CAPÍTULO
Interrupciones ductales pancreáticas que conducen a fístula pancreática, ascitis pancreática o derrames pleurales pancreáticos
Terapia quirúrgica actual , 537-540
Definiciones
La siguiente es una lista de términos comúnmente asociados con la disrupción ductal pancreática:
- ▪ Colección de líquido peripancreático agudo: una colección de líquido cerca del páncreas que ocurre dentro de las primeras 4 semanas después del inicio de la pancreatitis. Esto se debe diferenciar de un seudoquiste que ocurre más tarde.
- ▪ Sistema de conducto pancreático desconectado: una interrupción en el conducto pancreático principal que resulta en una alteración del flujo de jugo pancreático desde las partes aguas arriba (cuerpo / cola) hacia las aguas abajo (cabeza / uncinado) del páncreas. Esto ocurre a menudo como resultado de la necrosis pancreática y se encuentra comúnmente en la porción del cuello del páncreas donde se juntan las arcadas esplénicas y pancreaticoduodenales ( Fig. 1A ). Cuando la interrupción ductal está completa y en su punto más extremo, será evidente en las imágenes abdominales, como una tomografía computarizada (TC).
HIGO. 1 (A) Este paciente, con pancreatitis necrotizante aguda grave, desarrolló necrosis y una colección aguda de líquido peripancreático que resultó en un conducto pancreático desconectado. (B) El tratamiento inicial fue el drenaje percutáneo, que resultó en una resolución casi completa de la colección, pero una fístula pancreática de alto rendimiento continua. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica reveló un conducto roto en el cuello del páncreas (C) que se colocó en un stent, lo que resultó en la resolución de la colección restante y la curación de la interrupción (D). - ▪ Ascitis pancreática: una fístula pancreática que se comunica con la cavidad peritoneal, generalmente comienza como una fuga en el saco menor. Cuando un pseudoquiste también está presente, se presume que la fuga proviene del pseudoquiste. Esto generalmente se tolera bien a menos que se activen las enzimas pancreáticas, lo que puede suceder si la colección se infecta secundariamente con microorganismos.
- ▪ Alteración del conducto pancreático : alteración en cualquiera de los conductos pancreáticos a lo largo del conducto pancreático principal o ramas del conducto pancreático. Las alteraciones pueden demostrarse mediante imágenes o se supone que están presentes en el caso de líquido rico en amilasa muestreado de un drenaje o colección.
- ▪ Fístula pancreática: pérdida de líquido pancreático a través de un área de disrupción ductal fuera del páncreas. Se puede desarrollar una fístula pancreática en las cavidades intraperitoneal, retroperitoneal o torácica y también en otros órganos o la piel.
- ▪ Necrosis pancreática: un área del páncreas que ha perdido el suministro de sangre; Esto se diagnostica mediante tomografía computarizada con contraste como una falta de realce de una parte del páncreas. Cuando la necrosis se encuentra en el tejido fuera del parénquima, se denomina necrosis peripancreática. Clínicamente, el desarrollo de necrosis es importante porque indica una condición más grave con complicaciones locales y sistémicas.
- ▪ Derrame pleural pancreático: una fuga de líquido pancreático de un conducto roto en cualquiera de los espacios pleurales. La fuga se comunicará primero con la cavidad retroperitoneal y luego se conectará a la cavidad torácica a través del hiato esofágico o directamente a través del diafragma. Una fuga ductal cerca de la vena porta probablemente se comunicaría con el tórax derecho y una fuga en el conducto distal hacia el tórax izquierdo.
- ▪ Seudoquiste pancreático: una colección de líquido intra o peripancreático bien circunscrita que se forma a partir de la pancreatitis. Una colección de líquido se caracteriza por seudoquiste 4 a 6 semanas después de un episodio de pancreatitis aguda.
- ▪ Necrosis pancreática amurallada: colección parenquimatosa o perpancreática de líquido y tejido necrótico rodeada por una pared inflamatoria bien definida que ocurre de 4 a 8 semanas después de la pancreatitis.
Presentación clínica y diagnóstico
Cuándo sospechar interrupción ductal
La inflamación del páncreas, ya sea por patología pancreática, cirugía pancreática o traumatismo, puede conducir a una ruptura ductal pancreática. Aunque una cierta cantidad de hiperamilasemia y / o dolor abdominal puede ser normal y transitorio con pancreatitis o después de la cirugía, los síntomas persistentes o los resultados de laboratorio sospechosos después de 1 semana son preocupantes por una fuga ductal. A menudo, el cirujano sospechará de este evento después de revisar la imagen inicial. Se puede esperar un cierto nivel de disrupción ductal cuando se observa que un paciente tiene una colección de líquido peripancreático, absceso, seudoquiste o necrosis pancreática. Después del trauma pancreático, se puede esperar que los grados III a V desarrollen una ruptura y fuga ductal pancreática.
Diagnóstico de una interrupción ductal
Debido a que las enzimas pancreáticas pueden ser particularmente cáusticas para el retroperitoneo y la cavidad peritoneal, el diagnóstico rápido y el tratamiento de una ruptura del conducto pancreático es crítico. El primer paso para el diagnóstico es una tomografía computarizada con contraste intravenoso; esto a menudo mostrará una acumulación de líquido peripancreático o, en el caso de una afección crónica, una dilatación del conducto pancreático. La ubicación de una colección de líquido puede ayudar a discernir el área de la interrupción del conducto. Por ejemplo, las fugas ventrales a menudo se acumulan en el saco menor, la cola dorsal se filtra hacia el retroperitoneo cerca del espacio pararenal izquierdo y la cabeza dorsal se filtra hacia el retroperitoneo cerca del espacio pararenal derecho. Dado el espacio cerrado, es poco probable que estas colecciones de fluidos causen peritonitis y, en cambio, a menudo forman seudoquistes.
Otras modalidades de imagen útiles incluyen la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o la colangiopancreatografía por resonancia magnética. En el postoperatorio, los drenajes generalmente se dejan cerca de la cirugía y comparar un drenaje con el nivel de amilasa sérica puede ayudar en el diagnóstico. Si no hay drenaje, el líquido se puede drenar percutáneamente bajo la guía de imágenes. Cuando hay una fístula, la amilasa de drenaje es a menudo más o igual a tres veces la amilasa sérica.
Un conducto pancreático roto también puede presentarse como un derrame pleural si el líquido pancreático se filtra hacia la cavidad torácica. Esto puede ocurrir en el tórax izquierdo por una interrupción del cuerpo o la cola pancreática y viajar a través de los agujeros pleuroperitoneales o hiato hasta el tórax. El líquido pancreático también puede ingresar al tórax derecho con una interrupción en el cuello pancreático o la cabeza pancreática dorsal y viajar detrás del ligamento hepatoduodenal, también en última instancia, rastreando a través de los agujeros pleuroperitoneales hacia el tórax. Cuando hay una fuga cerca del esófago, el líquido pancreático puede seguir hasta el mediastino. Los estudios han demostrado que los pacientes que se someten a una intervención quirúrgica temprana tienden a tener una resolución más temprana de su fístula pancreaticopleural.
La fuga persistente de líquido pancreático requiere drenaje. El drenaje inadecuado puede conducir a la formación de seudoquistes pancreáticos, erosión en las estructuras circundantes, como vasos sanguíneos u órganos, necrosis pancreática o comunicación con otro compartimento del cuerpo, como el mediastino, la cavidad pleural o el abdomen. Los pacientes que no reciben tratamiento durante períodos prolongados pueden desarrollar más daño pancreático secundario a una inflamación no resuelta alrededor del páncreas. Esto podría comenzar un círculo vicioso que finalmente conduciría a sepsis y falla orgánica multisistémica.
Tratamiento
Opciones de drenaje de catéter percutáneo y transgástrico
Después de mantener un alto índice de sospecha en pacientes en riesgo y localizar una colección de líquido derivado de la fístula en las imágenes, es imprescindible el drenaje temprano. Debido a que el área peripancreática a menudo está muy inflamada, estos pacientes tienen un alto riesgo quirúrgico, y el tratamiento debe ser lo menos invasivo posible en el paciente estable. El drenaje percutáneo es el estándar de oro para el tratamiento de las colecciones de líquidos de la ruptura ductal pancreática.
El drenaje percutáneo generalmente se realiza transabdominalmente a través de una guía de TC a través de una ventana libre de vasos, intestinos u órganos principales. Los desagües generalmente tienen un diámetro de aproximadamente 12Fr y pueden aumentar de tamaño según sea necesario; a veces, se requieren múltiples catéteres para controlar la fuga. Los desagües se unen a una bolsa con una succión mínima (como una bolsa de acordeón o un bulbo) y se deben enjuagar con 10 a 20 ml de solución salina normal varias veces al día para mantener la permeabilidad. Al principio, el tamaño de la colección de líquido drenado deberá controlarse con frecuencia para confirmar la colocación y el funcionamiento correctos. Las tomografías computarizadas repetidas se realizan en los días 3 a 5 posteriores al procedimiento. Una vez que se confirma que el drenaje funciona correctamente, este intervalo se puede aumentar a semanal o según sea necesario para un cambio agudo en el estado clínico del paciente.
La necesidad de aumentar el tamaño del drenaje si no funciona bien o agregar drenajes adicionales es común. Si es posible, los drenajes deben colocarse cerca del sitio de la ruptura y drenaje ductal (y no necesariamente en el centro de la colección) para obtener la máxima eficacia. El líquido de drenaje debe enviarse para determinar el nivel de amilasa, el recuento de glóbulos blancos, el cultivo bacteriano y la tinción de Gram. Una vez que el paciente mejora clínicamente, el drenaje es mínimo y / o hay confirmación del colapso de la recolección de líquido en la imagen, el drenaje se puede quitar. Una vez que se logra un drenaje adecuado, la necrosis pancreática generalmente se detiene. Durante este proceso, pueden aparecer colecciones secundarias de líquido, ascitis pancreática o derrames pleurales. Estas colecciones secundarias también deben drenarse si son clínicamente significativas; sin embargo,
En general, después de operar el páncreas, particularmente después de una pancreaticoduodenectomía, se deja un drenaje en las proximidades operadas en el caso de una fístula pancreática. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que en pacientes con bajo riesgo de fuga, la colocación de drenaje de rutina puede ser innecesaria. Además, la mayoría de los pacientes que se han sometido a una duodenopancreatectomía y desarrollan una fístula pancreática, pueden tratarse mejor sin cirugía con drenaje percutáneo, como se describe aquí.
Como se mencionó anteriormente, para realizar un drenaje percutáneo, debe estar disponible una ventana despejada para acceder a la cavidad. En algunos casos, esta ventana no está disponible y si la colección está muy cerca del estómago, se prefiere un enfoque transgástrico. Otras ventajas de este enfoque incluyen un sistema interno de drenaje y evitar la formación de futuras fístulas pancreáticas-cutáneas.
El proceso de drenaje podría llevar entre días y meses, pero se prefiere abrir la necrosectomía quirúrgica para la mayoría de los pacientes. El drenaje es mínimamente invasivo y puede completarse en el paciente estable profilácticamente, mientras que la cirugía generalmente se reserva para pacientes en los que el drenaje ha sido inadecuado o existe preocupación por otra patología como lesión o necrosis de otros órganos. Los pacientes tratados con drenaje también han mostrado resultados superiores a largo plazo y tienden a tener tasas más bajas de morbilidad y mortalidad.
Opciones de drenaje endoscópico
Endoscópicamente, las colecciones de líquido pancreático se pueden drenar a través de un stent colocado con CPRE en el conducto pancreático principal ( Fig. 1 ). Colocar este stent permitirá que el jugo pancreático fluya por el camino de menor resistencia y a través de la dirección anterógrada adecuada hacia los intestinos, en lugar de filtrarse hacia el retroperitoneo. Cuando la ruptura ductal es el conducto pancreático medio-principal, el stent puede usarse para atravesar el defecto y conectar los extremos proximal y distal del conducto cortado. Un posible inconveniente de este enfoque endoscópico es el riesgo de pancreatitis post-CPRE.
En el caso de un seudoquiste pancreático, el stent guiado por ultrasonido endoscópico puede proporcionar una ruta para el drenaje interno cuando el área de necrosis amurallada es adyacente al estómago o al duodeno. Esto se puede realizar como quiste gastrostomía o quiste duodenostomía. Las necrosectomías también pueden realizarse endoscópicamente, en lugar de quirúrgicamente.
Aunque el drenaje endoscópico tiene la ventaja de evitar los catéteres externos dolorosos, no está exento de riesgos. El drenaje interno puede introducir flora intestinal extraña en el espacio pancreático y los stents transgástricos pueden erosionarse en los vasos y órganos circundantes. También existe la desventaja de no poder caracterizar aún más el líquido de drenaje evaluando su apariencia o enviándolo a pruebas de laboratorio. Se han descrito procedimientos que combinan drenaje percutáneo y endoscópico.
Manejo Quirúrgico
Aunque el enfoque tradicional para la necrosis pancreática era la necrosectomía quirúrgica temprana, el estándar de atención es ahora el enfoque escalonado mínimamente invasivo. El enfoque intensivo aboga por el drenaje percutáneo repetido, seguido de disección retroperitoneal asistida por video, y la última opción es la necrosectomía abierta. Al seguir el enfoque progresivo, se descubrió que aproximadamente el 35% de los pacientes pudieron evitar la cirugía abierta, pero la mortalidad fue similar entre los dos métodos de tratamiento.
El tratamiento quirúrgico para una fuga pancreática depende de la ubicación de la interrupción del conducto. Las fugas distales se pueden controlar con pancreatectomía distal. Sin embargo, el drenaje repetido antes de un intento de cirugía está garantizado y el páncreas distal puede volverse atrófico y el volumen de la fuga puede disminuir. Aunque este puede ser un proceso largo e involucrar muchos procedimientos de drenaje, le ahorrará al paciente una cirugía y preservará alguna función endocrina / exocrina pancreática. Las fugas del conducto proximal refractarias al drenaje requerirían drenaje quirúrgico con una extremidad yeyunal Roux-en-Y anastomosada en el aspecto más proximal de la fuga. A menudo, esto implica trazar un catéter de drenaje, que por definición está en el tracto de la fístula, hacia el páncreas. Sin embargo, el fracaso del drenaje endoscópico y percutáneo en esta área es afortunadamente raro.
Ascitis pancreática
La ascitis pancreática ocurre cuando el líquido pancreático drena en la cavidad abdominal y tradicionalmente se consideraba una emergencia quirúrgica que requería un drenaje amplio. Este ya no es el caso, y ahora se trata en gran medida médicamente con reposo intestinal, nutrición parenteral total y anti-secretagogos como octreotida. Otros anti-secretagogos que se han utilizado incluyen atropina, glucagón, acetazolamida, mesilato de gabexato y ulinastatina. La anatomía ductal se interroga con imágenes para identificar la ubicación de la fuga del conducto, y las intervenciones para controlar esto incluyen percutáneo y endoscópico con drenaje y colocación de stent ductal. En la mayoría de los casos de pancreatitis aguda, la ascitis pancreática se resuelve con estas intervenciones y con el tiempo a medida que se resuelve la pancreatitis. Para pacientes con pancreatitis crónica,
Efusiones pleurales pancreáticas
Aunque los derrames pleurales pancreáticos pueden ser el resultado de una pancreatitis aguda, con mayor frecuencia es una complicación de la pancreatitis crónica con disrupción ductal ( Fig. 2 ) El tratamiento comienza con reposo intestinal, nutrición parenteral total, toracocentesis repetida, toracostomía con sonda, antisecretagogos como octreotida; técnicas de intervención que utilizan stent asistido por CPRE o drenaje nasopancreático; o cirugía que generalmente consiste en la escisión de la porción dañada del conducto pancreático y el drenaje de colecciones de líquido o tejido pancreático restante con una extremidad Roux-en-Y de yeyuno. El tratamiento conservador tiene una eficacia histórica del 30% al 60% con una tasa de recurrencia del 15%. La terapia quirúrgica generalmente se ha reservado para pacientes en quienes la terapia médica ha fallado y tiene una tasa de éxito de hasta el 90%, pero con una tasa de recurrencia de hasta el 20%. La estrategia operativa es muy variable y depende de la anatomía ductal. Después de revisar la literatura,
Paciente con derrame pleural pancreático y fístula. (A) Las radiografías de tórax iniciales demuestran que la opacificación de las zonas pulmonares media e inferior izquierda consistió en derrame pleural de tamaño moderado. (B) Después del drenaje a intervalos del derrame pleural izquierdo, había un hidroneumotórax inferior izquierdo con un revestimiento pleural circundante denso consistente con un pulmón izquierdo atrapado. Además, se observó una lucencia curvilínea debajo del hemidiafragma derecho que representa el aire intraperitoneal después de una laparotomía para tratar la fístula. (C) Las tomografías computarizadas preoperatorias demuestran evidencia de pancreatitis crónica con colecciones quísticas peripancreáticas y seudoquistes. Uno de estos seudoquistes se extiende superoposteriormente hacia el cuadrante superior izquierdo, donde se comunica con el espacio pleural. Un derrame pleural izquierdo grande se asocia con este hallazgo. Otros hallazgos incluyen trombosis de la vena porta, trombosis de la vena esplénica y un aneurisma de la arteria esplénica de 15 mm.
Enfoque de equipo multidisciplinario
El tratamiento de las alteraciones del conducto pancreático puede ser muy complejo y un equipo multidisciplinario de cirujanos, gastroenterólogos, radiólogos intervencionistas, dietistas, personal de enfermería, hospitalistas, farmacéuticos y personal de cuidados intensivos es fundamental para el éxito del paciente. La gestión se guía mejor por una conferencia semanal a la que asisten miembros del equipo donde se presenta el caso del paciente, se revisan las imágenes y se formula un plan. La disrupción ductal pancreática es una condición poco común y compleja que requiere experiencia particular para resolver las complicaciones que acompañan a este diagnóstico.
Lecturas Sugeridas
Referencias
- Gluck et al., 2012 . Gluck M., Ross A., Irani S., et al: el drenaje de modalidad dual para la necrosis pancreática sintomática amurallada reduce la duración de la hospitalización, los procedimientos radiológicos y el número de endoscopias en comparación con el drenaje percutáneo estándar. J Gastrointest Surg 2012; 16: págs. 248-256 Referencia cruzada
- Kazanjian et al., 2005 . Kazanjian KK, Hines OJ, Eibl G., et al: Manejo de las fístulas pancreáticas después de la pancreaticoduodenectomía: resultados en 437 pacientes consecutivos. Arch Surg 2005; 140: págs. 849-854 Referencia cruzada
- King et al., 2010 . King JC, Reber HA, Shiraga S., et al: la fístula pancreática pleural se maneja mejor con intervención quirúrgica temprana. Cirugía 2010; 147: pp. 154-159 Referencia cruzada
- McMillan et al., 2015 . McMillan MT, Malleo G., Bassi C., et al: Manejo del drenaje después de la pancreatoduodenectomía: reevaluación de un ensayo aleatorizado prospectivo mediante estratificación de riesgo. J Am Coll Surg 2015; 221: pp. 798-809
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