aorta o vasos ilíacos; o sangrado pélvico mayor por procedimientos oncológicos o ginecológicos. Debido a que estos eventos no fueron anticipados, es necesaria una mentalidad diferente. El empaquetamiento temporal mientras se obtiene la sangre y se realiza la consulta adecuada es obligatorio. La notificación de los familiares con el paciente debe hacerse de inmediato. Si se encuentra una hemorragia grave, debe producirse un cambio de mentalidad desde la finalización operativa hasta el rescate del paciente.
Aunque las consideraciones sobre la mentalidad pueden parecer evidentes, en nuestra experiencia la realidad puede ser diferente. Incluso los cirujanos que prácticamente nunca encuentran sangrado significativo en sus procedimientos electivos deberían tener una opción predeterminada en el caso improbable de que ocurra lo impensable. El autor principal de este capítulo fue consultado una vez durante la operación por un cirujano plástico que transfundió siete unidades de sangre después de encontrar sangrado de una vena grande sin nombre en la pared torácica durante un procedimiento de seno. La práctica segura de la cirugía requiere una mente preparada y una mentalidad adecuada para lidiar con la miríada de situaciones que se pueden encontrar tanto en procedimientos electivos como emergentes.
Evaluación de control de daños y reanimación en pacientes con trauma
Después de la clasificación inicial por parte de los proveedores prehospitalarios, los pacientes con riesgo de hemorragia mayor deben ser identificados rápidamente. Se deben seguir los principios del manual Advanced Trauma Life Support, pero de manera extremadamente oportuna. No identificar un problema puede ser catastrófico, pero la evaluación no puede realizarse a un ritmo pausado en pacientes de alto riesgo. Una vez que la vía aérea esté segura, se debe realizar una evaluación diagnóstica rápida, que puede incluir una evaluación focalizada con ecografía para trauma (FAST) y una radiografía de tórax y pélvica (si está indicada). Aunque el lavado peritoneal diagnóstico no se usa comúnmente, aún puede tener valor en el paciente con hipotensión inexplicable y un examen FAST equívoco.
La reanimación de control de daños (DCR) debería usarse idealmente en conjunto con una operación de control de daños. Si bien la hemorragia se puede controlar fácilmente con técnicas quirúrgicas estándar, como una esplenectomía, la noción de un procedimiento abreviado se debe considerar desde el exterior, si el sangrado no se detiene fácilmente. DCR, como se practica actualmente, tiene una estrategia de tres frentes: (1) hipotensión permisiva, (2) limitación de la infusión de cristaloides y (3) transfusión hemostática. La hipotensión permisiva es el concepto de restaurar la circulación adecuadamente para perfundir los órganos vitales sin una reanimación completa, lo que en realidad puede aumentar el sangrado. La adecuación de la circulación en la práctica de la hipotensión permisiva generalmente se puede juzgar por dos factores: la preservación de la mentalidad y la capacidad de palpar al menos un pulso radial débil. La práctica de la hipotensión permisiva se encontró inicialmente beneficiosa en el tratamiento de pacientes con aneurismas aórticos abdominales rotos. El grupo Ben Taub en Houston demostró su seguridad y eficacia en pacientes con trauma penetrante y tiempos cortos de transporte a un centro de trauma.
El segundo principio en DCR implica limitar la infusión de soluciones cristaloides. Aunque las infusiones de cristaloides tienen un gran valor en ciertas situaciones, en pacientes con hemorragia mayor, su uso excesivo puede causar una dilución de los factores de coagulación con la consiguiente interrupción del coágulo. Además, las soluciones cristaloides, especialmente cuando se administran en grandes volúmenes, tienen un efecto proinflamatorio que puede potenciar la falla orgánica. En hemorragias severas, el uso temprano de componentes sanguíneos parece ser ventajoso.
El tercer principio gira en torno al uso temprano de lo que se denomina transfusión hemostática. . Durante varias décadas antes de los conflictos en curso en Oriente Medio, el uso de productos sanguíneos para el control de hemorragias era un concepto extraño. Los componentes sanguíneos se reemplazaron según sea necesario, a menudo en función de medir el hematocrito, obtener un recuento de plaquetas o usar otras mediciones de laboratorio para calcular la necesidad de reemplazo de componentes. Sin embargo, el trabajo seminal de los cirujanos militares de los Estados Unidos demostró que el reemplazo temprano de sangre completa o sus partes constituyentes disminuyó los requisitos de transfusión y resultó en una disminución de la mortalidad. Estas experiencias se han replicado en numerosas experiencias civiles. Aunque el uso de sangre entera fresca no es factible en entornos no militares, es factible el reemplazo de sus componentes constituyentes. El mantra inicial para el reemplazo de componentes fue 1: 1: 1 con una unidad de plaquetas y plasma fresco congelado (FFP) por cada unidad de glóbulos rojos empaquetados. Aunque se ha debatido sobre la proporción correcta de componentes y no se han realizado ensayos de control aleatorio para DCR, existe una experiencia clínica abrumadora que respalda estos conceptos en pacientes con pérdida de sangre importante. Hay razones teóricas para evitar las transfusiones de sangre "vieja" en situaciones de sangre masiva. El almacenamiento de sangre conduce a diversos productos de degradación a lo largo del tiempo y estas lesiones de almacenamiento son probablemente proinflamatorias. La practicidad de este enfoque en entornos clínicos es menos clara. Existe una experiencia clínica abrumadora que respalda estos conceptos en pacientes con pérdida de sangre importante. Hay razones teóricas para evitar las transfusiones de sangre "vieja" en situaciones de sangre masiva. El almacenamiento de sangre conduce a diversos productos de degradación a lo largo del tiempo y estas lesiones de almacenamiento son probablemente proinflamatorias. La practicidad de este enfoque en entornos clínicos es menos clara. Existe una experiencia clínica abrumadora que respalda estos conceptos en pacientes con pérdida de sangre importante. Hay razones teóricas para evitar las transfusiones de sangre "vieja" en situaciones de sangre masiva. El almacenamiento de sangre conduce a diversos productos de degradación a lo largo del tiempo y estas lesiones de almacenamiento son probablemente proinflamatorias. La practicidad de este enfoque en entornos clínicos es menos clara.
Además de los principios antes mencionados, hay otras consideraciones que deben abordarse, especialmente en pacientes con pérdida importante de sangre.
Prevención de la hipotermia
La hipotermia es parte de la tríada letal, pero algunos de sus efectos pueden mejorarse parcialmente si se abordan temprano. Después de que el paciente haya estado completamente expuesto para excluir las lesiones asociadas, se deben aplicar mantas calientes y dispositivos de calentamiento de aire forzado para disminuir la pérdida de calor. Los líquidos y productos sanguíneos deberían calentarse idealmente durante la infusión. El oxígeno suplementario debe calentarse al máximo. Sin embargo, si el paciente no puede ser resucitado rápidamente, la hipotermia puede continuar a pesar de los esfuerzos de calentamiento.
Acidosis Prevention
Este tema sigue siendo controvertido. La solución salina normal tiene un pH de aproximadamente 5.5, mientras que el lactato de Ringer es más fisiológico. Por lo tanto, se debe evitar la infusión de gran volumen de solución salina normal.
Complementos farmacológicos
Hay medicamentos disponibles para infusión rápida que pueden ayudar a revertir los efectos del sangrado coagulopático y ayudar en el proceso de DCR. Los concentrados de complejo de protrombina (PCC) son medicamentos que consisten en factores de coagulación (los PCC de tres factores consisten en los factores de coagulación II, IX y X; los PCC de cuatro factores agregan el factor de coagulación VII). Estos productos imitan los efectos de FFP pero actúan más rápidamente y son mucho más fáciles de administrar al paciente con menos volumen requerido (el medicamento viene en forma de polvo). Los antifibrinolíticos (ácido tranexámico [TXA] o ácido aminocaproico) también se han convertido en el pilar de la mayoría de las situaciones de DCR con pérdida masiva de sangre. Actúan para prevenir la hiperfibrinólisis, por lo que la descomposición natural de los coágulos ocurre en un proceso patológico y acelerado. Algunos centros pueden decidir rápidamente qué pacientes se beneficiarían más de esta terapia con la evaluación del tromboelastograma. Otros sin esta tecnología pueden usar TXA en función del juicio clínico (hipotensión, presunta necesidad de un protocolo de transfusión masiva) dado el perfil de seguridad general del medicamento y su capacidad comprobada para disminuir la cantidad de transfusiones de sangre necesarias en tales circunstancias.
Laparotomía de control de daños para trauma
Un cirujano que intente realizar una laparotomía de control de daños debe tener la mentalidad adecuada, como se mencionó anteriormente. La mayoría de los pacientes que necesitarán una operación de control de daños por sangrado presentarán evidencia de pérdida significativa de sangre, acidosis preoperatoria, lactato elevado, hipotensión u otros signos sugestivos. Hay otras situaciones en las que el nivel de hemorragia puede no ser fácilmente aparente, pero lo es después de que los coágulos se desalojan o las estructuras viscerales se manipulan. En nuestra opinión, una incisión en la línea media siempre debe usarse en celiotomías (laparotomías) por trauma. La sangre y los coágulos deben ser evacuados y la fuente de la hemorragia debe aislarse lo más rápido posible. Nuestra enseñanza es intentar localizar la fuente de sangrado por cuadrantes, si es posible, mientras nos damos cuenta de que algunos pacientes tendrán múltiples sitios de sangrado.
En pacientes con hipotensión continua significativa, la aorta puede ocluirse en el diafragma mediante compresión manual o puede controlarse con un oclusor aórtico metálico o sujetarse con una abrazadera vascular. La sujeción cruzada de la aorta es una de esas técnicas que es mucho más fácil de describir que de hacer, incluso para el cirujano experimentado. Se puede lograr girando el esófago ligeramente hacia la izquierda después de rodearlo de forma rápida y segura. Las fibras musculares que recubren la aorta se pueden dividir rápidamente, y luego se puede usar una pinza vascular grande no aplastante para sujetar la aorta de forma cruzada. Nuestra enseñanza es intentar realmente sujetar la columna vertebral y, en ese caso, es más probable que se sujete la aorta. Aunque la sujeción aórtica es más difícil que simplemente comprimir la aorta, Si puede lograrse rápida y exitosamente, permite una mejor hemostasia y facilita la exposición en la parte superior del abdomen sin la necesidad de un asistente que proporcione una compresión manual continua. El control de la aorta en el hiato permite la reanimación por parte del equipo de anestesia. El control aórtico se puede obtener en el entorno prehospitalario o de urgencias, con el uso de una técnica llamada oclusión endovascular inversa con balón de la aorta, en la que se pasa un catéter con globo retrógrado a través de la arteria femoral hacia la aorta. Luego se infla el globo, lo que resulta en una oclusión aórtica. Esta técnica es útil en manos expertas y experimentadas, pero es de dudosa utilidad para los novatos que podrían considerar su uso. Los paquetes deben ser eliminados en serie. Nuestra práctica es eliminar aquellos que no están sangrando inicialmente,
Las áreas que son más problemáticas para el control de hemorragias en nuestra experiencia son el hígado y las principales estructuras vasculares.
Hemorragia Hepática
Las lesiones hepáticas pueden presentarse en todas las formas y tamaños. Si hay vasos arteriales y / o venosos visibles que sangran dentro de una grieta en el hígado, estos pueden controlarse mediante sutura con ligadura directa de vasos. En nuestra experiencia, colocar clips en el sangrado hepático no es eficaz porque tienden a caerse y rara vez hay un vaso accesible para cortar adecuadamente. Aunque hay quienes han condenado el uso de la hepatorrafia al usar una aguja de hígado roma grande para volver a aproximar las grietas en la herida, ocasionalmente hemos encontrado que esta es una estrategia exitosa. No se debe estrangular el tejido hasta el punto de que se vuelva necrótico, pero la re-aproximación del tejido puede facilitar el control de la hemorragia, incluso si es necesario el empaque.
Si hay un hematoma no hemorrágico contenido en la región retrohepática, en ningún caso debe abrirse ese hematoma. El sangrado venoso retrohepático, que podría provenir de una vena hepática desgarrada, es, por definición, un sistema de baja presión. Muchos de estos sanarán y no causarán secuelas a largo plazo si no se abren.
Se debe detener el sangrado arterial mayor de las profundidades del hígado. Aunque el taponamiento es eficaz para el sangrado venoso, no controla la hemorragia arterial. Existe controversia acerca de si un paciente debe ser trasladado de la sala de operaciones a una sala de operaciones híbrida o una sala de angiografía para controlar radiológicamente la hemorragia arterial hepática mayor. Dichas decisiones dependerán de los recursos disponibles dentro de la instalación, la experiencia tanto del cirujano como del radiólogo que podrían estar disponibles para atender al paciente, así como la estabilidad inherente del paciente en ese momento.
El uso del control de la tríada portal a través de la sujeción cruzada con la maniobra de Pringle puede ser valioso al intentar suturar el control o la hepatorrafia. En general, solicitamos que se mida nuestro tiempo de pinza cruzada y, en incrementos de 15 a 20 minutos, luego retiramos la pinza durante unos minutos para permitir la reperfusión hepática, incluso si la pinza necesita volver a aplicarse.
En nuestra experiencia, un sangrado venoso generalizado del parénquima hepático en sí es extremadamente difícil de controlar con técnicas de sutura. Si hay un segmento de hígado que se puede resecar, las técnicas de resección más nuevas que utilizan dispositivos básicos son eficaces en las resecciones no anatómicas para controlar la hemorragia. El sangrado venoso continuo que no se controla rápidamente mediante suturas o técnicas de grapas debe considerarse para el empaque perihepático.
Intentamos contar el número de paquetes utilizados para evitar tener una esponja retenida. Como en muchos aspectos de la cirugía, el embalaje perihepático puede ser un poco un arte. Simplemente rellenar los paquetes en una dirección anterior a posterior para comprimir el hígado puede disminuir efectivamente el sangrado, pero también puede comprimir la vena cava e impedir el retorno venoso al corazón, lo que no permite que el paciente sea resucitado adecuadamente. Por el contrario, los paquetes deben colocarse en una posición superior a inferior, de modo que el hígado se comprima de arriba a abajo en lugar de la dirección anterior a posterior. Mientras que algunos cirujanos recomiendan colocar un apósito no adhesivo sobre la herida antes de empacar, preferimos empacar directamente sobre la herida, creyendo que el efecto del taponamiento es realmente mayor por el contacto directo con la esponja.
Bazo
Un bazo roto que causa una hemorragia mayor, ya sea como una lesión aislada o en combinación con otras, debe tratarse con una esplenectomía rápida. Los intentos de refinar las lesiones esplénicas por esplenorrafia o esplenectomía parcial deben ser fuertemente desaconsejados y realizarse una esplenectomía rápida.
Renal
No se debe abrir ningún hematoma pequeño, no pulsátil y no costoso que afecte al riñón. Si el paciente tiene sangrado activo y continuo con un hematoma perirrenal en expansión, el tratamiento es más controvertido. En una situación totalmente aislada, hay ocasiones en las que uno puede realmente salvar una porción del riñón mediante una variedad de técnicas después del control de la arteria renal proximalmente. Sin embargo, en nuestra experiencia, esto ha sido extremadamente raro y, en general, una vez que se abre el hematoma, se requerirá una nefrectomía. Antes de abrir un hematoma, se debe asegurar la presencia del riñón contralateral de tamaño normal.
Páncreas
El control de la hemorragia del páncreas generalmente se logra con ligadura de sutura simple o empaquetadura. Es importante recordar la contaminación de una lesión del conducto pancreático. Esto se puede controlar con drenaje simple en la operación de índice, y más definitivamente con resección formal en la laparotomía de segunda mirada (pancreatectomía distal, pancreatectomía subtotal o Whipple, dependiendo del sitio de la lesión), si es necesario.
Hematoma pélvico con fractura pélvica asociada
Puede haber cantidades significativas de sangre en la pelvis e incluso capas adicionales en el retroperitoneo con fracturas pélvicas significativas. El taponamiento intraperitoneal de la pelvis puede proporcionar algún beneficio. Dependiendo de la extensión de la incisión laparotomía, se puede hacer una incisión separada en el área suprapúbica y se puede acceder al espacio preperitoneal de Retzius y expandirlo hacia el sacro. Se pueden colocar tres almohadillas de laparotomía a ambos lados de la pelvis para ayudar a sangrar el taponamiento. Se pueden realizar esfuerzos para la embolización de las arterias ilíacas internas inmediatamente después de la operación y la radiología intervencionista o los equipos vasculares deben movilizarse durante la fase operativa.
Lesiones vasculares
Existen innumerables tipos de lesiones vasculares. Como se indicó anteriormente, el sangrado arterial mayor requerirá control mediante sutura, grapas, derivaciones o algún tipo de hemostasia mecánica. Del mismo modo, la mayoría de las lesiones venosas importantes también requerirán una reparación primaria. El sangrado venoso de vasos sin nombre o de vasos pequeños se puede controlar empacando.
El control de la hemorragia es la prioridad inicial en la cirugía de control de daños por traumatismo, pero un problema secundario es el control de la contaminación por lesiones de vísceras huecas. La fuente de contaminación visceral debe aislarse, identificarse y controlarse inicialmente con una pinza no aplastante. Si el intestino se desvitaliza, es posible que deba resecarse rápidamente utilizando dispositivos básicos con una anastomosis secundaria o creación de ostomía en un momento posterior con una reoperación planificada. Algunos han abogado simplemente por el uso de un latigazo para cerrar las lesiones viscerales, pero en nuestra experiencia algunos de estos se filtrarán y causarán problemas importantes con sepsis y fístula intestinal en una fecha posterior. Si la hemorragia se puede controlar rápidamente, vale la pena tomarse unos minutos adicionales para realizar un cierre seguro de las lesiones intestinales.
En las operaciones de control de daños para procedimientos quirúrgicos generales de emergencia donde la hemorragia no es la preocupación, el uso de una laparotomía abreviada generalmente estará dictado por el estado fisiológico del paciente. Se debe extraer el tejido desvitalizado, drenar las colecciones purulentas y resecar los intestinos necróticos. La anastomosis primaria puede retrasarse si la condición del paciente lo amerita.
Ya sea que la laparotomía de control de daños se realice por una lesión o un problema emergente no relacionado con el trauma, la fascia abdominal rara vez podrá cerrarse principalmente. Si bien los contenidos abdominales deben empaquetarse adecuadamente para controlar el sangrado venoso, el cierre de la fascia o la piel puede provocar un aumento perjudicial de la presión intraabdominal y el posterior síndrome del compartimento abdominal. Existen sistemas comerciales disponibles para un abdomen abierto que dependen de la presión negativa (por ejemplo, ABThera), pero a menudo utilizamos un sistema casero con drenajes de succión colocados debajo de la fascia para controlar el drenaje de líquido del abdomen abierto (esto es importante para prevenir humedad en la superficie del cuerpo, lo que acelera la pérdida de calor). Se coloca una capa de material no adherente sobre las vísceras, seguida de una capa de toallas o paquetes estériles.
Finalmente, se coloca un apósito oclusivo (p. Ej., Ioban) sobre la herida ( Fig. 1 ). Luego, el paciente regresa al quirófano para un intento de reparación definitiva 24 a 72 horas después. Se debe hacer un intento vigoroso para el cierre fascial primario en el segundo procedimiento, o tan pronto como sea posible.
Este paciente ha sido sometido a una laparotomía de control de daños. El apósito abdominal consiste en tubos de succión para la evacuación de líquidos, esponjas para facilitar la terapia de presión negativa y un apósito suprayacente impregnado de yodo.
Hay situaciones en las que el abdomen no puede cerrarse durante la hospitalización inicial. Aunque este problema fue una vez muy común, lo encontramos con mucha menos frecuencia. Limitar la reanimación cristaloide y el uso de DCR ha disminuido un poco el problema de la hinchazón abdominal. Los sistemas de presión negativa pueden permitir una aproximación fascial más rápida.
Nuestra unidad también ha defendido el uso de la "reanimación peritoneal directa" en la que se usa líquido de diálisis a base de glucosa al 2.5% (Delflex) para irrigar la cavidad abdominal y disminuir el edema visceral. Nuestros resultados mostraron una mayor capacidad para lograr un cierre fascial más temprano.
Cirugía torácica de control de daños
Hay varias indicaciones para una toracotomía por trauma. Estos incluyen taponamiento cardíaco o evidencia de lesiones cardíacas en la exploración FAST, hemorragia torácica masiva o sangrado continuo del tórax, o probabilidad probada o alta de lesiones en otras estructuras intratorácicas, como el bronquio o el esófago. Aquí limitamos nuestras observaciones a los pacientes que necesitan una operación abreviada para una hemorragia torácica mayor.
La hemorragia intratorácica es el resultado de lesiones cardíacas, lesiones pulmonares o sangrado de la pared torácica en la mayoría de las circunstancias. En ocasiones, las lesiones vasculares de la salida torácica también pueden producir hemorragia intratorácica. Esta última categoría de lesiones debe controlarse mediante técnicas quirúrgicas o endovasculares apropiadas. Sin embargo, los principios de atención para las lesiones pulmonares han cambiado un poco en la última década. Con el aumento en el calibre y la velocidad de las armas de fuego, las lesiones pulmonares destructivas son actualmente mucho más comunes que las encontradas hace varias décadas, cuando la simple colocación de una toracostomía con tubo y la nueva expansión del pulmón a menudo condujeron a la detención del sangrado.
La hemorragia pulmonar mayor debe controlarse cuando sea posible mediante la mínima cantidad de resección pulmonar. Sin embargo, el tejido desvitalizado que tiende a supurar puede ser difícil de controlar con un simple cierre de sutura. La resección no anatómica con un dispositivo de grapado a menudo será suficiente para controlar el sangrado pulmonar. Si el sangrado es masivo, es posible que sea necesario controlar el hilio para facilitar la exposición de los vasos sangrantes. El control hilar se puede lograr colocando una pinza no aplastante a través del hilio o simplemente girando el pulmón 180 grados para ocluir el flujo sanguíneo. Esta última maniobra requerirá la incisión del ligamento pulmonar inferior al nivel de la vena pulmonar inferior. La lobectomía anatómica puede ser el estándar para un paciente con cáncer con buena función pulmonar, pero rara vez se indica en la mayoría de las situaciones de hemorragia pulmonar. En ocasiones, cuando se encuentra sangrado de las profundidades del parénquima, se puede usar una "tractootomía" para exponer el vaso sangrante. Aunque esto parece ser una técnica simple cuando se ilustra en un diagrama bidimensional en un libro de texto, en la forma cilíndrica del pulmón a veces es más difícil. Colocar un dispositivo de grapado dentro del tracto de misiles y dispararlo para exponer la porción más profunda del pulmón puede facilitar la visualización del vaso sangrante dentro del parénquima, que luego se puede suturar. La resección pulmonar mayor, como una neumonectomía, debe evitarse a menos que sea la única medida que no dará como resultado una muerte operatoria. Los resultados de una neumonectomía por trauma generalmente son pobres, con mortalidad postoperatoria como resultado de insuficiencia cardíaca derecha tardía. Cuando se encuentra una hemorragia profunda en el parénquima, se puede utilizar una "tractotomía" para exponer el vaso sangrante. Aunque esto parece ser una técnica simple cuando se ilustra en un diagrama bidimensional en un libro de texto, en la forma cilíndrica del pulmón a veces es más difícil. Colocar un dispositivo de grapado dentro del tracto de misiles y dispararlo para exponer la porción más profunda del pulmón puede facilitar la visualización del vaso sangrante dentro del parénquima, que luego se puede suturar. La resección pulmonar mayor, como una neumonectomía, debe evitarse a menos que sea la única medida que no dará como resultado una muerte operatoria. Los resultados de una neumonectomía por trauma generalmente son pobres, con mortalidad postoperatoria como resultado de insuficiencia cardíaca derecha tardía. Cuando se encuentra una hemorragia profunda en el parénquima, se puede utilizar una "tractotomía" para exponer el vaso sangrante. Aunque esto parece ser una técnica simple cuando se ilustra en un diagrama bidimensional en un libro de texto, en la forma cilíndrica del pulmón a veces es más difícil. Colocar un dispositivo de grapado dentro del tracto de misiles y dispararlo para exponer la porción más profunda del pulmón puede facilitar la visualización del vaso sangrante dentro del parénquima, que luego se puede suturar. La resección pulmonar mayor, como una neumonectomía, debe evitarse a menos que sea la única medida que no dará como resultado una muerte operatoria. Los resultados de una neumonectomía por trauma generalmente son pobres, con mortalidad postoperatoria como resultado de insuficiencia cardíaca derecha tardía. Aunque esto parece ser una técnica simple cuando se ilustra en un diagrama bidimensional en un libro de texto, en la forma cilíndrica del pulmón a veces es más difícil. 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La resección pulmonar mayor, como una neumonectomía, debe evitarse a menos que sea la única medida que no dará como resultado una muerte operatoria. Los resultados de una neumonectomía por trauma generalmente son pobres, con mortalidad postoperatoria como resultado de insuficiencia cardíaca derecha tardía. Colocar un dispositivo de grapado dentro del tracto de misiles y dispararlo para exponer la porción más profunda del pulmón puede facilitar la visualización del vaso sangrante dentro del parénquima, que luego se puede suturar. La resección pulmonar mayor, como una neumonectomía, debe evitarse a menos que sea la única medida que no dará como resultado una muerte operatoria. Los resultados de una neumonectomía por trauma generalmente son pobres, con mortalidad postoperatoria como resultado de insuficiencia cardíaca derecha tardía. Colocar un dispositivo de grapado dentro del tracto de misiles y dispararlo para exponer la porción más profunda del pulmón puede facilitar la visualización del vaso sangrante dentro del parénquima, que luego se puede suturar. La resección pulmonar mayor, como una neumonectomía, debe evitarse a menos que sea la única medida que no dará como resultado una muerte operatoria. Los resultados de una neumonectomía por trauma generalmente son pobres, con mortalidad postoperatoria como resultado de insuficiencia cardíaca derecha tardía.
El sangrado de los vasos de la pared torácica puede ocurrir por heridas destructivas de misiles, como una herida de escopeta o por un traumatismo cerrado con múltiples fracturas de costillas, que pueden cortar los vasos intercostales. En la última situación, el uso de suturas circundantes alrededor de las costillas puede controlar el sangrado. En raras ocasiones, en realidad hemos llevado al paciente a nuestra sala híbrida para el control angiográfico de los vasos intercostales que no se podían enmendar para la ligadura de sutura. Ocasionalmente, se encuentra un paciente que tiene una exudación continua de la pared torácica que no se puede modificar ni con sutura ni con control angiográfico. En este caso, empacar la pared torácica y realizar una toracotomía abreviada puede salvar la vida. También hemos encontrado casos ocasionales de hemorragias diafragmáticas significativas, donde el taponamiento del tórax inferior puede ayudar a calmar temporalmente la hemorragia. Las heridas cardíacas expuestas por una esternotomía media pueden, en ocasiones, no ser reparables para el cierre esternal. El sistema utilizado para manejar el abdomen abierto se emplea en estos casos.
Aunque los principios del empaque abdominal ahora están bien reconocidos, las indicaciones para el empaque del cofre están menos definidas y el resultado no siempre es predecible. El uso de un empaque significativo dentro del tórax puede limitar la excursión pulmonar y provocar problemas de ventilación. A diferencia del abdomen, en nuestra experiencia, algún tipo de cierre del tórax generalmente está indicado para prevenir la hernia del pulmón a través de la cavidad torácica abierta con atrapamiento pulmonar posterior y un mal estado ventilatorio. No hemos encontrado que empaquetar el parénquima pulmonar en sí sea práctico o factible. El uso de pinzas para toallas o el cierre rápido de sutura de la piel del tórax para prevenir la hernia pulmonar es útil. Similar,
Cirugía vascular de control de daños
Mucho se ha escrito sobre la cirugía vascular de control de daños, particularmente en una revisión de lesiones sufridas en combate. En los teatros de guerra, la capacidad de realizar reparaciones vasculares está limitada por varios factores, incluida la disponibilidad de cirujanos expertos y la necesidad de tratamiento de otras lesiones. En el manejo de lesiones civiles, la necesidad de cirugía vascular para el control de daños puede diferir significativamente. En nuestra experiencia, las dos indicaciones principales para la necesidad de la cirugía vascular de control de daños en el trauma civil son la necesidad de: (1) transportar a un paciente desde una instalación de manejo inicial a un nivel de atención más sofisticado; y (2) temporizar los efectos de la isquemia debido a una lesión arterial, principalmente en las extremidades, mientras se manejan las lesiones más urgentes y potencialmente mortales. Si el paciente está estable, otras lesiones potencialmente mortales no están presentes, y existen capacidades quirúrgicas adecuadas para la reparación vascular primaria, entonces el uso de estrategias de control de daños no está indicado, en nuestra opinión. En situaciones donde no hay una capacidad quirúrgica adecuada, rara vez nos encontramos con transferencias de pacientes de heridas isquémicas. En general, esos pacientes simplemente son transportados de la manera más emergente posible, en lugar de intentar abrir la extremidad, colocar una derivación y luego transferir al paciente. El juicio requerido en ese tipo de decisiones es extremadamente complejo y puede variar mucho de una institución y un cirujano individual a otro. Sin embargo, en pacientes donde se encuentra sangrado de una extremidad o lesión cervical, de modo que el control quirúrgico era obligatorio, El uso de una derivación puede ser un excelente puente mientras el paciente es transferido a una instalación donde se puede realizar una reparación definitiva. Dicho esto, sin embargo, nuestra impresión general es que si los cirujanos pueden colocar la derivación, a menudo pueden hacer una reparación. En nuestro centro de traumatología, en ocasiones utilizamos derivaciones en pacientes que tienen otras lesiones graves que deben tratarse, y la derivación se usa como un dispositivo temporizador. En tal situación, es imperativo que uno monitoree de cerca el flujo distal para asegurarse de que la derivación no se haya coagulado y esté funcionando correctamente. Los principios que intentamos seguir para la colocación de derivaciones son los siguientes: En nuestro centro de traumatología, en ocasiones utilizamos derivaciones en pacientes que tienen otras lesiones graves que deben tratarse, y la derivación se usa como un dispositivo temporizador. En tal situación, es imperativo que uno monitoree de cerca el flujo distal para asegurarse de que la derivación no se haya coagulado y esté funcionando correctamente. Los principios que intentamos seguir para la colocación de derivaciones son los siguientes: En nuestro centro de traumatología, en ocasiones utilizamos derivaciones en pacientes que tienen otras lesiones graves que deben tratarse, y la derivación se usa como un dispositivo temporizador. En tal situación, es imperativo que uno monitoree de cerca el flujo distal para asegurarse de que la derivación no se haya coagulado y esté funcionando correctamente. Los principios que intentamos seguir para la colocación de derivaciones son los siguientes:
- ▪ Cuando uno intenta colocar una derivación, recomendamos que se analice el retroceso de los vasos en la arteria distal. Si hay un flujo inadecuado o una hemorragia de retorno deficiente, se debe realizar una embolectomía con catéter con balón para garantizar que no haya coágulos proximales o distales o que se eliminen los coágulos existentes. Luego seguimos esto con la instilación de solución salina heparinizada en la extremidad proximal y distal de los vasos transectados. Los recipientes se pueden ocluir usando un bucle de recipiente o un torniquete Rumel. No aconsejamos la heparinización sistémica en pacientes con lesiones múltiples.
- ▪ Luego se usa una derivación del tamaño apropiado cortando a una longitud adecuada para asegurar que sea segura en los extremos proximal y distal del vaso. El flujo sanguíneo se puede restablecer a medida que la derivación se coloca dentro del vaso. La derivación debe asegurarse en su lugar utilizando una ligadura resistente de seda pesada o sutura no absorbible. Recomendamos que el vaso no sea desbridado o resecado a la arteria normal porque esto se puede lograr mejor en el momento de la reparación definitiva.
- ▪ La perfusión distal debe evaluarse con ecografía Doppler. El flujo debe ser bifásico u óptimamente trifásico. En nuestras experiencias, los pulsos generalmente no son palpables en estos pacientes.
- ▪ En pacientes con lesiones isquémicas, puede ser necesario realizar una fasciotomía rápida para garantizar que el síndrome compartimental no anule los efectos de la perfusión en la extremidad con la derivación.
- ▪
En situaciones ideales, la reparación definitiva debe realizarse dentro de las 24 horas una vez que se completa la reanimación. En ocasiones, las derivaciones pueden dejarse en su lugar durante 2 a 3 días, pero es imperativo que la perfusión distal se controle adecuadamente.
Operación definitiva después de la cirugía de control de daños
Una vez que el paciente ha sido resucitado adecuadamente y el estado hemodinámico y de coagulación normal restaurado, el paciente debe ser devuelto al quirófano lo antes posible para la reparación definitiva de las lesiones. En algunas situaciones, como el sangrado hepático mayor, que se ha controlado mediante el empaquetamiento, preferimos dejar al paciente al menos 24 horas, incluso si la reanimación se completa dentro de las 6 a 8 horas. Los efectos mecánicos del empaque en sí sobre la coagulación local son a menudo importantes.
Independientemente del tipo de operación de control de daños que se realice, el segundo procedimiento (y cualquier otro posterior) realizado debe ser meticuloso. El potencial de lesiones perdidas debido a una operación inicial apresurada siempre es una amenaza. Por lo tanto, una reexploración integral es obligatoria.
Nuestra práctica es radiografiar la cavidad corporal (pecho o abdomen) de cualquier paciente que haya tenido una operación de control de daños. Aunque intentamos contar las esponjas en la primera operación, tales recuentos de esponjas a menudo pueden ser inexactos; Por lo tanto, la necesidad de una evaluación radiológica exhaustiva de la cavidad es vital. En más de una ocasión, nos encontramos con situaciones en las que una radiografía inadecuada no pudo detectar una esponja que estaba oculta en los huecos de una cavidad corporal que no se evaluó adecuadamente. Por lo tanto, es posible que se requieran múltiples vistas del tórax y el abdomen para determinar que aún no hay cuerpos extraños en su lugar.
Uso indebido de las operaciones de control de daños
Existe una enorme cantidad de literatura sobre la eficacia de las operaciones de control de daños (DCO), particularmente con la laparotomía abreviada. Aunque los principios para esas técnicas se perfeccionan continuamente, los elementos básicos del tratamiento de esos pacientes están relativamente bien establecidos. Sin embargo, es importante tener en cuenta que no hay ensayos de control aleatorio que demuestren la eficacia de los DCO, independientemente del tipo de lesión que se esté tratando. Dada la naturaleza de este tipo de problemas encontrados, es casi seguro que nunca habrá evidencia de nivel uno que pruebe la eficacia de estas técnicas.
Cuando las estrategias de control de daños se aplican adecuadamente, creemos firmemente que pueden salvar vidas o extremidades, dependiendo de la situación. Sin embargo, estas técnicas presentan problemas en sí mismas, incluido el potencial de infección, hernias ventrales que limitan la vida y fístulas enterocutáneas. Además, todos requerirán al menos una reoperación. Como en todas las situaciones quirúrgicas, los pacientes y sus familias deben ser conscientes, cuando sea factible, de las razones para emplear estos enfoques radicales pero potencialmente salvadores de vidas.
Un elemento de preocupación para nosotros ha sido el posible uso excesivo de técnicas, como el taponamiento abdominal. Hemos encontrado pacientes transferidos a nosotros a los que se les ha colocado una gasa en el abdomen o el pecho, sin ningún intento de manejar el problema definitivamente. Una revisión de los registros de algunos de estos pacientes demuestra que ninguna de las características del paciente que requiere un procedimiento de control de daños estaba inicialmente presente. Como en todos los procedimientos quirúrgicos, el juicio requerido en estas situaciones es un delicado equilibrio entre no hacer lo suficiente y hacer demasiado. Cuando se aplican correctamente, los procedimientos de control de daños son ahora uno de los complementos más importantes para los cirujanos que se ocupan de los traumatismos y los pacientes quirúrgicos generales de emergencia.
Lecturas Sugeridas
Referencias
- Garrison et al., 1996 . Garrison JR, Richardson JD, Hilakos AS, et al: Predecir la necesidad de empacar temprano para la hemorragia intraabdominal severa. J Trauma 1996; 40: págs. 923-929 Referencia cruzada
- Holcomb et al., 2007 . Holcomb JB, Jenkins D., Rhee P., Johannigman J., Mahoney P., et al: Reanimación de control de daños: abordando directamente la coagulopatía precoz del trauma. J Trauma 2007; 62: págs. 307-310
- Rotondo et al., 1993 . Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, et al: 'Control de daños': un enfoque para mejorar la supervivencia en la lesión abdominal penetrante exanguinante. J Trauma 1993; 35: págs. 375-383
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