Trauma abdominal contundente Descargar PDF

Terapia quirúrgica actual , 1150-1162

El abdomen es una de las mayoría de las regiones anatómicas críticos y vulnerables de un traumatismo cerrado. Antes de centrarse en cualquier estrategia de manejo específica para un paciente que ha sufrido un traumatismo abdominal cerrado, es imprescindible una evaluación inicial de todo el paciente. El concepto de evaluación inicial incluye cuatro componentes esenciales: encuesta primaria rápida, reanimación, una encuesta secundaria detallada (evaluación) y reevaluación. A menudo, se integran en las encuestas primarias y secundarias intervenciones complementarias necesarias, como la monitorización electrocardiográfica, la determinación de gases en sangre arterial, la oximetría de pulso, las inserciones de catéteres urinarios y / o gástricos y la obtención de radiografías necesarias y otros estudios de diagnóstico, cuando corresponda. El manejo del trauma abdominal cerrado sigue evolucionando más en el ámbito quirúrgico, en oposición a la intervención quirúrgica. El estudio se ha desplazado en gran medida del uso de un examen físico, radiografías simples, hallazgos de laboratorio y lavado peritoneal de diagnóstico al examen físico y el uso liberal de la tomografía computarizada (TC) y la ecografía. El tratamiento para la lesión visceral ha sido tradicionalmente quirúrgico. Sin embargo, muchas formas de lesión de órganos sólidos ahora se pueden manejar con éxito sin cirugía o con técnicas de radiología mínimamente invasivas e intervencionistas. El tratamiento no quirúrgico del paciente con traumatismo múltiple lesionado en los centros de traumatismos de nivel I, con técnicas de vanguardia, ha demostrado de manera concluyente resultados y supervivencia del paciente significativamente mejorados. y el lavado peritoneal diagnóstico para el examen físico y el uso liberal de la tomografía computarizada (TC) y la ecografía. El tratamiento para la lesión visceral ha sido tradicionalmente quirúrgico. Sin embargo, muchas formas de lesión de órganos sólidos ahora se pueden manejar con éxito sin cirugía o con técnicas de radiología mínimamente invasivas e intervencionistas. El tratamiento no quirúrgico del paciente con traumatismo múltiple lesionado en los centros de traumatismos de nivel I, con técnicas de vanguardia, ha demostrado de manera concluyente resultados y supervivencia del paciente significativamente mejorados. y el lavado peritoneal diagnóstico para el examen físico y el uso liberal de la tomografía computarizada (TC) y la ecografía. El tratamiento para la lesión visceral ha sido tradicionalmente quirúrgico. Sin embargo, muchas formas de lesión de órganos sólidos ahora se pueden manejar con éxito sin cirugía o con técnicas de radiología mínimamente invasivas e intervencionistas. El tratamiento no quirúrgico del paciente con traumatismo múltiple lesionado en los centros de traumatismos de nivel I, con técnicas de vanguardia, ha demostrado de manera concluyente resultados y supervivencia del paciente significativamente mejorados.

Accesorios de diagnóstico e imagen

El lavado peritoneal diagnóstico ahora ha sido esencialmente suplantado por la adopción y ahora la popularidad de la ecografía abdominal: ecografía abdominal centrada para el trauma (FAST). La utilización del lavado peritoneal diagnóstico ha disminuido sustancialmente. Originalmente descrito por Root en 1965, el lavado peritoneal diagnóstico (DPL) fue una vez un pilar en el tratamiento del trauma abdominal cerrado durante más de cuatro décadas. Antes de la era de la tomografía computarizada de rutina, se utilizaba como una herramienta de detección para evaluar a los pacientes con traumatismo abdominal contundente o penetrante, con una tasa de precisión reportada entre 92% y 98%. Las tomografías computarizadas y FAST ahora son las modalidades de diagnóstico de elección en la evaluación del paciente lesionado. Sin embargo, El DPL sigue siendo una excelente herramienta para el tratamiento adicional de la lesión intestinal oculta o en pacientes inestables cuando FAST no está disponible o tiene hallazgos cuestionables. En el estudio para la lesión intestinal oculta, los parámetros tradicionales ( Tabla 1 ) se debe utilizar para guiar la terapia. En pacientes inestables y cuando FAST no es una opción, un toque de diagnóstico suele ser todo lo que se necesita y la exploración está indicada cuando hay una aspiración de más de 10 ml de sangre macroscópica.

tabla 1

Criterios de diagnóstico para un lavado peritoneal de diagnóstico positivo

año Viscus	Intestino
10 ml de sangre bruta	Las bacterias
> 100,000 glóbulos rojos / mm ³	incluso
> 500 glóbulos blancos / mm ³	Partículas de comida
> 75 UI / L de amilasa

Las dificultades del DPL son una tasa relativamente alta de falsos positivos, riesgo de crear una lesión visceral y poca sensibilidad para detectar lesiones en estructuras retroperitoneales como el páncreas y el duodeno. Los eventos iatrogénicos se minimizan si se coloca un catéter de Foley y una sonda nasogástrica antes del procedimiento. Los pacientes con fracturas pélvicas y sospecha de hematoma retroperitoneal o mujeres embarazadas deben someterse a un abordaje supraumbilical.

Ecografía abdominal enfocada para trauma

En la evaluación diagnóstica del paciente con lesión aguda, la ecografía de cabecera para la detección de lesión cardíaca e intraabdominal se considera el estándar de atención. Debido a que la ecografía abdominal focalizada para traumatismos es de naturaleza no invasiva, esta modalidad de diagnóstico permite al operador realizar un examen simultáneamente durante la reanimación inicial y la estabilización de un paciente con traumatismo con múltiples lesiones. Debido a la relativa insensibilidad del examen abdominal en el paciente gravemente herido, esta técnica puede proporcionar evidencia de hemorragia significativa al inicio de una evaluación. Se usa una sonda de ultrasonido para examinar cuatro ventanas clave en busca de líquido; el área subxifoide permite la visualización del pericardio, la visualización del área subcostal izquierda del receso esplenorenal, Fig. 1 ). La presencia de líquido puede indicar la presencia de taponamiento cardíaco (líquido en el espacio pericárdico), hemorragia intraabdominal, perforación de vísceras huecas, hemoperitoneo o ascitis. Los resultados falsos positivos secundarios a ascitis preexistente o falsos negativos debido a errores del operador y / o habitus corporal son las principales limitaciones. El escaneo del área suprapúbica con distensión de la vejiga urinaria mejorará la sensibilidad del examen para la detección de líquido pélvico.

Es necesario un umbral de al menos 200 ml de líquido en la cavidad abdominal para la detección y las lesiones intraabdominales deben estar asociadas con la presencia de esta cantidad de líquido libre para un hallazgo positivo. Las sensibilidades informadas varían entre el 73% y el 88% y la especificidad entre el 98% y el 100%. Las tasas de precisión varían del 96% al 98%. FAST es una técnica económica, rápida, portátil y no invasiva que se puede realizar en serie, si hay un cambio en la estabilidad del paciente. Además, evita el riesgo de exponer a las mujeres embarazadas a la radiación. Los hallazgos positivos en pacientes estables se pueden evaluar con CT, mientras que los pacientes inestables con hallazgos positivos deben incitar al cirujano a llevar al paciente al quirófano para una exploración emergente.

Tomografía computarizada

Los constantes avances en la tecnología y la velocidad de la TC han seguido siendo una parte integral del tratamiento diagnóstico de los pacientes con trauma. Los escáneres multidetectores han mejorado drásticamente la resolución y la precisión de estos estudios de imágenes. Se han reportado valores predictivos negativos de hasta el 99.63% para pacientes con mecanismos significativos de trauma cerrado que permiten el uso de la TC como una herramienta confiable y no invasiva para la detección de pacientes con trauma abdominal cerrado. A la luz de las capacidades modernas de la tomografía computarizada, los datos prospectivos han demostrado que los pacientes con un mecanismo significativo y un abdomen benigno pueden salir del departamento de emergencias si una tomografía computarizada del abdomen no muestra evidencia de lesión visceral, siempre que no haya otras razones para hospitalización

La TC identifica de manera confiable las lesiones en órganos sólidos como el bazo, el hígado y el riñón debido a la naturaleza vascular asociada que demuestra la alteración de la arquitectura normal, el líquido libre asociado y el llamado rubor vascular. Las escalas de calificación establecidas continúan usándose para la clasificación precisa y la determinación del plan de manejo ( Tablas 2 a 4 ).

Tabla 2

Escala de lesiones de bazo de la Asociación Americana para la Cirugía de Trauma

Grade ^a	Lesión	Descripción
yo	Hematoma	Subcapsular, <10% de superficie
	Laceración	Desgarro capsular, <1 cm de profundidad parenquimatosa
II	Hematoma	Subcapsular, 10% –50% de área de superficie; intraparenquimatoso, <5 cm de diámetro
	Laceración	Profundidad parenquimatosa de 1–3 cm que no involucra un vaso trabecular
III	Laceración de hematoma	Subcapsular,> 50% de área de superficie o en expansión; hematoma subcapsular o parenquimatoso roto Hematoma intraparenquimatoso> 5 cm o expansivo> 3 cm de profundidad parenquimatosa o que involucra vasos trabeculares
IV	Laceración	Laceración que involucra vasos segmentarios o hiliares que producen desvascularización mayor (> 25% del bazo)
V	Laceración Vascular	Bazo completamente destrozado Lesión vascular hilar que desvasculariza el bazo

a Avanzar un grado para lesiones múltiples, hasta grado III.

Tabla 3

Escala de lesiones hepáticas de la Asociación Americana para la Cirugía de Trauma

Grade ^a	Lesión	Descripción
yo	Hematoma	Subcapsular, <10% de superficie
	Laceración	Desgarro capsular, <1 cm de profundidad parenquimatosa
II	Hematoma	Subcapsular, 10% –50% de área de superficie; intraparenquimatoso, <10 cm de diámetro
	Laceración	1–3 cm de profundidad del parénquima, <10 cm de longitud
III	Laceración de hematoma	Subcapsular,> 50% de área de superficie o en expansión; hematoma subcapsular o parenquimatoso roto hematoma intraparenquimatoso> 10 cm o expansivo> 3 cm de profundidad parenquimatosa
IV	Laceración	Interrupción del parénquima que involucra 25% –75% del lóbulo hepático o 1–3 segmentos de Couinaud dentro de un solo lóbulo
V	Laceración Vascular	Interrupción del parénquima que involucra> 75% del lóbulo hepático o> 3 segmentos de Couinaud dentro de un solo lóbulo Lesiones venosas yuxtahepáticas (vena cava retrohepática / venas hepáticas principales centrales)
WE	Vascular	Avulsión hepática

a Avanzar un grado para lesiones múltiples, hasta grado III.

Tabla 4

Escala de lesión renal de la Asociación Americana para la Cirugía de Trauma

Modificado de Moore EE, Shackford SR, Pachter HL, et al. Escala de lesiones de órganos: bazo, hígado y riñón. J Trauma . 1989; 29: 1664.

Grade ^a	Lesión	Descripción
yo	Contusión	Hematuria microscópica o macroscópica, estudios urológicos normales.
	Hematoma	Subcapsular, no expansible sin laceración parenquimatosa
II	Hematoma	Hematoma perirrenal no expansivo limitado al retroperitoneo renal.
	Laceración	Profundidad del parénquima de la corteza renal (> 1.0 cm) sin extravasación urinaria
III	Laceración	Profundidad del parénquima de la corteza renal (> 1.0 cm) sin ruptura del sistema colector o extravasación urinaria
IV	Laceración Vascular	Laceración del parénquima que se extiende a través de la corteza renal, la médula y el sistema colector Lesión de la arteria o vena renal principal con hemorragia contenida
V	Laceración Vascular	Riñón completamente destrozado Avulsión del hilio renal que desvasculariza el riñón

a Avanzar un grado para lesiones bilaterales hasta el grado III.

La detección de una lesión intestinal a través de una tomografía computarizada en pacientes que están intoxicados, intubados o que tienen una lesión en la cabeza cerrada u otras lesiones que distraen, puede presentar un desafío diagnóstico en ausencia de un examen abdominal confiable. La incidencia de lesión intestinal cerrada varía de una serie a otra, pero generalmente se informa en el rango de 1% a 5% en todos los pacientes con trauma cerrado ingresados en centros de trauma de nivel I. Un alto índice de sospecha se basa en el mecanismo de la lesión y los hallazgos del examen físico, como la equimosis de la pared abdominal, los tatuajes y / o el signo del cinturón de seguridad. Los hallazgos de la TC pueden ser evidentes, como la extravasación de contraste oral o neumoperitoneo, o más comúnmente, hallazgos sutiles como el engrosamiento de la pared intestinal, el vaciamiento del mesenterio o el líquido libre en ausencia de lesión de un órgano sólido. Los hallazgos indirectos pueden ser bastante inespecíficos y secundarios al edema intestinal por reanimación o ascitis preexistente. Las mujeres en edad reproductiva pueden tener una pequeña cantidad de líquido pélvico normal o fisiológico, lo que a veces aumenta la complejidad de la evaluación. Los pacientes con ventilación con presión positiva o con barotrauma significativo pueden desarrollar enfisema mediastínico o subcutáneo que puede rastrear a través del peritoneo o retroperitoneo y dar la apariencia de aire libre. Es necesario un gran cuidado en la interpretación radiológica y una estrecha correlación clínica en tales casos. El uso liberal de modalidades de diagnóstico (p. Ej., Tomografía computarizada abdominal) en el paciente lesionado hemodinámicamente normal puede prevenir laparotomías no terapéuticas. Obviamente, cuando persisten dudas significativas, puede ser necesaria la exploración abdominal para confirmar una lesión.

Recientemente se ha cuestionado el papel del contraste oral en la evaluación del paciente con lesión aguda. Por lo general, se dispone de poco tiempo en el entorno de emergencia para permitir la opacificación adecuada del intestino delgado. Los pacientes tienen un mayor riesgo de aspiración de los medios de contraste y la administración a menudo requiere la colocación de una sonda nasogástrica. Ha habido varios informes que han demostrado que la eliminación de los medios de contraste orales no conduce a un mayor incidente de lesión intestinal perdida. Muchos centros ahora han eliminado con seguridad el uso de medios de contraste orales de sus protocolos de trauma de rutina, lo que agiliza el manejo y la facilidad de atención al paciente. El edema de reanimación puede causar una apariencia borrosa alrededor de la cabeza del páncreas y el asa en C duodenal, lo que plantea la cuestión de un páncreas o una lesión duodenal.

La tomografía computarizada también puede ser de gran importancia para identificar pacientes con hemorragia arterial relacionada con fractura pélvica. La tomografía computarizada puede mostrar un rubor arterial o un hematoma grande cerca de una fractura pélvica, lo que indica la necesidad de una arteriografía pélvica o fijación externa pélvica. Un cistograma CT también puede ser útil y eliminar la redundancia de la evaluación radiográfica. El catéter de Foley se sujeta después de colocarlo en la bahía de trauma. La interpretación en tiempo real de la tomografía computarizada es realizada por el médico evaluador, que puede dictar más imágenes retrasadas o un cistograma formal de tres vistas (vistas anterior / posterior, lateral y postvoide).

Si bien la tomografía computarizada puede ser una modalidad diagnóstica importante en la evaluación del paciente con trauma, está contraindicada en el paciente hemodinámicamente inestable que está en estado de shock.

Consideraciones específicas para el trauma contundente

Intestino

No hay lugar para el tratamiento no quirúrgico de la lesión de la víscera hueca, y la némesis del tratamiento no quirúrgico del trauma abdominal cerrado es, por lo tanto, la lesión intestinal perdida y todas sus consecuencias catastróficas. De lo contrario, la mayoría de la administración es sencilla; desbridamiento y reparación primaria para lesiones no destructivas y resección con reparación primaria versus formación de estomas para lesiones destructivas.

Hallazgos radiográficos de lesión de intestino cerrado

Hay dos tipos básicos de hallazgos de lesión intestinal en la tomografía computarizada, directa e indirecta. Los hallazgos directos son generalmente directos si están presentes y equivalen a extravasación de contraste oral (si se administra) y aire libre, que se ha informado que ocurren en el 4% y el 28% del tiempo, respectivamente. Los hallazgos indirectos incluyen hematoma mesentérico o rubor de contraste, edema de la pared intestinal, líquido libre inexplicable, rayas de grasa y asas intestinales, que no se opacan con contraste intravenoso.

El hematoma mesentérico es inespecífico y puede ocurrir por lesiones asociadas, como fracturas pélvicas o lesiones renales con hematomas de estas estructuras que se expanden al mesenterio intestinal. Sin embargo, un sonrojo vascular en las hojas del mesenterio es indicativo de hemorragia activa hasta que se demuestre lo contrario y, en general, un determinante para la exploración operativa inmediata. El edema y la ascitis de la pared intestinal son comunes en pacientes con traumatismo cerrado, pueden ocurrir por la reanimación de otras lesiones y no necesariamente implican una lesión intestinal. El líquido libre en ausencia de lesión de un órgano sólido se puede evaluar más con DPL, si el examen abdominal no es confiable. Pueden aparecer rayas de grasa con la contusión mesentérica y no necesariamente presagian una indicación operativa. Las asas intestinales no apacificadas pueden indicar una alteración vascular del mesenterio o simplemente pueden deberse a un tiempo de contraste deficiente en un paciente sub-resucitado. La evidencia de estos hallazgos aumenta la probabilidad de encontrar una lesión en la exploración y aumenta cuando hay un número creciente de estos hallazgos.

Manejo Operativo

El reconocimiento de la escala de clasificación de lesiones de órganos de la Asociación Americana para la Cirugía de Trauma (AAST) es útil para describir las heridas del intestino. Las lesiones de grado I son contusiones y laceraciones de espesor parcial de la pared intestinal sin perforación. Las lesiones de grado II son heridas de espesor total que involucran menos del 50% de la circunferencia de la pared intestinal. Grado III son laceraciones que comprenden más del 50% de la circunferencia de la pared intestinal sin transección completa. Las lesiones de los grados IV y V representan la transección completa de la pared intestinal y la transección con pérdida de tejido segmentaria y / o desvascularización del mesenterio, respectivamente. Los términos destructivo y no destructivo simplificar la terminología; Las heridas no destructivas son aquellas lesiones que pueden tratarse con desbridamiento y enterorrafia de sutura primaria y están comprendidas en los grados I a III. Las heridas destructivas requieren la resección de un segmento completo del intestino debido a la pérdida de la integridad intestinal o la desvascularización del mesenterio y abarcan los grados IV y V ( tablas 5 y 6 ).

Tabla 5

Escala de la Asociación Estadounidense para la Cirugía del Traumatismo del Traumatismo del intestino delgado

Grade ^a	Lesión	Descripción
yo	Hematoma	Contusión o hematoma sin desvascularización.
	Laceración	Espesor parcial, sin perforación
II	Laceración	Laceración <50% de circunferencia
III	Laceración	Laceración ≥50% de circunferencia sin transección
IV	Laceración	Transección del intestino delgado.
V	Laceración Vascular	Transección del intestino delgado con pérdida de tejido segmentario Segmento desvascularizado

a Avanzar un grado para lesiones múltiples, hasta grado III.

Tabla 6

American Association for the Surgery of Trauma Scale Injury Scale

Grade ^a	Lesión	Descripción
yo	Hematoma	Contusión o hematoma sin desvascularización.
	Laceración	Espesor parcial, sin perforación
II	Laceración	Laceración ≤50% de circunferencia
III	Laceración	Laceración> 50% de circunferencia
IV	Laceración	Transección del colon.
V	Laceración	Transección del colon con pérdida de tejido segmentario.

a Avanzar un grado para lesiones múltiples, hasta grado III.

La distinción entre heridas destructivas y no destructivas es importante en términos del manejo prescrito. Las heridas no destructivas del intestino grueso o delgado generalmente pueden repararse sin mayor consideración. La mayoría de las lesiones destructivas del intestino delgado deben resecarse y reconstituirse a menos que prevalezcan las condiciones de control de daños. A diferencia del intestino delgado, el tratamiento de las lesiones de colon ha recibido un gran escrutinio. Al comienzo de la cirugía traumatológica moderna, la experiencia militar de la Segunda Guerra Mundial dictaminó que todos Las heridas de colon, destructivas o no, se manejan mediante colostomía. Esta filosofía siguió siendo un dogma quirúrgico hasta la década de 1980. En una revisión exhaustiva de la literatura desde 1979, se demostró que la reparación primaria del colon por heridas no destructivas tenía una tasa de fuga de 1.6%. En comparación con los pacientes que recibieron colostomía para tipos similares de heridas, la incidencia de absceso intraabdominal fue del 4.9% para la reparación primaria y del 12% para la colostomía, y la tasa general de complicaciones fue del 14% para la reparación primaria y del 30% para la colostomía. Las tasas de mortalidad fueron similares en 0.11% para reparación primaria y 0.14% para colostomía. Estos hallazgos muestran claramente la superioridad de la reparación primaria para heridas no destructivas del colon.

En la literatura se han abordado varios factores de riesgo de insuficiencia anastomótica relacionados con la lesión destructiva del colon: hipotensión, shock, intervalo entre la lesión y la operación, la cantidad de contaminación fecal, la lesión orgánica asociada, el requisito de transfusión y la enfermedad comórbida. Ningún dato ha demostrado de manera concluyente que alguno de estos factores de riesgo aumente la probabilidad de falla anastomótica. Los pacientes con pérdida de sangre masiva o shock pueden recibir un mejor servicio al someterse a un procedimiento de control de daños, con retraso de la reparación definitiva. El intervalo desde la lesión hasta la reparación de más de 12 horas puede ser una contraindicación relativa para la reparación definitiva, si hay contaminación fecal generalizada (más de un cuadrante). La lesión de más de uno o dos órganos ha sido una preocupación, pero esto puede ser solo un marcador para el grado de shock y el trastorno fisiológico general. Las comorbilidades, como el SIDA y la cirrosis, merecen una consideración especial, y estos pacientes pueden estar mejor con el establecimiento de una derivación de ostomía. Los pacientes con cualquiera de estos factores de riesgo tienen una mayor incidencia de absceso intraabdominal y tasas de complicaciones generales.

A pesar de las advertencias de las comorbilidades mencionadas anteriormente, la resección colónica y la anastomosis primaria para heridas destructivas serían permisibles en la mayoría de los entornos de trauma. En una revisión colectiva de 207 pacientes reportados en la literatura, el tratamiento de la lesión intestinal destructiva con resección y anastomosis primaria tuvo una tasa de fuga del 7,2%, con una mortalidad del 1,7% atribuible a la herida del colon. En la experiencia más grande de una sola institución, Murray mostró una tasa de fuga del 11% en 112 pacientes sometidos a resección y anastomosis primaria por heridas destructivas en el colon, con dos muertes relacionadas con fugas. Sin embargo, la decisión final para la elección de la operación debe ser a discreción del cirujano, en el momento de la operación, y caso por caso.

En la laparotomía, el intestino debe examinarse en su totalidad después de controlar todas las otras fuentes de hemorragia mayor. Las lesiones pequeñas se deben anotar y etiquetar con una sutura identificable para facilitar la referencia. Las heridas más grandes que contribuyen a la suciedad continua pueden controlarse temporalmente con una puntada de látigo (sutura de funcionamiento rápido) o pinzas Babcock. Se identifican las lesiones mesentéricas y se controla adecuadamente el sangrado activo. Se debe dirigir la atención a la ubicación de la arteria mesentérica superior para lesiones que invaden la raíz del mesenterio. Los hematomas mesentéricos deben explorarse con la ligadura de los vasos lesionados y los defectos mesentéricos cerrados mediante una aproximación cuidadosa de los bordes peritoneales para no comprometer ninguna vasculatura asociada. La viabilidad intestinal debe observarse en relación con cualquier lesión mesentérica. Los grupos de lesiones de grado I a III pueden resecarse o repararse individualmente según el patrón de lesión particular. En el traumatismo cerrado, generalmente hay una o dos heridas de grado II o III que pueden repararse principalmente o uno o más segmentos desvitalizados que requieren resección.

Las lesiones de grado I pequeñas y superficiales se pueden dejar solas, mientras que las lesiones de grado I más profundas y largas se pueden cerrar con una sutura simple o suturas de Lembert interrumpidas. Las heridas de grado II y III deben desbridarse de nuevo a un intestino sano y viable y cerrarse transversalmente para evitar el estrechamiento de la luz del intestino. El cierre de una sola capa o interrumpido generalmente es suficiente para reparar el intestino delgado. Cuando hay edema significativo en la pared intestinal, peritonitis o suciedad, puede ser preferible un cierre de dos capas con una capa interna continua y una capa externa de Lembert interrumpida. Las heridas de colon de grado I y II pueden tratarse con cierre de una sola capa. Sin embargo, las heridas de colon de grado III deben cerrarse en dos capas para mayor protección.

La tasa de fuga asociada con la anastomosis grapada versus cosida a mano para heridas destructivas del intestino ha sido un área de controversia en curso. En dos estudios retrospectivos que totalizaron 284 pacientes sometidos a anastomosis grapada versus cosida a mano, Brundage mostró que los procedimientos cosidos a mano tenían tasas de fuga más bajas. Otros dos estudios retrospectivos con un total de 484 pacientes no mostraron diferencias en la tasa de fuga de los procedimientos grapados versus cosidos a mano. Los dos estudios de Brundage incluyeron 78 heridas de colon, mientras que los otros estudios se limitaron solo al intestino delgado. Los procedimientos grapados pueden ser un poco más rápidos, particularmente si hay más de una anastomosis. En general, la técnica elegida según la literatura puede ser una cuestión de preferencia del cirujano. Sin embargo, con el intestino edematoso, la técnica de cosido a mano es un enfoque más prudente.

Bazo

El bazo es el órgano intraabdominal más comúnmente lesionado, seguido por el hígado y el intestino delgado en pacientes con traumatismo cerrado. La ubicación del bazo en el cuadrante superior izquierdo presta susceptibilidad a lesiones por costillas rotas, desaceleración y fuerzas de percusión romas. Clínicamente, los pacientes con lesión esplénica pueden presentar hipotensión, dolor en el cuadrante superior izquierdo o sensibilidad a la palpación o peritonitis difusa de sangre extravasada. El dolor referido al hombro izquierdo por inspiración profunda, frente al hematoma esplénico, se conoce como el signo de Kehr.

Manejo no operatorio

La mayoría de las series indican que aproximadamente del 60% al 80% de los pacientes que presentan una lesión esplénica cerrada pueden manejarse sin cirugía en centros de trauma de nivel I o II. Es posible que las instalaciones sin los recursos y la experiencia de un equipo de trauma de buena fe no cumplan con seguridad las demandas del manejo no quirúrgico y deberían considerar la transferencia de pacientes. Los pacientes seleccionados para el tratamiento no quirúrgico deben tener signos vitales normales, estar libres de signos peritoneales u otra preocupación por lesión de la víscera hueca y no tener evidencia de extravasación libre de contraste intravenoso del parénquima esplénico ( Fig. 2 ).

Sigue habiendo un debate considerable sobre los factores de riesgo para el fracaso del manejo no quirúrgico. Se ha sugerido que un mayor grado de lesión esplénica AAST, edad mayor de 55 años, hemoperitoneo moderado a grande, hematoma subcapsular e hipertensión portal aumentan el riesgo de falla. Los primeros informes sobre la evolución del tratamiento no quirúrgico con respecto al grado AAST no demostraron tasas de fracaso más altas para lesiones de grado superior. Los informes más recientes que utilizan escáneres de TC multidetectores de alta resolución permiten una mejor evaluación del grado de lesión. Los datos de estos estudios muestran que los pacientes con lesiones de grados III a V tienen un mayor riesgo de fracaso no quirúrgico. La edad sigue siendo un tema controvertido en la literatura, con numerosos informes que afirman que la edad mayor de 55 años es o no es un factor de riesgo de falla. La documentación de un hemoperitoneo moderado o grande sugiere una lesión mayor y debe considerarse un factor significativo en la evaluación individual del paciente.

Los pacientes con hematoma subcapsular esplénico o antecedentes de hipertensión portal son subgrupos específicos de pacientes que merecen una consideración especial. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de ruptura retrasada de 6 a 8 días después de la lesión y ya pueden ser dados de alta del hospital si tienen una lesión aislada. Además, la embolización esplénica no es un tratamiento muy eficaz para esta afección, ya que generalmente requiere el enrollamiento de la arteria esplénica principal, lo que puede provocar dolor significativo y formación de abscesos. La historia de hipertensión portal o cirrosis, aunque no es una contraindicación absoluta para el tratamiento no quirúrgico, sin duda debería servir como advertencia. Los riesgos generales de la laparotomía en una cirrosis Child-Pugh B o C deben sopesarse cuidadosamente contra el riesgo de coagulopatía resultante y que empeora. Este escenario puede, de hecho, dictar la necesidad de embolización de la arteria esplénica. Ninguno de estos factores de riesgo por sí solo debe dictar la decisión de proceder inmediatamente a la intervención quirúrgica. El tratamiento no quirúrgico reduce la duración de la estancia hospitalaria y los requisitos de transfusión; sin embargo, la morbilidad de la esplenectomía debe permanecer baja en las manos de cualquier cirujano. En general, la condición del paciente, incluidas las comorbilidades, la coagulopatía y otros problemas (como la lesión cerebral traumática, la lesión aórtica y la sospecha de lesión concomitante de la víscera hueca) influyen en el proceso de toma de decisiones. Nadie debería sucumbir a una hemorragia esplénica que se estaba sometiendo a un tratamiento no quirúrgico. El tratamiento no quirúrgico reduce la duración de la estancia hospitalaria y los requisitos de transfusión; sin embargo, la morbilidad de la esplenectomía debe permanecer baja en las manos de cualquier cirujano. En general, la condición del paciente, incluidas las comorbilidades, la coagulopatía y otros problemas (como la lesión cerebral traumática, la lesión aórtica y la sospecha de lesión concomitante de la víscera hueca) influyen en el proceso de toma de decisiones. Nadie debería sucumbir a una hemorragia esplénica que se estaba sometiendo a un tratamiento no quirúrgico. El tratamiento no quirúrgico reduce la duración de la estancia hospitalaria y los requisitos de transfusión; sin embargo, la morbilidad de la esplenectomía debe permanecer baja en las manos de cualquier cirujano. En general, la condición del paciente, incluidas las comorbilidades, la coagulopatía y otros problemas (como la lesión cerebral traumática, la lesión aórtica y la sospecha de lesión concomitante de la víscera hueca) influyen en el proceso de toma de decisiones. Nadie debería sucumbir a una hemorragia esplénica que se estaba sometiendo a un tratamiento no quirúrgico.

Aproximadamente el 20% de los pacientes que inicialmente se someten al tratamiento no quirúrgico de la lesión esplénica contundente requieren una intervención adicional. El fracaso se ha asociado con la presencia de un rubor de contraste en hasta dos tercios de estos pacientes. La presencia de un rubor de contraste contenido dentro del parénquima del bazo representa la formación de seudoaneurismas de una rama de la arteria esplénica. La angioembolización ahora se usa comúnmente para ocluir selectivamente las ramas arteriales que contienen estas lesiones. La implementación de esta técnica de rescate en los centros que rutinariamente detectan la presencia de pseudoaneurismas ha aumentado el éxito del tratamiento no quirúrgico al 90% o más. Se ha observado la formación de seudoaneurismas incluso en lesiones de grado I y II y puede no estar presente en la imagen inicial. Por lo tanto, Se recomienda una tomografía computarizada de seguimiento en todos los pacientes con trauma esplénico dentro de las 24 a 48 horas posteriores a la lesión. Si estas imágenes muestran lesiones estables, sin formación de pseudoaneurismas, el manejo expectante puede continuar.

Los datos a largo plazo no están disponibles con respecto al riesgo de ruptura ambulatoria o tardía, pero la incidencia es baja y se ha informado que es de alrededor del 1,4%. La fecha promedio de reingreso por esplenectomía tardía después del alta fue de 8 días en este estudio. Las lesiones de grado inferior (I, II) tienden a sanar más rápido, y la mayoría de las lesiones se curan entre 5 y 6 semanas. Sin embargo, aproximadamente el 20% de las lesiones esplénicas contundentes no mostrarán una curación completa y pueden estar en riesgo de formación de seudoquistes. Se debe repetir una tomografía computarizada en 6 semanas para lesiones de grado I y II y de 10 a 12 semanas en grados III a V antes de permitir que los pacientes vuelvan a la actividad normal.

Esplenectomía

Los pacientes que requieren intervención urgente o urgente por hemorragia esplénica pueden desarrollar hipotermia, coagulopatía y edema visceral. El curso de acción más rápido y seguro en estas condiciones es la extracción del bazo. La suposición general de la exploración abdominal en busca de trauma es que hay lesiones conocidas y, posiblemente, desconocidas. El abordaje quirúrgico es a través de una incisión vertical en la línea media que permite la mejor exposición y facilita el cierre abdominal temporal en caso de que sea necesario un edema visceral o medidas de control de daños.

Con respecto a la realización de una esplenectomía, se puede usar un retractor OMNI para exponer el cuadrante superior izquierdo. El bazo se retrae medialmente, con algo de compresión hacia abajo, al tiempo que elimina los accesorios posteriores con el cauterio. Una vez que se liberan estos accesorios, el bazo se puede movilizar medialmente para una exposición óptima. El asistente se para en el lado izquierdo de la mesa y apoya el bazo mientras el cirujano liga vasos gástricos y hiliares cortos. Teniendo cuidado de evitar la cola del páncreas, un clip grande, colocado en el lado de la muestra del hilio esplénico, reducirá el sangrado y acelerará el procedimiento. Una vez que se ha extraído el bazo, se inspecciona meticulosamente la fosa esplénica para detectar más hemorragias con una almohadilla de laparotomía enrollada.

Esplenorrafia

Los pacientes hemodinámicamente estables que tienen cantidades pequeñas o moderadas de hemorragia parenquimatosa, en la laparotomía, pueden ser candidatos para la preservación esplénica. El bazo se moviliza hacia la herida utilizando la misma técnica que para la esplenectomía. Se evalúa la lesión del bazo y se toma la decisión de resecar una porción si la lesión del parénquima se extiende hacia el hilio o si el sangrado arterial proviene de la propia laceración esplénica. Si se toma la decisión de resecar el polo superior o inferior, el parénquima se divide con el cauterio y los vasos hiliares asociados se toman con pinzas y ataduras. Cualquier sangrado arterial del parénquima se controla con ligadura de sutura, y el cauterio se usa para controlar la exudación del parénquima. Luego se sutura una lengua de epiplón en la laceración o en la superficie bruta del bazo restante en el caso de una resección esplénica parcial. Se requiere aproximadamente el 50% del bazo para preservar la función fagocítica e inmunológica adecuada. Si esto no se puede lograr, una esplenectomía es probablemente la mejor opción.

Infección abrumadora después de la esplenectomía

La incidencia de una infección posplenectomía abrumadora (OPSI) después de un trauma no se conoce bien porque puede no apreciarse cuando ocurre, junto con el hecho de que no se informa de forma rutinaria. Sin embargo, la incidencia reportada de OPSI en pacientes adultos sometidos a esplenectomía por todas las causas es de 0.9% con una mortalidad de 0.8%. Se considera que el riesgo de OPSI en adultos después de un trauma es menor que la incidencia observada después de la esplenectomía para trastornos hematológicos como la púrpura trombocitopénica idiopática, el linfoma y la talasemia. Los niños tienen un mayor riesgo de OPSI y deben recibir penicilina V profiláctica 125 mg dos veces al día hasta los tres años y luego 250 mg dos veces al día hasta los cinco años. Actualmente, cualquier persona mayor de 2 años debe recibir la vacuna antineumocócica 23 valente y una dosis única de Haemophilus influenza y vacuna antimeningocócica. Se recomienda una dosis de refuerzo única de la vacuna antineumocócica 5 años después de la vacuna original.

Sistema hepatobiliar

El trauma contundente contribuye con más del 75% de los mecanismos de lesiones para la mayoría de los centros de trauma en los Estados Unidos. El hígado, el órgano sólido más grande del cuerpo, es uno de los órganos abdominales más frecuentemente lesionados por mecanismos contundentes o penetrantes. Afortunadamente, la mayoría de las lesiones hepáticas son lesiones de bajo grado y no requieren reparación quirúrgica ( Tabla 7 ). La sospecha de lesión hepática se basa en varios factores, incluida la sospecha clínica derivada de la mecánica del choque, el estado hemodinámico del paciente y los hallazgos obtenidos durante el examen abdominal ( Fig. 3 ) Los choques de alta energía que implican la aplicación de fuerza en la parte superior del abdomen o en el área toracoabdominal derecha deben despertar sospechas inmediatas de una posible lesión hepática. La labilidad hemodinámica, aunque no es una característica exclusiva de la lesión hepática, exige una evaluación para excluirla como la fuente de la hemorragia. La sensibilidad en el cuadrante superior derecho, en ausencia de otros signos, puede sugerir un hematoma subcapsular que requiere atención y evaluación adicional. Desafortunadamente, el examen físico no es perfecto y tiene una tasa de falsos positivos de aproximadamente el 50% y una tasa de falsos negativos del 40%.

Tabla 7

American Association for the Surgery of Trauma Scale Injury Scale (Revisión de 1994)

Calificar; nota	lesión	Descripción
yo	Hematoma	Subcapsular, <10% de superficie
yo	Laceración	Desgarro capsular, <1 cm de profundidad parenquimatosa
II	Hematoma	Subcapsular, 10% –50% de área intraparenquimatosa <10 cm de diámetro
II	Laceración	Desgarro capsular 1–3 profundidad del parénquima, <10 cm de longitud
III	Hematoma	Subcapsular,> 50% del área superficial del hematoma subcapsular o parenquimatoso roto; hematoma intraparenquimatoso> 10 cm o en expansión
III	Laceración	> 3 cm de profundidad parenquimatosa
IV	Laceración	Interrupción del parénquima que involucra 25% -75% lóbulo hepático o 1–3 segmentos de Couinaud
V	Laceración	Interrupción del parénquima que involucra> 75% del lóbulo hepático o> 3 segmentos de Couinaud dentro de un solo lóbulo
V	Vascular	Lesiones venosas yuxtahepáticas, es decir, vena cava retrohepática / venas hepáticas principales centrales
WE	Vascular	Avulsión hepática

Los métodos adicionales disponibles para evaluar el abdomen incluyen FAST, CT y DPL. FAST se ha convertido en una prueba altamente confiable utilizada cuando se busca determinar si hay sangre en el abdomen en un paciente que es hemodinámicamente lábil. En el paciente estable en el que se sospecha lesión hepática, el uso de CT se ha generalizado. Se han descrito varios esquemas de clasificación para lesiones hepáticas, pero el esquema de clasificación propuesto por la AAST ahora se usa ampliamente (ver Tabla 7 ).

Acercamiento al hígado lesionado

Con las lesiones hepáticas, la decisión primordial es determinar si y qué intervención se necesita para controlar la hemorragia. La inestabilidad hemodinámica exige un manejo quirúrgico expedito o una angiografía / embolización (si el paciente puede estabilizarse con reanimación de volumen para que el transporte a la sala radiográfica sea menos riesgoso para el paciente). El paciente hemodinámicamente estable puede ser evaluado por cualquiera de los métodos mencionados anteriormente. Las lesiones menores de grado I o II con frecuencia no requieren intervención quirúrgica. Al diagnosticar mediante tomografía computarizada, el cirujano debe ser consciente de la magnitud y la anatomía de la lesión hepática. Se puede observar contusión contenida dentro de la cápsula hepática o laceración menor, como en lesiones de grado I o II. Estos diagnósticos juntos constituyen la mayoría de los casos de lesión hepática, y representan el 60% o el 70%. Las lesiones de grado III (heridas más profundas y grandes con más destrucción de tejido) ocurren en aproximadamente el 25% de los casos. Las lesiones de grado IV y V, que involucran grandes cantidades de destrucción de tejido, tienen una incidencia de 7% y 3%, respectivamente, y son altamente letales. Se debe enfatizar que la evidencia de sangre en las canaletas paracólicas peritoneales, en la pelvis o el seguimiento a lo largo de las tríadas periportales sugiere una lesión más significativa de lo que la anatomía del hígado puede indicar y exige una exploración. Además, la existencia concomitante de lesión viscosa hueca ocurre en 5% a 20% de las lesiones hepáticas mayores. Se debe enfatizar que la evidencia de sangre en las canaletas paracólicas peritoneales, en la pelvis o el seguimiento a lo largo de las tríadas periportales sugiere una lesión más significativa de lo que la anatomía del hígado puede indicar y exige una exploración. Además, la existencia concomitante de lesión viscosa hueca ocurre en 5% a 20% de las lesiones hepáticas mayores. Se debe enfatizar que la evidencia de sangre en las canaletas paracólicas peritoneales, en la pelvis o el seguimiento a lo largo de las tríadas periportales sugiere una lesión más significativa de lo que la anatomía del hígado puede indicar y exige una exploración. Además, la existencia concomitante de lesión viscosa hueca ocurre en 5% a 20% de las lesiones hepáticas mayores.

Además, es importante darse cuenta de que pueden producirse lesiones parenquimatosas masivas con un sangrado sorprendentemente pequeño y que las laceraciones menores pueden sangrar profusamente. La comprensión de la arquitectura del tejido del hígado es un requisito previo para un manejo exitoso. La mayoría de las laceraciones romas pueden ocurrir a lo largo de fisuras segmentarias, ya que las estructuras de los conductos vasculares y biliares son moderadamente resistentes al corte. Esto explica por qué se puede ver una gran laceración estrellada o "garra de oso", con poca o ninguna sangre intraperitoneal en un paciente hemodinámicamente estable. Esto se puede manejar de manera no operativa con observación y tomografía computarizada repetida. El tratamiento no quirúrgico del paciente estable que sufre una lesión hepática contundente es el enfoque de gestión elegido actualmente. Tabla 8 destaca las tasas de fracaso informadas para el tratamiento no quirúrgico del trauma hepático.

Tabla 8

Tasas de fracaso para el manejo no quirúrgico del trauma hepático

Estudio (año)	No. de pacientes	Cirugía Inmediata (%)	Tasa de fracaso general (%)	Tasa de insuficiencia hepática (%)	Otra tasa de falla ^a(%)
Meredith (1994)	116	48	3	3	0
Croce (1995)	136	18	11	5	6
Pachter (1996)	404	53	1.2	0.7	0.5
Malhotra (2000)	661	15	7	3	4
Velmahos (2003)	78	29 ^b	15	0	15
Navidad (2005)	561	32 ^c	1.8	0.4	1.4

a Otro fallo se refiere al fallo debido a lesiones de otros órganos intraabdominales como el bazo, riñón, páncreas o intestino.

b 15% para hemorragia hepática.

c 13% para hemorragia hepática.

Por el contrario, las fuerzas de desaceleración son responsables de un efecto de cizallamiento que puede provocar la avulsión de las venas hepáticas de la vena cava o las ramas principales de los sistemas venoso portal o venoso hepático. La hemorragia es devastadora, difícil de controlar y responsable de la alta tasa de mortalidad observada con tales lesiones.

Decisiones intraoperatorias: principios generales

Una vez que se ha tomado la decisión de operar, el cirujano debe proceder de manera ordenada a un quirófano totalmente equipado con capacidades de monitoreo invasivo. Antes de abrir el abdomen, el cirujano debe asegurarse de que haya un acceso venoso óptimo. El acceso central de gran diámetro es esencial. El dictamen prudente e histórico es que el acceso debe ser desde la parte superior del torso en caso de que haya una lesión retrohepática del caval. El banco de sangre debe ser notificado de la posibilidad de una transfusión masiva de células empaquetadas y componentes sanguíneos para tratar la coagulopatía frecuentemente asociada. El desarrollo de sistemas de recuperación de sangre ha mejorado enormemente la atención de estos pacientes; La sangre derramada del campo operatorio puede lavarse y reinfundirse, siempre que no haya evidencia de contaminación gastrointestinal. Existen sistemas de infusión que permiten el suministro rápido de grandes volúmenes de líquido calentado para ayudar a minimizar la hipotermia y la hipovolemia. La hipotermia es una causa común de coagulopatía y debe defenderse agresivamente. Las capacidades de monitoreo invasivo son esenciales en el manejo de estos pacientes con lesiones críticas.

La exposición quirúrgica óptima es esencial y comienza con la realización de una incisión vertical en la línea media para una entrada conveniente en la cavidad abdominal. La incisión debe extenderse desde el proceso xifoides hasta la sínfisis del pubis. Tal enfoque permite, si es necesario, una extensión relativamente fácil en el tórax a través de una esternotomía media o una toracotomía lateral.

Realizar una celiotomía podría potencialmente descomprimir el taponamiento, lo que requiere un control vascular rápido. Raramente se indica la necesidad de realizar una toracotomía de emergencia para el control vascular de la aorta antes de abrir el abdomen. Tal control del sangrado generalmente se puede obtener con la compresión manual del hígado del asistente.

Una vez que el abdomen está abierto, se realiza una evaluación rápida de la lesión y se inicia el tratamiento prioritario. Todos los coágulos se evacuan y los cuatro cuadrantes se empaquetan para controlar el sangrado. Luego se realiza un examen secuencial con prioridad dada al control de la pérdida de sangre seguido por el control de cualquier derrame de contenido entérico.

El enfoque general de la lesión hepática requiere una visualización adecuada de las características anatómicas de la lesión. Esto puede requerir la movilización del hígado a lo largo de los ligamentos falciforme y triangular. La movilización completa del hígado permite el suministro a la pared abdominal que a menudo puede facilitar la reparación por sutura de una herida hepática en un área difícil. Al movilizar el hígado, se debe tener cuidado de no dañar las venas hepáticas. Los ligamentos coronarios están muy cerca de las venas hepáticas. Además, el cirujano debe tener cuidado durante la movilización del hígado para que el retorno venoso a través de la vena cava no se obstruya durante un período prolongado. El control de la hemorragia durante la movilización a menudo puede ser realizado por el asistente aplicando presión directa con paquetes de laparotomía, comprimiendo el hígado entre las manos.

Como se señaló anteriormente, la mayoría de las lesiones encontradas son de grado I o II y requieren poco más que una simple reparación de sutura. Las lesiones de grado III, IV y V requieren un enfoque organizado para el control exitoso de la hemorragia, que incluye compresión manual, ligadura directa o recorte de vasos lacerados, junto con técnicas sofisticadas para heridas más complejas.

La oclusión vascular de la tríada portal (que realiza la maniobra de Pringle) es un método útil para controlar el flujo sanguíneo arterial y venoso portal hacia el hígado. Se puede aplicar una pinza vascular o no aplastante al porta hepatis y dejarlo en su lugar de forma segura durante aproximadamente 45 minutos, aunque el umbral de duración específica no se conoce para el paciente inestable hemodinámicamente. Además, una cinta umbilical colocada alrededor de las estructuras porta hepatis se puede utilizar para dicho control. Si esta maniobra reduce notablemente el sangrado del hígado, se puede evaluar la lesión del parénquima y decidir un método de reparación. Sin embargo, si la hemorragia persiste, debe sospecharse una lesión intrahepática de la vena porta o una lesión importante de la vena hepática.

Continuar con la hepatotomía para la localización y el control de la hemorragia requiere una cooperación fastidiosa entre el cirujano y el primer asistente. Con la profundidad de la herida hepática expuesta, generalmente es el primer asistente quien controla el sangrado. La técnica de fractura de dedo para la hepatotomía, con el primer asistente comprimiendo el hígado, es muy efectiva. El cirujano que usa las yemas de los dedos o el mango de un bisturí para separar el parénquima hepático y el asistente que usa un aplicador de clips con carga múltiple, popularizado para la colecistectomía laparoscópica, ligatan los vasos cortados. La ligadura de sutura no absorbible también se puede realizar para controlar los vasos a medida que se encuentran. El conocimiento de la anatomía del hígado (junto con las variantes anatómicas informadas) es un requisito previo para este enfoque. Fig. 4 ). Asimismo, debe tenerse en cuenta la posición de la vena cava inferior y las venas hepáticas del lóbulo caudado para evitar lesiones innecesarias que pueden complicar el tratamiento quirúrgico. La colocación de suturas profundas aleatorias está llena de dificultades. El fracaso de las maniobras antes mencionadas para controlar el sangrado hepático significa que el cirujano no ha identificado adecuadamente la fuente o está lidiando con el sangrado coagulopático (o ambos).

Aunque rara vez se necesita la ligadura específica de la arteria hepática o la rama de la vena porta que irriga una porción específica del hígado, la rama sospechosa debe aislarse y su oclusión debe controlar la hemorragia mientras se libera la maniobra de Pringle. Si tal es el caso, entonces la rama identificada debe estar ligada.

Ser capaz de realizar una tractootomía de una herida de misil debe estar en el arsenal de un cirujano cuando se trata de una lesión hepática penetrante. Además, se han descrito una variedad de métodos diseñados para el taponamiento del tracto de misiles sangrantes, utilizando diversos materiales. Bluett y col. describió un dispositivo de taponamiento con múltiples drenajes de Penrose arrastrados a través del tracto hepático. Sin embargo, es más preferible abrir el hígado y suturar o controlar el sitio del sangrado directamente, si es posible.

La lesión hepática, con poca frecuencia, sigue las líneas anatómicas de demarcación que delimitan los lóbulos derecho e izquierdo, mucho menos los segmentos. La resección anatómica, un enfoque una vez popular, se asocia con altas tasas de mortalidad. Esta técnica ha sido, esencialmente, abandonada. El desbridamiento de la resección del hígado desvitalizado no es una lobectomía formal, sino una terminación de la lesión para eliminar el tejido hepático no viable y para facilitar el control vascular. Esto generalmente implica un grado de fractura de dedo a través del hígado no lesionado, lo que permite la visualización de la superficie en bruto sangrante y un control más directo. La aplicación de pinzas hepáticas específicas, como la pinza Lin, diseñada para ayudar en la lobectomía, es difícil debido al posicionamiento de la laceración de la lesión y las maniobras alrededor de la pinza.

Una vez que se ha controlado el sangrado, la gran superficie cruda del hígado puede ser problemática, ya que continúa la exudación persistente de bilis o sangre. Un parche omental viable suturado al lecho hepático es un excelente agente homeostático y drenaje interno. Stone y Lamb popularizaron el paquete omental en su informe inicial. Fabian y Stone informaron un 90% de control hemostático exitoso con este procedimiento. Para superficies hepáticas grandes y crudas que resultan de desbridamiento o tractootomía, el parche omental mantenido en su lugar con varias suturas hepáticas es un excelente agente hemostático. Además, la utilización del coagulador de haz de argón es otra opción para abordar el sangrado de las superficies del hígado en bruto. El gas argón elimina la sangre del tejido hepático y se transmite energía ionizante. Se alcanza un máximo de 110 ° C y se forma una escara.

Una alternativa a la reparación quirúrgica del hígado lesionado es una envoltura de malla destinada a proporcionar compresión, controlar el sangrado y cerrar defectos parenquimatosos. Delaney y col. informó éxito en seis lesiones hepáticas controladas de esta manera. Brunet y col. informó 35 lesiones hepáticas envueltas para el control. El examen secuencial por TC de los pacientes demostró la restauración progresiva de la arquitectura hepática normal.

La premisa que subyace en gran parte de la discusión anterior es que el sangrado hepático se puede controlar. Sin embargo, incluso cuando se utilizan técnicas avanzadas de control del hígado, el control de la hemorragia puede ser precario, en el mejor de los casos. Un error crítico que se puede cometer cuando se trata de una lesión hepática importante es continuar la intervención quirúrgica frente a un paciente acidótico hipotérmico (menos de 32 ° C) que ha desarrollado coagulopatía. Aunque el tiempo específico para tomar la decisión de empacar el hígado y restaurar la normotermia y los factores de coagulación no siempre es claro, el cirujano debe tener siempre un umbral bajo para incorporar el empaque y preparar al paciente para ser transferido rápidamente a la unidad de cuidados intensivos para casos de agresividad. reanimación y monitoreo. Una vez que un paciente ha requerido una transfusión de 10 U, se debe considerar seriamente el empaque. Los pacientes con lesiones graves, hipotermia, hipotensión refractaria, coagulopatía y acidosis necesitan empaquetamiento temprano. Es necesario enfatizar que se debe controlar el sangrado de los vasos grandes antes de que el empaque pueda ser efectivo.

El embalaje perihepático se popularizó durante la Segunda Guerra Mundial. La alta incidencia de complicaciones, más el advenimiento de técnicas más sofisticadas para el control de la hemorragia hepática, llevaron a la desaparición del empaque hasta su reactivación en la década de 1970. Las principales indicaciones para el empaque perihepático son la coagulopatía posparto que se desarrolló o un hematoma subcapsular extenso o avulsión capsular. También es un complemento valioso para el desbridamiento reseccional y la tractootomía. El uso de una cortina de plástico desechable doblada es útil. Se coloca contra el hígado y se colocan los paquetes sobre él, evitando que las almohadillas de laparotomía se adhieran al hígado y posiblemente minimizando el sangrado recurrente al retirar los paquetes. Luego se colocan gasas para comprimir el hígado. Los paquetes deben colocarse en las superficies superior e inferior del hígado. El empaque debe ser lo suficientemente apretado para controlar el sangrado, pero no tan apretado que comprima innecesariamente los vasos renales y posiblemente la vena cava inferior, lo que resulta en hipertensión intraabdominal. Los pacientes que se hayan sometido a un empaque necesitarán una sedación continua con ventilación mecánica hasta la extracción del paquete debido a la interferencia del movimiento diafragmático óptimo. El cierre de la pared abdominal es rápido y se realiza con pinzas de toalla o con sutura de nylon en la piel. La utilización de cierres tipo silo con toallas estériles y cortinas de plástico debe usarse para minimizar la pérdida de líquidos y mantener la presión abdominal. Además, siempre debe haber un alto índice de sospecha para el desarrollo del síndrome del compartimento intraabdominal.

La extracción del paquete puede planificarse cuando el paciente ha recuperado la normotermia y los parámetros de coagulación se han normalizado. Esto generalmente ocurre dentro de las 24 a 72 horas. Luego se retiran los paquetes durante una segunda operación, y el equipo quirúrgico nuevamente debe estar preparado para controlar el sangrado. Se puede indicar el reempaque en la segunda operación. La tasa de complicaciones del embalaje es apreciable. Hay una mayor incidencia de sepsis en un grupo de pacientes sometidos a empaquetamiento hepático. Un beneficio adicional del empaque hepático es que puede permitir el transporte de un paciente crítico desde un centro a un centro de tratamiento definitivo donde se pueda tratar la lesión hepática.

Lesiones venosas yuxtahepáticas

La letalidad de las lesiones venosas yuxtahepáticas en el traumatismo hepático cerrado y los desafíos de manejo para abordar definitivamente tales lesiones han sido bien documentados. Afortunadamente, tales heridas hepáticas se ven con poca frecuencia. Sin embargo, la desventaja es que muy pocos cirujanos de cuidados agudos están familiarizados y se sienten cómodos operando en este entorno específico. Dependiendo de la serie específica, la mortalidad varía del 50% al 80%, siendo la hemorragia masiva la causa abrumadora de la muerte.

The deadly nature of this injury is a result of the difficulty in expeditiously getting access to the injury site. The retrohepatic vena cava and major hepatic veins are within the depth of the least mobile area of the liver—making exposure and direct control of bleeding very challenging. Attempting to rotate the liver in an effort to access the injury can actually extend the wound and cause increased bleeding. Also, such a misguided effort could result in a fatal air embolus.

El conocimiento detallado de la anatomía pertinente es imprescindible para cualquier cirujano que intente una estrategia de manejo quirúrgico. La vena cava yuxtahepática, que se encuentra dentro del "área desnuda" del hígado, se extiende por aproximadamente 7 cm y está bordeada por las venas frénicas y la vena suprarrenal derecha, cefálica y caudad, respectivamente. Aproximadamente 3 cm por encima del aspecto más superior de la vena cava retrohepática, la vena cava inferior ingresa a la aurícula derecha. El cava retrohepático es una estructura extraparenquimatosa. Las tres venas hepáticas principales, junto con sus afluentes, entran directamente en la cara anterior de la vena cava retrohepática. Esta anatomía es relativamente constante, con anomalías importantes que son poco frecuentes. Si bien el curso de las venas hepáticas extraparenquimatosas es corto, las venas intraparenquimatosas tienen un curso largo.

Probablemente debido a su naturaleza altamente letal, las lesiones venosas yuxtahepáticas se manejan con poca frecuencia. Las estructuras circundantes pueden proporcionar un efecto de taponamiento y contener hemorragia venosa yuxtahepática. Dichas estructuras incluyen el hígado, el diafragma y los ligamentos suspensorios del hígado. La contención adecuada de la hemorragia por estas estructuras podría permitir un intento de manejo expectante o no quirúrgico. Sin embargo, si estas estructuras de soporte se rompen, se producirá un sangrado considerable. Como consecuencia, la movilización hepática excesivamente agresiva o perjudicial puede provocar una hemorragia incontrolable.

Las lesiones yuxtahepáticas, que pueden ser causadas por lesiones contundentes o penetrantes, a menudo se clasifican como tipo A o B, siendo las primeras heridas venosas hepáticas intraparenquimatosas y las últimas heridas venosas extraparenquimatosas. Ambas lesiones tipo A y B pueden ocurrir juntas. Además, puede haber lesiones asociadas a la vena porta y sus afluentes, que ocurren con mayor frecuencia con heridas de tipo A. Afortunadamente, las venas hepáticas extraparenquimatosas o las lesiones cava retrohepáticas asociadas son poco frecuentes. Las heridas penetrantes en esta región anatómica o las fuerzas de una lesión contundente son los mecanismos predominantes de lesión. Independientemente de la serie informada sobre el tratamiento de las lesiones venosas yuxtahepáticas, las tasas de mortalidad son abrumadoramente altas.

Básicamente, existen tres enfoques operativos en el tratamiento de las lesiones venosas yuxtahepáticas: (1) reparación directa de la (s) herida (s) venosa (s), (2) resección quirúrgica y (3) aplicación de presión (medidas de contención / taponamiento) con refuerzo de Las estructuras de contención natural que han sido interrumpidas. Si bien ha habido varios informes sobre la estrategia específica y la eficacia de la exposición operativa y la reparación directa de las lesiones venosas yuxtahepáticas, el éxito es esporádico y los resultados generales son pésimos. En 1966, se acreditó a Feldman por informar la primera aplicación exitosa de reparación de sutura directa de una lesión venosa yuxtahepática. Schrock introdujo, en 1968, el concepto de insolación vascular con la utilización de una derivación atriocaval (ver Fig. 4 ) Sin embargo, la mayoría de los cirujanos han abandonado la derivación aurículocaval debido a los desafíos relacionados con la técnica y los sombríos resultados generales. El principio primordial o general para establecer el aislamiento vascular es obtener el control proximal y distal de todos los vasos para aislar totalmente el hígado. La maniobra de Heaney aboga por un enfoque más conveniente para lograr el aislamiento vascular ( Fig. 5 ) para abordar quirúrgicamente las lesiones venosas yuxtahepáticas y otras heridas hepáticas complejas. En todo momento, es imperativo que el paciente sea resucitado de manera óptima y monitoreado de cerca. Otra alternativa, con respecto a lograr el aislamiento vascular en un esfuerzo por acceder a las heridas retrohepáticas, es el establecimiento de un bypass venovenoso ( Fig. 6 ) Este enfoque requiere la canulación de la vena femoral y la vena axilar en la parte superior del brazo. Las cánulas están conectadas por un tubo recubierto de heparina, con un flujo asistido por una bomba centrífuga. Se requieren pinzas supra e intrahepáticas para el bypass venovenoso. Junto con la inexperiencia en las técnicas anteriores, la pérdida de sangre importante con coagulopatía asociada impide la utilización exitosa de cualquiera de las intervenciones de derivación. La resección hepática quirúrgica, en un esfuerzo por acceder a estas heridas retrohepáticas, se asocia con una alta tasa de mortalidad y no debe intentarse.

Debido a los riesgos inherentes y abrumadores del tratamiento quirúrgico de estas lesiones complejas, el taponamiento con contención seguido de angiografía y posible embolización se ha convertido en una opción viable (cuando sea posible) en el tratamiento de las lesiones venosas yuxtahepáticas. Tal enfoque a menudo requiere dejar temporalmente el abdomen abierto. Aunque se ha propuesto omentum para crear el efecto de taponamiento, el empaque de gasa es más conveniente y efectivo. Pachter y col. describió un "enfoque de no derivación", que consta de cuatro componentes: (1) compresión manual y reanimación agresiva con líquidos; (2) oclusión prolongada de la tríada portal (tiempo medio de oclusión, 46 min); (3) fractura de dedo rápida y extensa para el control vascular, casi siempre a través del parénquima hepático normal hasta el sitio de la lesión; y (4) movilización amplia de los accesorios hepáticos con rotación medial del hígado para proporcionar acceso tanto al cava retrohepático como a la vena hepática. En su serie, seis de los nueve pacientes "no cazados" sobrevivieron.

ligamentos

Las lesiones en el porta hepatis son raras, generalmente complejas y altamente letales. La revisión de la literatura reciente mostró tres grandes series que informan acumulativamente 180 pacientes tratados entre 1965 y 1994. Estas lesiones generalmente son penetrantes y ocurren en 50% a 100% de las poblaciones informadas. Se producen lesiones aisladas en las estructuras del portal y son mucho más resistentes que las lesiones múltiples. La hemorragia abrumadora es la causa habitual de muerte en todas las series informadas.

El porta hepatis está compuesto por la arteria hepática, el sistema de conducto biliar extrahepático y la vena porta. La proximidad de estas estructuras a otras estructuras principales, y su exposición relativamente difícil, explica su alta letalidad. En la encuesta multiinstitucional compilada por la Western Trauma Association e informada por Jurkovich et al., Se registró una tasa general de mortalidad del 51%. Cuando se desglosa, la tasa de moralidad en las lesiones de estructura única sigue siendo del 45%, mientras que la tasa de mortalidad en las lesiones de estructura múltiple se eleva al 80%. Esto está en línea con los resultados en otros informes en la literatura.

Portal Vein

Las lesiones en la vena porta son responsables de la mayoría de las muertes atribuidas a traumas en las estructuras del portal. Una vez identificado y controlado el sangrado, debe abordarse la cuestión de la reparación versus la ligadura. Se puede tolerar la ligadura de la vena porta, ya que habrá descompresión de la hipertensión portal por vasos colaterales. Desafortunadamente, en pacientes sometidos a ligadura de la vena porta, la tasa de mortalidad es tan alta como 90%. Esto está en desacuerdo con las tasas de supervivencia del 50% al 80% informadas previamente por Pachter et al. y Stone et al. Los pacientes tratados por ligadura de la vena porta tienen una mayor interrupción circunferencial de la vena y una hemorragia abrumadora, y la ligadura se utiliza como un método rápido de control de hemorragias. La reparación de la vena porta se usa con menores grados de lesión, en lesiones circunferenciales de menos del 25%, y se informa que tiene una mayor capacidad de supervivencia. Muchas de las muertes ocurren debido a una hemorragia masiva antes de que se pueda realizar una reparación. Cuando se enfrenta a una lesión venosa portal, la reparación es preferible a la ligadura, aunque la ligadura es una opción aceptable. Se ha recomendado la laparotomía de segunda revisión para verificar la viabilidad intestinal cuando la vena porta se ha ligado.

Arteria hepatica

El hígado recibe un suministro de sangre doble desde la arteria hepática y la vena porta, lo que permite la ligadura de la arteria hepática sin comprometer absolutamente el suministro de sangre hepática. La ligadura de la arteria lobular es bien tolerada, pero la tasa de mortalidad general sigue siendo superior al 40%.

Conductos biliares extrahepáticos

Las lesiones de las vías biliares son poco frecuentes, incluso en este grupo de lesiones relativamente poco frecuentes. La interrupción circunferencial parcial puede tratarse mediante reparación primaria y demostrarse a partir de la experiencia con la lesión iatrogénica del conducto biliar en el momento de la colecistectomía. La ruptura compleja o completa del árbol ductal se maneja mejor mediante anastomosis biliar-entérica. La anastomosis de extremo a extremo tiene una tasa de estenosis excesiva. El drenaje adecuado del área es esencial, ya que pueden ocurrir fugas biliares. En raras ocasiones, la colocación de stent y drenaje externo se han utilizado en un paciente inestable, con reconstrucción biliar realizada en una fecha posterior.

La clave para el diagnóstico de la lesión del conducto biliar es la sospecha de que la lesión ha ocurrido. La evidencia de tinción de bilis y la presencia de una lesión duodenal debe impulsar la investigación que se realiza mejor con una colangiografía intraoperatoria. Pequeñas lesiones pueden perderse en la exploración inicial. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con colocación de stent puede proporcionar una respuesta terapéutica diagnóstica si un paciente desarrolla un biloma posterior a una lesión perdida.

Oclusión con globo endovascular reanimante de la aorta

El sangrado sigue siendo la principal causa de muerte evitable en pacientes con traumatismos que llegan al hospital. Tanto los traumatismos penetrantes como los cerrados pueden provocar lesiones de la vasculatura abdominal potencialmente mortales. La lesión traumática de los vasos puede ocurrir por laceración directa y transección o lesión contundente que resulta en disección o trombosis. Si bien el tratamiento endovascular de las lesiones vasculares abdominales se ha utilizado cada vez más, el paciente inestable con hemorragia activa aún requerirá una intervención quirúrgica abierta. El manejo adecuado de estos pacientes se centra en el reconocimiento inmediato de la lesión, la exposición rápida y el control de la hemorragia. A pesar de los avances tecnológicos, la mortalidad por lesión vascular abdominal sigue siendo alta y la supervivencia de estos pacientes depende de la exposición rápida y el control de la hemorragia. La oclusión con balón endovascular reanimante de la aorta, también conocida como REBOA, está ganando popularidad como un complemento para controlar la hemorragia intraabdominal mayor. La técnica fue descrita por primera vez en 1953 durante la Guerra de Corea por el Dr. Teniente Coronel Hughes en tres soldados en estado de shock hemorrágico. El cirujano colocó un Foley a través de la arteria femoral para proporcionar control vascular proximal. Aunque ninguno de los tres pacientes sobrevivió, el teniente coronel Hughes notó una mejora temporal con el inflado del globo. Sin embargo, el procedimiento no se adoptó ampliamente durante este tiempo, probablemente debido a las preocupaciones con respecto a la dificultad técnica del procedimiento y la disponibilidad del equipo necesario. No fue hasta el 2000, cuando Greenberg y sus colegas describieron por primera vez el uso de un dispositivo de oclusión con balón aórtico para controlar la hemorragia antes de la reparación endovascular de los aneurismas aórticos rotos en tres pacientes. A medida que el uso de REBOA ha seguido aumentando en el campo de la cirugía vascular, también ha ganado impulso recientemente como un método eficaz para obtener un control proximal en el contexto de un traumatismo abdominal o pélvico que pone en peligro la vida.

El objetivo de REBOA es proporcionar un control proximal de la hemorragia vascular abdominal antes del transporte al quirófano o sala de angiografía ( Fig. 7A ) Después de preparar la ingle, se accede a la arteria femoral común con una aguja de acceso vascular estándar calibre 18 hueca. Es importante evitar la colocación incorrecta, ya sea demasiado proximalmente en la arteria ilíaca o demasiado distalmente en la arteria femoral superficial. Como muchos de estos pacientes pueden no tener un pulso femoral fácilmente palpable, se puede acceder a la arteria utilizando puntos de referencia anatómicos estándar, guía de ultrasonido o mediante exposición directa a través de un corte abierto. Una vez que se accede a la arteria, se alimenta un alambre de 0.035 pulgadas a través de la aguja en la forma estándar de Seldinger. Tradicionalmente, se coloca una vaina vascular y un dilatador de 6Fr y luego se aumenta el tamaño a una vaina de 11Fr a 14Fr dependiendo del tamaño del globo que se esté utilizando; sin embargo, se están produciendo vainas y dilatadores de “un solo paso” más nuevos para el entorno de trauma. Una vez que la cubierta del tamaño apropiado está en su lugar, se coloca un alambre guía rígido de Amplatz a través de la cubierta. El dispositivo de globo se alimenta sobre el alambre guía a la posición correcta.

La ubicación del globo en la aorta está determinada por la ubicación presunta del trauma, dividida en tres zonas distintas ( Fig. 7B ) La zona I es la zona proximal de la aorta descendente entre el subclavio izquierdo y el tronco celíaco. Se recomienda colocar el globo en esta zona para traumatismos abdominales y viscerales. La zona II abarca la vasculatura abdominal desde la arteria celíaca hasta la arteria renal más baja. La colocación del globo en la zona II está contraindicada, ya que es posible ocluir directamente la arteria celíaca, la arteria mesentérica superior o las arterias renales, lo que produce isquemia orgánica. La zona III se extiende desde la arteria renal más baja hasta la bifurcación aórtica. La colocación del globo en esta zona proporciona control proximal para la hemorragia pélvica mientras mantiene la perfusión a los órganos abdominales. El posicionamiento correcto del globo se puede lograr con fluoroscopia, radiografía de película simple en la bahía de trauma o con puntos de referencia físicos.

Una vez colocado, el globo se infla con solución salina o una mezcla 1: 1 de solución salina y contraste si se utiliza fluoroscopia. El llenado apropiado del globo se puede confirmar mediante la visualización del aplanamiento del globo contra la pared de la aorta si se usa fluoroscopia o la pérdida de un pulso en la arteria femoral contralateral. Varios estudios en animales han demostrado que los tiempos de oclusión aórtica mayores de 60 minutos pueden provocar un trastorno fisiológico grave e insuficiencia orgánica irreversible, por lo tanto, es imperativo que el cirujano tenga en cuenta la duración de la inflación del balón y debe limitarlo a menos de 60 minutos. Después de controlar la hemorragia, el globo debe desinflarse lentamente con una comunicación continua entre el cirujano y el anestesiólogo,

Las preocupaciones sobre el uso de REBOA se centran en la colocación incorrecta del dispositivo, la eficacia en el control de la hemorragia y el potencial de isquemia de órganos. Una de las series de casos iniciales en 1989 documentó el uso de REBOA en pacientes con trauma y descubrió que los cirujanos de trauma podían colocar y desplegar adecuadamente el globo y el globo podía controlar la hemorragia en 11 de 21 pacientes con shock hemorrágico refractario. Brenner y sus colegas publicaron una serie de casos recientes de seis pacientes con trauma con shock hemorrágico severo en los que se utilizó REBOA antes del control angiográfico o quirúrgico de la hemorragia. REBOA resultó en un aumento promedio de la presión arterial sistólica de 55 mm Hg, y ninguno de los pacientes murió como resultado de una hemorragia.

Mientras que en muchas situaciones, el método más efectivo para controlar la hemorragia será el control directo mediante laparotomía o embolización, REBOA es un complemento técnicamente factible y potencialmente salvador en el paciente con shock hemorrágico refractario y terminal. A medida que la tecnología para los dispositivos REBOA mejore y se realice más investigación clínica, REBOA probablemente se generalizará como un método rápido y efectivo de control de hemorragias antes de la reparación quirúrgica definitiva de un traumatismo abdominal y pélvico que ponga en peligro la vida.

Conclusión

Además del tratamiento del trauma abdominal que se ha subrayado en todo el capítulo para el trauma cerrado, existen varios paradigmas de tratamiento propuestos para muchas de las lesiones sufridas en el trauma. Sin embargo, la gestión del estándar de atención para un individuo depende en gran medida de los recursos y el personal disponibles, junto con las opciones de transporte, si las hay. Existen sistemas de trauma ricos en recursos en todo el país, con personal altamente calificado. Sin embargo, estos sistemas no son uniformes en todo el país y el concepto de regionalización no se ha perfeccionado en todas las regiones del país. El objetivo general sigue siendo el mismo: un manejo óptimo para todos, independientemente de dónde el paciente recibe atención por trauma.

Lecturas Sugeridas

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miércoles, 13 de noviembre de 2019