Manejo del prolapso rectal
Terapia quirúrgica actual , 220-224
El prolapso rectal ocurre cuando la pared rectal intususcepta a través del ano. Este es un trastorno raro que ocurre en aproximadamente el 0.5% de la población. Típicamente, las mujeres en las décadas quinta a octava de la vida se ven afectadas; sin embargo, este trastorno también se observa en un subconjunto muy diferente de pacientes más jóvenes, generalmente con enfermedad psiquiátrica, retraso del desarrollo o autismo y estreñimiento severo. Los hombres con prolapso rectal tienden a presentar antes, en la tercera a cuarta décadas de la vida.
Históricamente, se pensaba que la multiparidad contribuía a la patogénesis del prolapso rectal. Sin embargo, el 30% de las mujeres con prolapso rectal son nulíparas, lo que sugiere una etiología diferente en comparación con el prolapso anterior (vejiga y útero).
Presentación
Los síntomas del prolapso rectal incluyen presión rectal o dolor resultante del tejido prolapso a través del ano y drenaje de moco y sangre de la mucosa friable expuesta. Los pacientes pueden experimentar estreñimiento (25% -50%) que se cree que se debe al bloqueo mecánico del recto o disfunción pélvica asociada, la incontinencia fecal resultante de la denervación inducida por estiramiento y la posterior atrofia del esfínter anal externo. Además de las complicaciones físicas del prolapso, esta puede ser una enfermedad emocionalmente traumática y socialmente aislada.
Evaluación
La evaluación de un paciente comienza con una evaluación exhaustiva de los factores de riesgo modificables, los factores de exacerbación y los síntomas relacionados con el prolapso. Una historia quirúrgica debe detallar cualquier cirugía abdominal previa, resección rectal o radiación pélvica que pueda influir en el tratamiento quirúrgico. El examen físico incluye un examen rectal digital para evaluar el tono del esfínter y una proctoscopia para evaluar diagnósticos alternativos que puedan confundirse con el prolapso rectal, incluidas las hemorroides prolapsadas o las masas prolapsosas. El prolapso de espesor completo se distingue por la aparición de pliegues circulares concéntricos, mientras que las hemorroides prolapsadas tendrán surcos radiales a ambos lados de las columnas hemorroidales. Es importante documentar la extensión máxima del prolapso cuando el paciente se esfuerza por distinguir entre el prolapso de la mucosa rectal distal y el prolapso rectal de espesor total. Un prolapso de menos de 3 cm puede limitarse a la mucosa y se trata de manera diferente.
Los pacientes con prolapso rectal con frecuencia tienen un ano patuloso con disminución del tono de reposo. El prolapso generalmente se reducirá en la posición propensa de la navaja, pero puede inducirse con maniobras de Valsalva. El mejor método para provocar el prolapso es hacer que el paciente se siente en el inodoro y presione para simular la defecación. En algunos casos, cuando el prolapso es más condicional, se puede pedir a los pacientes que fotografíen el prolapso en la comodidad de su hogar. El prolapso anterior, incluido el cistocele o el prolapso uterino, puede acompañar al prolapso rectal hasta en un 20% de las veces. Esta combinación de enfermedad debe evaluarse completamente con imágenes pélvicas (tomografía computarizada, resonancia magnética, cistografía) porque la corrección a menudo requiere un enfoque multidisciplinario.
Tratamiento
El prolapso rectal es una enfermedad quirúrgica. Las medidas no quirúrgicas se utilizan para temporizar al paciente quirúrgico o proporcionar paliación en el paciente con morbilidad prohibitiva. En el caso de prolapso agudo sin estrangulamiento, el prolapso debe reducirse. La aplicación tópica de azúcar de mesa al recto edematoso encarcelado puede disminuir el edema del recto y permitir el retorno del recto a la pelvis hasta que se planifique la cirugía. Para aquellos sin una opción quirúrgica, la atención a un régimen intestinal y el cuidado de la piel pueden ofrecer alguna mejora en la calidad de vida.
Los pacientes que se consideran aptos para la intervención quirúrgica deben proceder con la cirugía sin demora para evitar la incontinencia fecal irreversible. Antes del procedimiento quirúrgico, se debe prescribir antibiótico oral y preparación mecánica del intestino como parte de una vía de recuperación mejorada. También se administran profilaxis estándar para tromboembolismo venoso e infecciones del sitio quirúrgico.
Reparación perineal vs transabdominal
No hay consenso sobre el mejor enfoque quirúrgico para el prolapso rectal y sigue siendo un tema de debate. Tradicionalmente, las reparaciones transabdominales se prefieren a las reparaciones perineales en el paciente en forma debido a la menor tasa de recurrencia y se recomiendan reparaciones perineales para pacientes comórbidos debido a un menor impacto operativo y morbilidad. Se ha informado de prolapso recurrente después de la rectopexia abdominal en 3% a 9% de los pacientes y después de procedimientos perineales en 10% a 30% de los pacientes. Sin embargo, la evidencia más reciente del Estudio prospectivo de pravastatina en el ensayo aleatorizado de ancianos en riesgo encuentra que los resultados funcionales y las tasas de recurrencia (13% -31%) son similares entre los procedimientos perineales y abdominales, con una mayor tasa de recurrencia para los procedimientos abdominales. de lo que se informó anteriormente. La mayoría de los pacientes informaron mejoras funcionales significativas, lo que sugiere que la proctectomía perineal es una estrategia aceptable incluso en el subconjunto más joven. La importancia del prolapso recurrente también puede exagerarse en la población comórbida con una esperanza de vida limitada. Las técnicas mínimamente invasivas y los avances en el manejo perioperatorio han mejorado lo suficiente como para mitigar la morbilidad operativa de una reparación transabdominal. En un análisis del Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica de 2188 pacientes emparejados sometidos a cirugía de prolapso mediante una técnica perineal o abdominal, no se encontraron diferencias significativas en la tasa de complicaciones o mortalidad (0,9%). La razón de riesgo de morbilidad mayor después de un abordaje abdominal en relación con un abordaje perineal fue de solo 1.39 (intervalo de confianza del 95%, 0.92–2.10, lo que sugiere que la proctectomía perineal es una estrategia aceptable incluso en el subconjunto más joven. La importancia del prolapso recurrente también puede exagerarse en la población comórbida con una esperanza de vida limitada. Las técnicas mínimamente invasivas y los avances en el manejo perioperatorio han mejorado lo suficiente como para mitigar la morbilidad operativa de una reparación transabdominal. En un análisis del Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica de 2188 pacientes emparejados sometidos a cirugía de prolapso mediante una técnica perineal o abdominal, no se encontraron diferencias significativas en la tasa de complicaciones o mortalidad (0,9%). La razón de riesgo de morbilidad mayor después de un abordaje abdominal en relación con un abordaje perineal fue de solo 1.39 (intervalo de confianza del 95%, 0.92–2.10, lo que sugiere que la proctectomía perineal es una estrategia aceptable incluso en el subconjunto más joven. La importancia del prolapso recurrente también puede exagerarse en la población comórbida con una esperanza de vida limitada. Las técnicas mínimamente invasivas y los avances en el manejo perioperatorio han mejorado lo suficiente como para mitigar la morbilidad operativa de una reparación transabdominal. En un análisis del Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica de 2188 pacientes emparejados sometidos a cirugía de prolapso mediante una técnica perineal o abdominal, no se encontraron diferencias significativas en la tasa de complicaciones o mortalidad (0,9%). La razón de riesgo de morbilidad mayor después de un abordaje abdominal en relación con un abordaje perineal fue de solo 1.39 (intervalo de confianza del 95%, 0.92–2.10, La importancia del prolapso recurrente también puede exagerarse en la población comórbida con una esperanza de vida limitada. Las técnicas mínimamente invasivas y los avances en el manejo perioperatorio han mejorado lo suficiente como para mitigar la morbilidad operativa de una reparación transabdominal. En un análisis del Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica de 2188 pacientes emparejados sometidos a cirugía de prolapso mediante una técnica perineal o abdominal, no se encontraron diferencias significativas en la tasa de complicaciones o mortalidad (0,9%). 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La razón de riesgo de morbilidad mayor después de un abordaje abdominal en relación con un abordaje perineal fue de solo 1.39 (intervalo de confianza del 95%, 0.92–2.10, Las técnicas mínimamente invasivas y los avances en el manejo perioperatorio han mejorado lo suficiente como para mitigar la morbilidad operativa de una reparación transabdominal. En un análisis del Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica de 2188 pacientes emparejados sometidos a cirugía de prolapso mediante una técnica perineal o abdominal, no se encontraron diferencias significativas en la tasa de complicaciones o mortalidad (0,9%). La razón de riesgo de morbilidad mayor después de un abordaje abdominal en relación con un abordaje perineal fue de solo 1.39 (intervalo de confianza del 95%, 0.92–2.10, Las técnicas mínimamente invasivas y los avances en el manejo perioperatorio han mejorado lo suficiente como para mitigar la morbilidad operativa de una reparación transabdominal. En un análisis del Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica de 2188 pacientes emparejados sometidos a cirugía de prolapso mediante una técnica perineal o abdominal, no se encontraron diferencias significativas en la tasa de complicaciones o mortalidad (0,9%). La razón de riesgo de morbilidad mayor después de un abordaje abdominal en relación con un abordaje perineal fue de solo 1.39 (intervalo de confianza del 95%, 0.92–2.10, No se encontraron diferencias significativas en la tasa de complicaciones o mortalidad (0,9%). La razón de riesgo de morbilidad mayor después de un abordaje abdominal en relación con un abordaje perineal fue de solo 1.39 (intervalo de confianza del 95%, 0.92–2.10, No se encontraron diferencias significativas en la tasa de complicaciones o mortalidad (0,9%). La razón de riesgo de morbilidad mayor después de un abordaje abdominal en relación con un abordaje perineal fue de solo 1.39 (intervalo de confianza del 95%, 0.92–2.10, P = .15). Los autores concluyeron que a muchos pacientes tratados con reparación perineal también les habría ido bien si se los trató con una reparación transabdominal. Una revisión Cochrane de 2015 incluyó aproximadamente a 1000 pacientes, pero se encontró que los datos clínicos carecían de determinar "diferencias clínicamente importantes entre las operaciones quirúrgicas alternativas". Las limitaciones de los datos disponibles para la elección directa del tratamiento significan que el enfoque para la reparación del prolapso puede estar menos motivado por los resultados de recurrencia y más orientado a proporcionar una reducción inmediata del prolapso mientras se aborda la incontinencia asociada o la disfunción intestinal.
Procedimientos perineales
Los procedimientos de prolapso que emplean un enfoque perineal se consideran tradicionalmente para aquellos con prolapso rectal de segmento corto (<5 cm) o para aquellos con comorbilidades que excluyen la cirugía abdominal. Los procedimientos de cerco anal (alambre de Thiersch) que funcionan al confinar el recto prolapso dentro del canal anal se mencionan principalmente por su interés histórico debido a las altas tasas asociadas de impactación fecal y sepsis perianal. Actualmente, la resección en manga de la mucosa rectal (procedimiento de Delorme), la resección rectal transanal grapada y la rectosigmoidectomía perineal, con o sin elevador de la plastia (procedimiento de Altemeier), se realizan con mayor frecuencia.
Resección de la manga de la mucosa (procedimiento de Delorme)
Introducido por primera vez en 1900, el procedimiento de Delorme es seguro y efectivo para el tratamiento del prolapso rectal distal de corto segmento (<5 cm) de espesor completo o prolapso de la mucosa. El procedimiento también es una opción para pacientes con resección rectal previa o radiación pélvica porque no se requiere resección mesentérica o incisión de espesor completo. Este procedimiento consiste en una resección circunferencial del manguito prolapso de la mucosa para exponer la muscularis propia distal. Colocación de puntos de sutura plegables en al menos tres de los cuatro cuadrantes para “acordeón” y reducir la prolapso de la muscularis propia en un anillo muscular engrosado en la salida anal.
Técnica operativa
El paciente puede colocarse en litotomía, en decúbito lateral izquierdo o en posición prono-navaja ( fig. 1A-F ) Se utiliza un retractor Lonestar (Cooper Surgical), con ganchos colocados fuera del borde anal, para exponer el sitio operatorio. Usando pinzas atraumáticas, el recto se prolapsa lo más completamente posible para identificar la extensión proximal de la resección de la mucosa planificada. La solución tumescente de solución salina y epinefrina se inyecta circunferencialmente en la submucosa, creando un plano entre la submucosa y la muscularis propia y ayudando a la hemostasia. Usando el electrocauterio de Bovie, la mucosa se libera de los músculos circulares de la muscularis propia hasta la zona de transición anal por encima de la línea dentada. Luego, se colocan puntadas plegables en tres o cuatro cuadrantes desde el borde de corte proximal de la mucosa, en forma lineal en serie a través de la muscular (tres o cuatro mordidas), hasta el borde distal de la mucosa, justo proximal a la línea dentada. Debido a que los puntos de plicatura del cuadrante están atados, el prolapso se reduce hacia el canal anal para crear un borde muscular engrosado que sirve para crear una barrera al prolapso y proporciona cierto apoyo de continencia. Los bordes de corte de la mucosa ahora adyacentes se pueden aproximar como una anastomosis utilizando una sutura continua o interrumpida. Se realiza una proctoscopia cuidadosa al final del procedimiento para garantizar la permeabilidad del recto y la integridad de la anastomosis de la mucosa anal.
Procedimiento de Delorme. (A) La infiltración submucosa se realiza con solución salina o anestésico local con epinefrina. (B) La incisión circunferencial de espesor parcial se realiza 1–2 cm proximal a la línea dentada. (C) La incisión se lleva a través de la mucosa, y la mucosa se diseca de la muscularis subyacente. (D – E) Se coloca una sutura de plicatura. (F) Se amputa la mucosa y se completa la anastomosis.
Resultados
El procedimiento de Delorme se considera muy seguro con una mortalidad postoperatoria cercana al 0%. Las complicaciones ocurren en 4% a 12% de los pacientes. Las complicaciones a corto plazo más comunes incluyen retención urinaria, sangrado, infección, impactación fecal, urgencia fecal y tenesmo. En un estudio manométrico de pacientes sometidos al procedimiento de Delorme, se observaron aumentos en el descanso medio y las presiones de compresión y la sensación rectal. La incontinencia mejoró en 63% y el estreñimiento mejoró en 38%.
Rectosigmoidectomía perineal (procedimiento de Altemeier)
La rectosigmoidectomía perineal fue introducida por primera vez por Miles en 1933 y luego repopularizada por Altemeier en la década de 1970 como una reparación de una etapa para el prolapso rectal de espesor total.
El prolapso rectal de espesor completo mayor de 5 cm se trata mejor con rectosigmoidectomía perineal y anastomosis coloanal. Este enfoque también se puede considerar en el raro paciente masculino con prolapso porque evita la disección en el borde pélvico y la posible disfunción sexual postoperatoria. El procedimiento es esencialmente una resección transanal de espesor completo de la porción prolapsante del recto y todo el colon sigmoide con una anastomosis coloanal izquierda.
Técnica operativa
El paciente puede colocarse en litotomía, lateral izquierdo (Simm's) o en posición prono-navaja (que preferimos) ( fig. 2A-F ) Se utiliza un retractor Lonestar (Cooper Surgical), con ganchos en el canal anal, para exponer el sitio operatorio. Se prolapsa el recto, se inspecciona y estima el tono del esfínter anal, y se crea una incisión circunferencial de grosor completo en la pared rectal a un nivel de 1 a 2 cm proximal a la línea dentada. Anteriormente, se introduce el fondo de saco y se marca con una sutura el vértice del peritoneo del piso pélvico. Las uniones peritoneales laterales al recto se hacen una incisión en ambos lados de la pelvis para exponer el mesorrecto. Las uniones vasculares laterales se dividen con energía (monopolar o bipolar). Luego, el recto se retira progresivamente del cuerpo haciendo una incisión en los accesorios posteriores del mesorrecto en dirección cefálica. Los vasos de anclaje del mesorrecto se dividen secuencialmente a medida que se extrae el recto. Un dedo a través de la abertura pélvica anterior puede encontrar el sigmoide redundante. El recto proximal y el colon sigmoide distal se liberan de los vasos posteriores y se extraen a través del ano hasta que no se produce una mayor redundancia del colon, aunque se puede crear una anastomosis coloanal sin tensión. El intestino y el mesenterio se dividen a este nivel, teniendo en cuenta la preservación de los vasos mesentéricos que irrigan el colon izquierdo para evitar la desvascularización de la anastomosis. El uso de un dispositivo de energía de sellado bipolar de longitud laparoscópica es útil para alcanzar los vasos cortos al nivel del promontorio sacro a medida que la disección pasa al mesenterio del colon sigmoide. Luego se realiza una plastia elevadora al plegar el músculo elevador del ano, anterior y posterior para recrear la salida del piso pélvico, con suturas en forma de 8 de material no absorbible. Antes de la creación de la anastomosis coloanal, se verifica la orientación del mesenterio y el colon para evitar la torsión. La creación de la anastomosis coloanal cosida a mano se realiza en una configuración de bolsa J recta o colónica. Se puede aplicar una técnica de engrapadora circular creando un cierre de cordón en la parte superior del canal anal y asegurando el yunque en un cordón en el extremo cortado del colon izquierdo. La extirpación de todo el recto y el sigmoide es esencial para reducir la frecuencia intestinal y la urgencia. El colon sigmoide a la anastomosis anal sin una bolsa de colon es casi intolerable. Se puede aplicar una técnica de engrapadora circular creando un cierre de cordón en la parte superior del canal anal y asegurando el yunque en un cordón en el extremo cortado del colon izquierdo. La extirpación de todo el recto y el sigmoide es esencial para reducir la frecuencia intestinal y la urgencia. El colon sigmoide a la anastomosis anal sin una bolsa de colon es casi intolerable. Se puede aplicar una técnica de engrapadora circular creando un cierre de cordón en la parte superior del canal anal y asegurando el yunque en un cordón en el extremo cortado del colon izquierdo. La extirpación de todo el recto y el sigmoide es esencial para reducir la frecuencia intestinal y la urgencia. El colon sigmoide a la anastomosis anal sin una bolsa de colon es casi intolerable.
Rectosigmoidectomía perineal. (A – C) Escisión de espesor total del intestino redundante. (D) Levatorplasty se realiza con varias suturas de figura de 8, si es posible. (E) Incisión del intestino al nivel de la anastomosis elegida después de eliminar la redundancia. (F) Si hay una longitud adecuada, se realiza una bolsa colónica J.
A – E, modificado de Gordon PH. Procidentia rectal. En: Gordon PH, Nivatvongs S, eds. Principios y práctica para la cirugía de colon, recto y ano. 3ra ed. Nueva York: Informa Healthcare; 2007: 415-450. F, modificado de Wexner SD, Fleshman JW, eds. Cirugía de colon y recto: operaciones abdominales [Técnicas maestras en cirugía general]. Filadelfia: Lippincott, Williams y Wilkins; 2012
Resultados
Al igual que con el procedimiento de Delorme, la mortalidad es baja (0% –6%). La morbilidad del procedimiento se informa entre 5% y 24% y en gran medida secundaria a la comorbilidad específica de los pacientes. Las complicaciones técnicas se informan al 12% e incluyen sangrado, dehiscencia anastomótica, sepsis pélvica y estenosis coloanal. Un antibiótico oral y una preparación intestinal mecánica completa pueden reducir la contaminación, la fuga anastomótica y la sepsis pélvica.
La elevadorplastia se recomienda en el caso de la incontinencia fecal preoperatoria y un gran canal anal patuloso con esfínter crónicamente estirado porque se ha demostrado que ofrece mayores ganancias en la continencia postoperatoria y una menor tasa de recurrencia en comparación con la rectosigmoidectomía sola. En un estudio prospectivo realizado por Kim et al., Los pacientes también obtienen un mejor estado subjetivo de salud y calidad de vida en las áreas de movilidad, actividad, dolor e incomodidad, y ansiedad y depresión a los 49 meses de seguimiento.
Procedimientos transabdominales
Se describen muchos procedimientos transabdominales para el tratamiento del prolapso rectal. En última instancia, los objetivos de la cirugía de prolapso rectal transabdominal son movilizar completamente el recto hacia el piso pélvico con la preservación de los tallos laterales y volver a colocar el recto en el sacro. La recurrencia es ocho veces mayor entre los pacientes tratados con movilización sola en comparación con la movilización con fijación; sin embargo, hay evidencia limitada disponible para respaldar un beneficio de la fijación a las estructuras posterior o anterior.
En una revisión Cochrane de 2015, la división de los tallos laterales en la pelvis baja se asoció con una disminución de las tasas de recurrencia (0% –19%) pero una mayor tasa de estreñimiento (67% frente a 43%).
Las técnicas mínimamente invasivas se han afianzado como el estándar de atención para la mayoría de los procedimientos colorrectales. Las técnicas laparoscópicas se deben aplicar a las reparaciones transabdominales del prolapso rectal siempre que sea posible. Los sitios de puertos laparoscópicos se utilizan para la movilización del recto con un pequeño puerto de Pfannenstiel extendido para colocar suturas de fijación. Un enfoque mínimamente invasivo ofrece tasas similares de recurrencia (4% –8%) y morbilidad (10% –33%) con una estadía más corta, un retorno más temprano de la función intestinal y un mejor control del dolor en comparación con un enfoque abierto.
Rectopexia con sutura abdominal con o sin resección
La rectopexia abdominal con resección sigmoidea fue introducida por primera vez por Frykman en 1955 como una combinación de procedimientos quirúrgicos de la época para pacientes con prolapso masivo que requieren un enfoque "radical" y más permanente. Los pasos esenciales de este procedimiento incluyeron: (1) movilización del recto; (2) elevación del recto lo más alta posible y fijación de sutura de los tallos laterales al periostio del sacro; (3) sutura de la fascia endopélvica anterior al recto y obliteración del fondo de saco; y (4) resección segmentaria del exceso de colon sigmoide, sin comprometer el suministro de sangre del recto, con anastomosis de extremo a extremo. La rectopexia de sutura se realiza en la superficie anterior de S1 con una aguja cónica circular que lleva una sutura permanente. El mejor punto para la colocación de suturas es justo fuera de la línea media a cada lado del promontorio sacro, justo debajo del curso de la vena ilíaca común. Las alas peritoneales del recto al nivel de la reflexión peritoneal se empujan hacia el promontorio sacro y el estiramiento resultante del recto elimina la redundancia que inicia el prolapso rectal en la pelvis profunda. Las iteraciones modernas de este procedimiento han omitido la obliteración del callejón sin salida.
La resección sigmoidea combinada conlleva una morbilidad adicional mínima y está indicada para pacientes con estreñimiento, ya que se ha encontrado en ensayos controlados aleatorios que reducen la tasa de recurrencia y mejoran el estreñimiento en comparación con la rectopexia sola. Por el contrario, se debe evitar la resección en pacientes con incontinencia preexistente. La resección también debe evitarse en combinación con los procedimientos de malla debido al riesgo de superinfección de la malla y está absolutamente contraindicada en el caso de rectosigmoidectomía perineal previa ya que el suministro vascular crítico ya se ha eliminado. Un drenaje solo se usa si no se puede detener el sangrado supurante.
Resultados
Rectopexy tiene una morbilidad aceptable; complicaciones mayores del 6% al 11% y complicaciones menores del 10% al 20%. En una revisión del Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica de 569 pacientes, la devolución al quirófano fue del 2,8% y la infección del espacio orgánico fue del 2,3% (probablemente secundaria a fuga anastomótica). Las complicaciones menores incluyeron infección del tracto urinario e infección del sitio superficial.
Los resultados funcionales son favorables con una mejora significativa en la incontinencia informada (67% –23%) y un aumento de las presiones máximas de reposo anal. Huber y col. mostró una reducción del estreñimiento del 44% al 26% después de la operación. Sin embargo, otros estudios informan estreñimiento de novo de hasta el 41%, lo que puede reflejar la falta de una evaluación preoperatoria adecuada o la imposibilidad de realizar una sigmoidectomía cuando está indicado.
Rectopexia Ventral
La rectopexia ventral es una adaptación del procedimiento de malla de Orr-Loygue como un método alternativo para la reparación del prolapso rectal que utiliza una disección rectal anterior con solo una disección posterior limitada para exponer un sitio de fijación en el promontorio sacro. Se hace una incisión en las alas peritoneales laterales derechas hasta la vagina. Después de la disección anterior, separando el recto y la vagina, hasta el piso pélvico, se sutura una malla sintética o biológica lo más distalmente posible a la pared rectal anterior y la porción proximal de la malla se asegura al promontorio sacro. El recto anterior bajo se estira y evita la invaginación intestinal. La pelvis luego se reperitonealiza y la malla está cubierta por el peritoneo a lo largo de la incisión en el peritoneo pélvico derecho. Al hacerlo, la malla se excluye de otras estructuras intraperitoneales.
Resultados
La morbilidad (17%), la mortalidad y las tasas de recurrencia son similares a la rectopexia de sutura; Sin embargo, el miedo a las complicaciones relacionadas con la malla es el motor de las críticas hacia esta técnica en los Estados Unidos. En una revisión sistemática de 3956 pacientes (3517 sintéticos / 439 biológicos), las tasas de erosión de la malla fueron muy bajas (1.87% sintéticas / 0.22% biológicas), respectivamente, con un inicio de 1.7 a 124 meses. Sin embargo, se necesitan más estudios controlados a largo plazo para comprender mejor el verdadero efecto de la malla sintética suturada al recto y el impacto de la complicación potencialmente devastadora de la erosión.
El principal beneficio de la rectopexia ventral sobre la rectopexia tradicional es una disminución significativa y duradera en el estreñimiento postoperatorio debido a la evitación de la disección posterior que causa la denervación autónoma. En un estudio de 65 pacientes consecutivos realizado por Boons et al., El estreñimiento mejoró en el 72% de los pacientes a los 3 meses de seguimiento, con una tasa muy baja de estreñimiento de novo (2%). En el seguimiento a largo plazo de 61 meses, D'Hoore et al. informa la resolución del estreñimiento en el 84% (16 de 19) de los pacientes sin ningún caso de estreñimiento de nueva aparición después de este procedimiento. La continencia también mejora en el 83% de los pacientes.
Prolapso Recurrente
En el caso de prolapso recurrente, la elección de la reparación está dictada por el suministro de sangre restante al recto. Los pacientes que se han sometido a una resección sigmoidea previa corren el riesgo de isquemia en el recto distal restante si se realiza una resección. Es imprescindible revisar las notas operativas anteriores para el historial de resección. En la Fig. 3 se proporciona un algoritmo para abordar la reparación de la recurrencia ; sin embargo, falta literatura para informar completamente la toma de decisiones y los resultados.
Algoritmo para el tratamiento del prolapso rectal recurrente.
Modificado de Maron DJ, Nogueras JJ. Enfoques para la cirugía fallida del prolapso rectal. En: Zbar AP, Madoff RD, Wexner SD, eds. Cirugía reconstructiva del recto, ano y perineo. Londres: Springer; 2013: 551-558.
Steele y col. revisaron 78 de 685 pacientes que se sometieron a cirugía de prolapso repetido por prolapso recurrente mediante diversos enfoques; la recurrencia se produjo con mayor frecuencia después de un abordaje perineal (19 de 51) en comparación con un abordaje transabdominal (4 de 27), p = 0,03, con un seguimiento medio de 9 (rango, 1-82) meses. Esta disparidad se amplía aún más después de una tercera cirugía con una tasa de recurrencia del 50% después de las reparaciones perineales frente al 8% después de las reparaciones transabdominales ( p = 0,07). Estos hallazgos respaldan la afirmación general de estudios previos de que la recurrencia por segunda vez es mayor después de la reparación perineal. Sin embargo, el sesgo de selección puede haber afectado esta comparación. En última instancia, la elección de la cirugía de recurrencia debe sopesar estos y otros factores.
Conclusiones
El prolapso rectal es una enfermedad quirúrgica que desafía al cirujano colorrectal. La elección de la cirugía debe abordar los trastornos mecánicos y funcionales que subyacen al diagnóstico con un perfil de riesgo y recurrencia aceptable para el paciente típicamente comórbido. Los resultados de recurrencia y función no parecen diferir en gran medida entre los enfoques perineal y transabdominal. El manejo del prolapso recurrente también carece de evidencia clara para guiar la toma de decisiones. La reparación perineal se asocia con una mayor tasa de recurrencia. A pesar de las limitaciones de los datos disponibles, la toma de decisiones quirúrgicas en última instancia debería proporcionar el mejor tratamiento para la reducción del prolapso mientras se aborda la incontinencia asociada o la disfunción intestinal.
Lecturas Sugeridas
Referencias
- Bordeianou et al., 2017 . Bordeianou L., Paquette I., Johnson E., et al: Clinical practice guidelines for the treatment of rectal prolapso. Dis Colon Rectum 2.017; 60: pp. 1121-1131 Cross Ref
- Glasgow et al., 2008 . Glasgow SC, Birnbaum EH, Kodner IJ, Fleshman JW y Dietz DW: recurrencia y calidad de vida después de la proctectomía perineal para prolapso rectal. J Gastrointest Surg 2008; 12: págs. 1446-1451 Referencia cruzada
- Huber et al., 1995 . Huber FT, Stein H. y Siewert JR: resultados funcionales después del tratamiento del prolapso rectal con rectopexia y resección sigmoidea. World J Surg 1995; 19: págs. 138-143
- Senapati et al., 2013 . Senapati A., Gray RG, Middleton LJ, et al: PROSPER: una comparación aleatoria de tratamientos quirúrgicos para el prolapso rectal. Enfermedad colorrectal 2013; 15: págs. 858-868 Referencia cruzada
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