Manejo de colangiocarcinomas intrahepáticos, hiliares y distales Descargar PDF

Terapia quirúrgica actual , 473-479

El colangiocarcinoma, o cáncer de las vías biliares, se origina en el revestimiento epitelial del árbol biliar y representa aproximadamente el 3% de todos los tumores gastrointestinales. Son el segundo tumor primario de hígado más común después del carcinoma hepatocelular (CHC). La incidencia general de colangiocarcinoma ha aumentado, aunque la incidencia varía según la ubicación geográfica como resultado de las diferencias ambientales y genéticas. La incidencia varía de 113 por 100,000 años-persona en Tailandia, donde las duelas hepáticas son endémicas, a 0.5 a 1.5 por 100,000 años-persona en el hemisferio occidental. La mejor posibilidad de supervivencia y cura a largo plazo es la resección quirúrgica con un margen negativo; sin embargo, el colangiocarcinoma a menudo se diagnostica tarde, y solo un tercio de los pacientes califican para resección curativa en el momento del diagnóstico. Incluso después de la resección quirúrgica,

El colangiocarcinoma generalmente afecta a pacientes en la sexta o séptima década de la vida y tiene un predominio ligeramente mayor en hombres que en mujeres. La mayoría de los colangiocarcinomas en la población occidental son probablemente de naturaleza esporádica. Se han reconocido varios factores de riesgo en todas las poblaciones, incluidos los trastornos del tracto biliar (como la colangitis esclerosante primaria), las infecciones parasitarias (como las trematodas hepáticas Opisthorchis viverrini y Clonorchis sinesis endémicas en el sudeste asiático), las toxinas hepáticas y las hepatitis B y C. Genética polimorfismos, enfermedad inflamatoria intestinal, quistes coledocales, cirrosis, diabetes, obesidad, hepatolitiasis, coledocolitiasis y abuso de alcohol también se han relacionado con el colangiocarcinoma.

El colangiocarcinoma es una enfermedad diversa que se agrupa clínicamente según la ubicación anatómica dentro del árbol biliar: intrahepática, hilar (también conocida como tumores de Klatskin ) o distal. Los tumores intrahepáticos surgen dentro del parénquima hepático y representan menos del 10% de todos los colangiocarcinomas. Los tumores hiliares se encuentran en el árbol biliar extrahepático por encima del conducto cístico y son la enfermedad más frecuente (60% –70%). Los tumores distales son aquellos que se centran en el árbol biliar extrahepático debajo del despegue del conducto quístico y representan del 20% al 30% de todos los colangiocarcinomas. Los colangiocarcinomas comúnmente se propagan longitudinalmente a lo largo de los conductos biliares, lo que resulta en una enfermedad que puede superponerse a estos puntos de referencia anatómicos.

La histopatología dominante es el adenocarcinoma, y hay tres subtipos clásicos de enfermedad en microscopía: esclerosante, nodular y papilar. El subtipo más común es el colangiocarcinoma esclerosante, que se cree que se extiende en un plano subepitelial y causa engrosamiento del conducto sin una masa intraductal obstructora significativa. Estos a menudo se detectan clínicamente solo después de un crecimiento significativo y, en muchos casos, se descubren en una etapa de la enfermedad que impide la resección. Los colangiocarcinomas nodulares también provocan un engrosamiento del conducto, pero el patrón de crecimiento radial puede provocar clínicamente una obstrucción biliar temprana que permite un diagnóstico más temprano en algunos pacientes. Los colangiocarcinomas papilares consisten en aproximadamente el 10% de todos los colangiocarcinomas y generalmente se originan en el conducto biliar distal. Los tumores papilares son típicamente polipoides y expanden la luz del conducto. En todos los subtipos, también se observa con frecuencia la invasión perineural y linfovascular de las estructuras locorregionales.

Cáncer intrahepático del conducto biliar

Presentación y evaluación preoperatoria

Similar a muchos tumores intrahepáticos, el colangiocarcinoma intrahepático (ICCA) a menudo se descubre incidentalmente en imágenes obtenidas por una razón no relacionada. Cuando son sintomáticos, los pacientes pueden presentar una variedad de síntomas que incluyen dolor abdominal, fatiga, pérdida de peso, falta de apetito y fiebre. Los hallazgos del examen físico varían desde un paciente asintomático hasta ictericia y signos de enfermedad hepática crónica. En raras ocasiones, los pacientes pueden desarrollar síndromes dermatológicos paraneoplásicos como el síndrome de Sweet, el eritema multiforme o la porfiria cutánea tardía. La evaluación de laboratorio incluye un panel de química hepática, que puede revelar una elevación en las enzimas hepáticas con una hiperbilirrubinemia obstructiva (directa) y una fosfatasa alcalina elevada. El antígeno de cáncer 19-9 (CA19-9) es el marcador tumoral más probable que esté elevado (≥129 unidades / ml) pero no es altamente específico ni sensible para el colangiocarcinoma y puede estar falsamente elevado en colangitis o colestasis. El estudio también debe incluir marcadores tumorales asociados con tumores hepáticos y gastrointestinales primarios, como alfafetoproteína en CHC, antígeno carcinoembrionario (CEA) en metástasis hepáticas colorrectales, cromogranina A en tumores carcinoides y perfiles de inmunoglobulina en pacientes con hallazgos sospechosos de enfermedad autoinmune .

Las imágenes transversales con un protocolo de hígado multifásico, imágenes de resonancia magnética (MRI) con contraste o tomografía computarizada (TC) multidetector con contraste multifásico son un pilar de la evaluación diagnóstica y pueden ayudar a diferenciar el colangiocarcinoma intrahepático del CHC o focal hiperplasia nodular También es útil para la planificación operativa al identificar la anatomía ductal aberrante. Las características radiográficas del colangiocarcinoma intrahepático varían según el tipo de tumor: formador de masa, infiltrado periductal con dilatación ductal intrahepática o tipo mixto. En la TC multidetector con contraste multifásico, el colangiocarcinoma intrahepático generalmente aparece como una lesión hipodensa bien definida o infiltrativa con dilatación biliar, a menudo con retracción capsular. y exhibe realce del borde a lo largo de las fases arterial y venosa. En la resonancia magnética multifase con contraste del protocolo hepático, aparece como una lesión hipointensa en las imágenes ponderadas en T1 e hiperintensamente heterogénea en las imágenes ponderadas en T2. El cáncer primario de hígado puede surgir con un subtipo histológico de ICCA mixto con HCC. Estos a menudo aparecen como una masa irregular con realce de borde en la IRM mejorada con ácido gadoxético, mientras que el ICCA formador de masa aparece como lesiones lobuladas con un borde débil y una apariencia objetivo. Es de destacar que estos tumores mixtos se clasifican como ICCA en lugar de HCC. Estos a menudo aparecen como una masa irregular con realce de borde en la IRM mejorada con ácido gadoxético, mientras que el ICCA formador de masa aparece como lesiones lobuladas con un borde débil y una apariencia objetivo. Es de destacar que estos tumores mixtos se clasifican como ICCA en lugar de HCC. Estos a menudo aparecen como una masa irregular con realce de borde en la IRM mejorada con ácido gadoxético, mientras que el ICCA formador de masa aparece como lesiones lobuladas con un borde débil y una apariencia objetivo. Es de destacar que estos tumores mixtos se clasifican como ICCA en lugar de HCC.

Los hallazgos clásicos sobre la historia, el examen físico y las imágenes transversales a menudo pueden obviar la necesidad de una biopsia. Cuando existen dudas sobre la etiología subyacente de la enfermedad, debe tenerse en cuenta la enfermedad metastásica de otra neoplasia maligna primaria. En estos casos, se puede buscar un tumor primario con endoscopia superior e inferior, tomografía computarizada del tórax y mamografía en pacientes femeninas. Para ICCA que presenta características de imagen típicas y películas de alta calidad, la tomografía por emisión de positrones se usa con poca frecuencia. En pacientes con enfermedad resecable, muchos cirujanos abogan por una laparoscopia de estadificación durante el estudio para evaluar la diseminación peritoneal oculta.

La resección quirúrgica es la modalidad de tratamiento primario en la enfermedad localizada como se resume en las pautas resumidas por la Red Nacional Integral del Cáncer. Las características de la enfermedad que impiden la resección incluyen la enfermedad metastásica en la estadificación preoperatoria y la metástasis de los ganglios linfáticos más allá del porta hepatis. Aunque la enfermedad se diseminó a los ganglios linfáticos locorregionales (portal) no es una contraindicación para la resección, el pronóstico de los pacientes con enfermedad grave en este lugar es generalmente pobre. La enfermedad hepática multifocal es un fuerte indicador de la propagación de la enfermedad sistémica y, aunque no es una contraindicación absoluta para la resección, los pacientes que presentan este patrón de enfermedad son malos candidatos para un enfoque de manejo que primero requiere cirugía. Los factores pronósticos pobres adicionales incluyen la presencia de pequeñas lesiones satélite localizadas y la hipertensión portal. La resecabilidad técnica se define como la capacidad de eliminar completamente la enfermedad y dejar un remanente hepático (FLR) adecuado en el futuro. La enfermedad local no resecable se observa con mayor frecuencia en los tumores que involucran entrada o salida bilateralmente. A menudo, la resecabilidad técnica solo puede determinarse mediante exploración intraoperatoria e intento de extirpación.

Se debe realizar una evaluación de los volúmenes y la función del hígado como parte de la planificación preoperatoria. El volumen del FLR debe, al menos, estimarse a partir de imágenes transversales. Cuando se planea una hepatectomía mayor, la tomografía computarizada de TC puede ayudar con la evaluación del riesgo preoperatorio. Una FLR de al menos 20% a 40% del parénquima hepático normal (dos segmentos consecutivos de Couinaud) debe mantenerse después de la resección con un flujo arterial y portal intacto, flujo venoso hepático y drenaje entérico biliar. Si la cirrosis está presente o se sospecha, la FLR necesaria aumenta, y la mayoría de los cirujanos apuntan del 40% al 50%. El puntaje de Child-Turcotte-Pugh y el puntaje del Modelo para la enfermedad hepática en etapa terminal se usan comúnmente para evaluar indirectamente la función hepática y el grado de cirrosis. Evaluación funcional hepática directa usando una variedad de técnicas,

Al prepararse para la resección quirúrgica, la evaluación funcional global preoperatoria es ideal dada la morbilidad (30% –50%) y la mortalidad (5% –10%) de las resecciones hepáticas mayores en esta población de pacientes. Las herramientas comunes utilizadas para la evaluación funcional incluyen: estado de desempeño del Eastern Cooperative Oncology Group (rango, 0–5), herramienta de detección geriátrica G-8 (rango, 0–17, con un puntaje de 14 o menos identificando individuos en riesgo), y Calculadora de riesgo quirúrgico del Colegio Americano de Cirujanos ( http://riskcalculator.facs.org ).

Puesta en escena

Históricamente, las pautas de estadificación para ICCA fueron idénticas a las utilizadas para HCC. Sin embargo, en 2010, la séptima edición del sistema de estadificación de metástasis de ganglios tumorales (TNM) del American Joint Committee on Cancer (AJCC) introdujo un sistema de estadificación único para ICCA. Aunque el pronóstico se estratificó mejor en el contexto de este sistema único, la supervivencia a largo plazo no fue diferente en pacientes con enfermedad en estadio II y estadio III. Las directrices revisadas de la octava edición del AJCC se publicaron en 2017 ( Tabla 1 ) y tienen una capacidad de pronóstico incrementalmente mejorada, particularmente en la capacidad de separar la supervivencia entre la enfermedad T1 / 2 y la enfermedad T3. Este es el resultado de la división de la categoría T1 para reflejar la importancia pronóstica del tamaño del tumor, y la categoría T2 ahora tiene en cuenta los valores pronósticos de la invasión vascular y la multifocalidad tumoral. A pesar de las mejoras en la configuración de la etapa T, es importante tener en cuenta que las diferencias de supervivencia en varias de las etapas clínicas siguen siendo pequeñas (las etapas Ib, II y IIIa, por ejemplo, tienen tasas similares de supervivencia general a 5 años).

administración

Resección

La resección hepática que alcanza márgenes negativos ofrece la única posibilidad de curación y debe intentarse en la cohorte de pacientes que de otra manera están sanos y comparten objetivos de atención que están en línea con el tratamiento quirúrgico agresivo temprano. Históricamente, la resección curativa con márgenes tumorales negativos se puede lograr en menos del 30% de los pacientes. Este número parece estar mejorando a medida que los avances en la ecografía intraoperatoria y las técnicas de resección continúan evolucionando. Se recomienda la linfadenectomía portal, y estos ganglios linfáticos son positivos en aproximadamente un tercio de los pacientes. El beneficio de la linfadenectomía es controvertido y probablemente limitado al valor pronóstico. Los márgenes de resección positivos y los ganglios positivos están asociados con un peor pronóstico. La quimioterapia adyuvante basada en gemcitabina y la quimiorradiación potenciada con fluoropirimidina pueden ser beneficiosas, aunque faltan datos de alta calidad. El alcance de la resección depende del tamaño del tumor y del volumen residual esperado del hígado, que puede variar desde la resección en cuña no anatómica para tumores pequeños hasta resecciones anatómicas formales, como la hepatectomía extendida, para tumores grandes. Si el FLR es demasiado pequeño, la embolización venosa portal ipsilateral preoperatoria puede provocar hiperplasia contralateral del FLR y ayudar a definir y, a veces, mitigar el riesgo de insuficiencia hepática postoperatoria. La resección hepática mayor combinada con la resección portal y / o caval y la reconstrucción se han realizado de manera segura en pacientes altamente seleccionados que por lo demás están sanos, pero estas operaciones solo deben realizarse en centros de alto volumen o de trasplante de hígado. aunque faltan datos de alta calidad. El alcance de la resección depende del tamaño del tumor y del volumen residual esperado del hígado, que puede variar desde la resección en cuña no anatómica para tumores pequeños hasta resecciones anatómicas formales, como la hepatectomía extendida, para tumores grandes. Si el FLR es demasiado pequeño, la embolización venosa portal ipsilateral preoperatoria puede provocar hiperplasia contralateral del FLR y ayudar a definir y, a veces, mitigar el riesgo de insuficiencia hepática postoperatoria. La resección hepática mayor combinada con la resección portal y / o caval y la reconstrucción se han realizado de manera segura en pacientes altamente seleccionados que por lo demás están sanos, pero estas operaciones solo deben realizarse en centros de alto volumen o de trasplante de hígado. aunque faltan datos de alta calidad. El alcance de la resección depende del tamaño del tumor y del volumen residual esperado del hígado, que puede variar desde la resección en cuña no anatómica para tumores pequeños hasta resecciones anatómicas formales, como la hepatectomía extendida, para tumores grandes. Si el FLR es demasiado pequeño, la embolización venosa portal ipsilateral preoperatoria puede provocar hiperplasia contralateral del FLR y ayudar a definir y, a veces, mitigar el riesgo de insuficiencia hepática postoperatoria. La resección hepática mayor combinada con la resección portal y / o caval y la reconstrucción se han realizado de manera segura en pacientes altamente seleccionados que por lo demás están sanos, pero estas operaciones solo deben realizarse en centros de alto volumen o de trasplante de hígado. que podría ir desde la resección en cuña no anatómica para tumores pequeños hasta las resecciones anatómicas formales, como la hepatectomía extendida, para tumores grandes. Si el FLR es demasiado pequeño, la embolización venosa portal ipsilateral preoperatoria puede provocar hiperplasia contralateral del FLR y ayudar a definir y, a veces, mitigar el riesgo de insuficiencia hepática postoperatoria. La resección hepática mayor combinada con la resección portal y / o caval y la reconstrucción se han realizado de manera segura en pacientes altamente seleccionados que por lo demás están sanos, pero estas operaciones solo deben realizarse en centros de alto volumen o de trasplante de hígado. que podría ir desde la resección en cuña no anatómica para tumores pequeños hasta las resecciones anatómicas formales, como la hepatectomía extendida, para tumores grandes. Si el FLR es demasiado pequeño, la embolización venosa portal ipsilateral preoperatoria puede provocar hiperplasia contralateral del FLR y ayudar a definir y, a veces, mitigar el riesgo de insuficiencia hepática postoperatoria. La resección hepática mayor combinada con la resección portal y / o caval y la reconstrucción se han realizado de manera segura en pacientes altamente seleccionados que por lo demás están sanos, pero estas operaciones solo deben realizarse en centros de alto volumen o de trasplante de hígado. La embolización preoperatoria de la vena porta ipsilateral puede provocar hiperplasia contralateral del FLR y ayudar a definir y, en ocasiones, mitigar el riesgo de insuficiencia hepática postoperatoria. La resección hepática mayor combinada con la resección portal y / o caval y la reconstrucción se han realizado de manera segura en pacientes altamente seleccionados que por lo demás están sanos, pero estas operaciones solo deben realizarse en centros de alto volumen o de trasplante de hígado. La embolización preoperatoria de la vena porta ipsilateral puede provocar hiperplasia contralateral del FLR y ayudar a definir y, en ocasiones, mitigar el riesgo de insuficiencia hepática postoperatoria. La resección hepática mayor combinada con la resección portal y / o caval y la reconstrucción se han realizado de manera segura en pacientes altamente seleccionados que por lo demás están sanos, pero estas operaciones solo deben realizarse en centros de alto volumen o de trasplante de hígado.

En un abordaje operativo abierto, una incisión subcostal derecha, que puede extenderse bilateralmente a una incisión en chevron con o sin una extensión vertical de la línea media, proporciona una exposición excelente. Se puede usar una incisión en la línea media para lesiones seleccionadas, o cuando una resección hepática se combina con cirugía abdominal sin hígado. Según la sospecha de la imagen preoperatoria, la laparoscopia diagnóstica puede preceder a la operación abierta para evaluar la carcinomatosis o evaluar la extensión de la enfermedad multifocal (si se sospecha). Las hepatectomías cada vez más complejas para la enfermedad maligna se realizan con éxito por vía laparoscópica o robótica, y la decisión sobre un abordaje abierto versus mínimamente invasivo depende del cirujano. La seguridad de la cirugía mínimamente invasiva en las resecciones hepáticas está cada vez más demostrada por los cirujanos de alto volumen en la literatura.

La cirugía generalmente comienza con la exploración, a menudo laparoscópicamente, para descartar enfermedad metastásica en el abdomen. Para una hemihepatectomía o hepatectomía extendida, el hígado se moviliza incidiendo los ligamentos coronarios, triangulares y falciformes. La ecografía intraoperatoria es útil para localizar el tumor, descartar lesiones hepáticas ocultas y delinear la anatomía intrahepática. Una colecistectomía se realiza típicamente. El flujo de entrada se controla en el hilio y el flujo venoso se controla aislando las venas hepáticas correspondientes, generalmente extrahepáticas, antes de la transección parenquimatosa. En casos seleccionados, la vena se puede seccionar antes de la disección parenquimatosa para disminuir la pérdida de sangre. Se puede colocar un torniquete Rumel alrededor de la vasculatura hiliar en preparación para una maniobra de Pringle, si fuera necesario. Cuando se utilizan, La oclusión de entrada de Pringle puede variar entre los cirujanos. Una estrategia común es mantener la oclusión durante períodos de 15 minutos con períodos de reperfusión de 5 minutos. La transección parenquimatosa también depende del cirujano, y las técnicas más utilizadas son la técnica de pinzamiento y aplastamiento, la transección hepática grapada y la transección con disección ultrasónica o dispositivos de energía. Prácticamente, se usa una combinación de lo anterior según lo requiera la situación con corbatas, clips de titanio y cauterización para hemostasia y ligadura biliar. La presión directa, la sutura de Prolene y los agentes hemostáticos tópicos también se pueden usar para controlar el sangrado de la superficie cruda del hígado. El uso de catéteres de drenaje después de una resección hepática importante depende del cirujano y nuestro uso se limita principalmente a pacientes que requieren resecciones multiviscerales, reconstrucción entérica biliar,

Otros tratamientos

Desafortunadamente, muchos pacientes con colangiocarcinoma intrahepático presentan una enfermedad irresecable, e incluso para aquellos que se someten a resección quirúrgica, muchos recurren localmente en el hígado (37% -70%) o fuera del hígado (4% -30%) y, por lo tanto, se manejan con intención paliativa. Las tasas de supervivencia para pacientes resecados generalmente están entre 25% y 50% a los 5 años (dependiendo de la etapa). Los pacientes que se sometieron a resecciones R0 con tumores con ganglios negativos pueden tener tasas de supervivencia a 5 años que superan el 60% en algunas series. La quimioterapia adyuvante con gemcitabina / cisplatino (según el ensayo ABC) o capecitabina / gemcitabina seguida de quimiorradioterapia basada en FU (según el ensayo adyuvante Southwestern Oncology Group S0809), debe considerarse en pacientes de alto riesgo con resección R0. Estas terapias adyuvantes son muy recomendables en la resección R1 o en los ganglios linfáticos positivos, ya que estos pacientes se manejan de manera similar a aquellos con enfermedad irresecable. La radioterapia estereotáctica corporal es una alternativa a la quimiorradioterapia basada en FU y está comenzando a ganar popularidad en los centros de alto volumen.

El trasplante de hígado aún no se ha aceptado ampliamente para ICCA y se considera más comúnmente en aquellos con HCC o colangiocarcinoma perihilar; sin embargo, el trasplante puede considerarse en el contexto de un ensayo clínico para pacientes altamente seleccionados con enfermedad hepática grave o colangitis esclerosante primaria con ICCA, generalmente después de quimiorradiación neoadyuvante. Los datos de supervivencia adolecen de sesgo de selección y la inclusión de colangiocarcinoma perihilar, con algunos centros experimentados que informan una supervivencia a 5 años de hasta el 53% después del trasplante de hígado en ICCA.

Los pacientes con tumores no resecables debido a un estado funcional deficiente, insuficiencia respiratoria adecuada o enfermedad localmente avanzada, pueden ser candidatos para radioterapia de haz externo, quimioembolización transarterial (TACE), radioembolización transarterial o ablación. TACE y la radioembolización selectiva con isótopos radiactivos (por ejemplo, lipiodol marcado con yodo 131 o microesferas de vidrio o resina marcadas con itrio-90) son opciones atractivas dado que la mayor parte del suministro de sangre del tumor se deriva de la arteria hepática en lugar de la vena porta. Los tumores grandes no resecables a veces se pueden convertir en enfermedad resecable después de TACE o radioembolización. Las técnicas ablativas para ICCA incluyen ablación por radiofrecuencia, ablación por microondas, electroporación irreversible y terapia fotodinámica (PDT).

Hilar Cholangiocarcinoma

Presentación y evaluación preoperatoria

El diagnóstico precoz del colangiocarcinoma hiliar se presenta con mayor frecuencia con síntomas de ictericia y prurito, que está presente en hasta el 90% de los pacientes. Otros síntomas son relativamente inespecíficos e incluyen dolor abdominal, fatiga, pérdida de peso y anorexia. El diagnóstico también se puede hacer después del análisis de anormalidades en pruebas de laboratorio de rutina o imágenes obtenidas para diagnosticar síntomas vagos. A pesar de una presentación relativamente temprana comúnmente impulsada por síntomas clínicamente aparentes, en comparación con ICCA, la proximidad del hilio a las estructuras críticas aumenta el espectro de participación de estructuras vasculares críticas que pueden impedir la resección.

Una vez que se sospecha el colangiocarcinoma hiliar, se recomienda una evaluación exhaustiva. Esto generalmente incluye imágenes transversales de alta calidad con tomografía computarizada del tórax, el abdomen y la pelvis. La resonancia magnética es una modalidad comúnmente utilizada para obtener imágenes del hígado en este contexto y la delineación anatómica de la enfermedad puede aclararse mediante una colangiopancreatografía de resonancia magnética formal. En ausencia de necesidad de descompresión o biopsia de tejido, se ha demostrado que la colangiopancreatografía por resonancia magnética es equivalente a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en el diagnóstico de colangiocarcinoma hiliar. Las imágenes de tórax se usan para descartar enfermedad metastásica, mientras que las imágenes abdominales ayudan a evaluar el grado de invasión local y distante, particularmente la invasión vascular, la linfadenopatía portal, la atrofia hepática y la dilatación biliar. La invasión de la arteria hepática derecha se observa más comúnmente que la izquierda debido a la proximidad de la arteria hepática derecha a la confluencia ductal. El perfil de laboratorio debe incluir, como mínimo, pruebas de función hepática y marcadores tumorales CA19-9 y CEA. La sensibilidad y especificidad de CA19-9 y CEA varían ampliamente, y estos valores no deben usarse en una capacidad de diagnóstico en el contexto de ictericia y masa hiliar. El diagnóstico de tejidos a menudo es difícil de obtener y no es necesario si los hallazgos de laboratorio y de imágenes son patognomónicos para la enfermedad. La sensibilidad y especificidad de CA19-9 y CEA varían ampliamente, y estos valores no deben usarse en una capacidad de diagnóstico en el contexto de ictericia y masa hiliar. El diagnóstico de tejidos a menudo es difícil de obtener y no es necesario si los hallazgos de laboratorio y de imágenes son patognomónicos para la enfermedad. La sensibilidad y especificidad de CA19-9 y CEA varían ampliamente, y estos valores no deben usarse en una capacidad de diagnóstico en el contexto de ictericia y masa hiliar. El diagnóstico de tejidos a menudo es difícil de obtener y no es necesario si los hallazgos de laboratorio y de imágenes son patognomónicos para la enfermedad.

El enfoque de la enfermedad en el hilio imita el de la CPI con la resección como modalidad primaria cuando es técnicamente posible. Los criterios para la enfermedad irresecable incluyen compromiso de la vena porta principal, diseminación bilateral a radicales biliares secundarios, compromiso de la arteria hepática bilateral y / o rama venosa portal, compromiso de la arteria hepática unilateral con diseminación ductal contralateral y / o presencia de metástasis distales ( Cuadro 1 ). Los paradigmas de estadificación clínica, como se discute más adelante en este capítulo, se han desarrollado para ayudar a los cirujanos en la selección de pacientes.

RECUADRO 1

Criterios locales relacionados con el tumor para la irresecabilidad

Modificado de Jarnigan WR, Fong Y, DeMatteo RP, et al. Estadificación, resecabilidad y resultado en 225 pacientes con colangiocarcinoma hiliar. Ann Surg . 2001; 234: 507.

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Compromiso del conducto hepático hasta radicales biliares secundarios bilateralmente
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Recubrimiento u oclusión de la vena porta principal proximal a su bifurcación ^a

Un criterio relativo. La resección y reconstrucción de la vena porta pueden ser posibles.
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Atrofia de un lóbulo hepático con recubrimiento contralateral de la rama de la vena porta
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Atrofia de un lóbulo hepático con afectación contralateral de radicales biliares secundarios
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Extensión tumoral unilateral a radículas biliares secundarias con oclusión u oclusión de rama de vena contralateral

La preparación de un paciente para la resección del colangiocarcinoma hiliar requiere una cuidadosa planificación preoperatoria. El principio subyacente de la resección es un intento de lograr la resección R0. Como los datos históricos han demostrado que las tasas de resección R0 mejoran en el contexto de la hepatectomía concomitante, el estándar de atención dicta una hepatectomía mayor junto con la resección y reconstrucción biliar extrahepática. Para los pacientes con ictericia obstructiva y colestasis, el drenaje biliar preoperatorio se ha asociado con una disminución de las complicaciones postoperatorias y la mortalidad. Actualmente no existe un nivel de bilirrubina preoperatorio óptimo estándar, aunque los límites de 7 a 10 mg / dL se usan con frecuencia para desencadenar la intervención biliar.

Antes de la cirugía, todos los pacientes deben someterse a una revisión exhaustiva del estado funcional y médico general, particularmente en lo que respecta a su probabilidad de tolerar una resección hepática importante. Debido a la frecuente implicación intrahepática o vascular en el colangiocarcinoma hiliar, la hepatectomía mayor es el estándar de atención, y la capacidad del paciente para tolerar este procedimiento y la FLR restante deben evaluarse cuidadosamente. La embolización de la vena porta, como se describió anteriormente para los cánceres intrahepáticos, debe considerarse para los pacientes que se estima que tienen menos del 20% al 30% de FLR.

Puesta en escena

Los tres sistemas de estadificación más utilizados para el colangiocarcinoma hiliar son Bismuth-Corlette, AJCC TNM y el sistema de estadificación Blumgart. Bismuth y Corlette publicaron uno de los primeros sistemas de clasificación anatómica para los colangiocarcinomas hiliares. Según la ubicación del tumor y la infiltración ductal, los tumores se clasifican en cuatro categorías ( Fig. 1 ). Este sistema es útil para estratificar a los pacientes en función del grado de afectación a través del árbol biliar, pero no proporciona información sobre la resecabilidad o la supervivencia, ya que no se observan hallazgos vasculares, linfáticos y del parénquima hepático. El sistema AJCC TNM ( Tabla 2 ) es uno de los más utilizados y considera el tamaño, la invasión del tumor, la afectación ganglionar regional y las metástasis. Este sistema de estadificación, comúnmente utilizado en el período perioperatorio, tiene limitaciones tanto en la evaluación de la resecabilidad técnica como en la estratificación pronóstica (compartiendo muchas de las mismas preocupaciones que el sistema ICCA descrito anteriormente). El sistema Blumgart se expande en el sistema Bismuth-Corlette clasificando a los pacientes en tres etapas T según la extensión longitudinal y radial del tumor, así como la afectación vascular y la atrofia hepática ( Tabla 3 ). El aumento de la etapa T se ha asociado con una menor probabilidad de resección R0 y una peor supervivencia ( tabla 3 y recuadro 1) ) Las características únicas del sistema Blumgart han dado como resultado una herramienta fácil para la selección de pacientes quirúrgicos.

Tabla 3

Estadificación del tumor clínico de Blumgart para el colangiocarcinoma hilar

De Jarnigan WR, Fong, Y, DeMatteo RP, et al. Estadificación, resecabilidad y resultado en 225 pacientes con colangiocarcinoma hiliar. Ann Surg . 2001; 234 (4): 507-519.

T1	Tumor relacionado con la confluencia biliar ± extensión unilateral en radículas biliares de segundo orden
T2	Tumor que involucra confluencia biliar ± extensión unilateral a radículas biliares de segundo orden y afectación de la vena porta ipsilateral ± atrofia lobar hepática ipsilateral
T3	Tumor que involucra confluencia biliar con extensión bilateral a radículas biliares de segundo orden; o extensión unilateral a radicales biliares de segundo orden con afectación de la vena porta contralateral; o extensión unilateral a radículas biliares de segundo orden con atrofia lobar hepática contralateral; o afectación venosa portal principal o bilateral

administración

Resección quirúrgica

La resección quirúrgica es la mejor oportunidad de cura y supervivencia a largo plazo. La resección a menudo es desafiante y las opciones incluyen hepatectomía, pancreaticoduodenectomía o trasplante de hígado en un intento por lograr la resección R0. Hasta el 40% de los pacientes tienen enfermedad metastásica o irresecable en el momento de la exploración, y algunos cirujanos usan la laparoscopia exploratoria antes de la laparotomía como una rutina. Una incisión subcostal derecha, a menudo con extensión de la línea media, se usa comúnmente para la exposición. Otras opciones para tumores seleccionados incluyen un chevron, Mercedes o laparotomía en la línea media. Los pasos de la operación pueden variar según la preferencia del cirujano y la enfermedad del paciente. Un enfoque común se describe brevemente aquí.

El ligamento hepatoduodenal se diseca y la tríada portal se esqueletiza de acuerdo con los principios de una linfadenectomía formal. Estos tejidos a menudo se dejan intactos con la muestra principal durante el curso de la disección temprana. El conducto biliar se transecta distalmente y se envía un margen para la sección congelada. Esto ayuda en la planificación operativa porque determina si una pancreaticoduodenectomía es necesaria para un margen negativo. A continuación, el conducto biliar se refleja anteriormente y la vena porta y la arteria hepática se disecan libremente y se evalúa la afectación tumoral. La vesícula biliar puede extraerse en este momento o mantenerse para su uso como retracción. La resecabilidad se evalúa evaluando la invasión tumoral local a la vasculatura circundante. Los casos se consideran irresecables en caso de participación no reconstruible de la vena del portal principal, afectación bilateral de la arteria hepática, afectación de la arteria o vena en el lado contralateral en relación con la afectación aparente del árbol biliar, o un margen positivo en el conducto biliar común a lo largo de su entrada en el páncreas en un paciente que no toleraría la pancreaticoduodenectomía concomitante resección hepática Aquí, el cirujano operativo requiere estratificación de riesgo preoperatoria y juicio sobre el riesgo quirúrgico asumido por maniobras técnicas más avanzadas. Prácticamente, la participación de radicales secundarios biliares bilaterales a menudo se desconoce hasta la división de los conductos y el compromiso de extirpación quirúrgica. o un margen positivo en el conducto biliar común a lo largo de su entrada en el páncreas en un paciente que no toleraría la pancreaticoduodenectomía concomitante con resección hepática. Aquí, el cirujano operativo requiere estratificación de riesgo preoperatoria y juicio sobre el riesgo quirúrgico asumido por maniobras técnicas más avanzadas. Prácticamente, la participación de radicales secundarios biliares bilaterales a menudo se desconoce hasta la división de los conductos y el compromiso de extirpación quirúrgica. o un margen positivo en el conducto biliar común a lo largo de su entrada en el páncreas en un paciente que no toleraría la pancreaticoduodenectomía concomitante con resección hepática. Aquí, el cirujano operativo requiere estratificación de riesgo preoperatoria y juicio sobre el riesgo quirúrgico asumido por maniobras técnicas más avanzadas. Prácticamente, la participación de radicales secundarios biliares bilaterales a menudo se desconoce hasta la división de los conductos y el compromiso de extirpación quirúrgica.

Si el tumor se considera irresecable, se debe completar la escisión local del conducto biliar en este momento (si es posible) con la creación de una yunostomía hepatico-en-Roux para paliación. Si es resecable, es apropiado progresar con resección hilar en el contexto de la hepatectomía. La elección de la hepatectomía (derecha versus izquierda, estándar versus extendida) está dictada por los hallazgos intraoperatorios e informada por la estadificación preoperatoria como se discutió anteriormente. La resección caudada se realiza típicamente para todos los pacientes con enfermedad hilar. Comúnmente, la transección de la arteria hepática y la vena porta que irrigan el lado de la muestra del hígado se completa como el siguiente paso. La vena hepática al hígado correspondiente se puede transeccionar y se realiza una hepatectomía. La transección de los conductos hepáticos es a menudo la última maniobra que se entretiene, ya que este margen dictaría el estado R (resección) de la cirugía. Este margen proximal también debe evaluarse mediante un análisis de sección congelada y un resultado positivo debe provocar una mayor disección del árbol biliar, si es posible, en un intento por alcanzar un margen negativo. Hay informes de resección extrahepática del árbol biliar sin hepatectomía en ausencia de afectación vascular y tumores relativamente bajos sin evidencia preoperatoria de enfermedad que se extienda a los radicales biliares de segundo orden. Si se toma este enfoque, se debe evaluar la afectación local de la enfermedad en los conductos hepáticos derecho e izquierdo antes de abandonar el quirófano. En el contexto de los datos históricos que demuestran mayores tasas de resección R1, se debe tener precaución antes de adoptar este enfoque. Este margen proximal también debe evaluarse mediante un análisis de sección congelada y un resultado positivo debe provocar una mayor disección del árbol biliar, si es posible, en un intento por alcanzar un margen negativo. Hay informes de resección extrahepática del árbol biliar sin hepatectomía en ausencia de afectación vascular y tumores relativamente bajos sin evidencia preoperatoria de enfermedad que se extienda a los radicales biliares de segundo orden. Si se toma este enfoque, se debe evaluar la afectación local de la enfermedad en los conductos hepáticos derecho e izquierdo antes de abandonar el quirófano. En el contexto de los datos históricos que demuestran mayores tasas de resección R1, se debe tener precaución antes de adoptar este enfoque. Este margen proximal también debe evaluarse mediante un análisis de sección congelada y un resultado positivo debe provocar una mayor disección del árbol biliar, si es posible, en un intento por alcanzar un margen negativo. Hay informes de resección extrahepática del árbol biliar sin hepatectomía en ausencia de afectación vascular y tumores relativamente bajos sin evidencia preoperatoria de enfermedad que se extienda a los radicales biliares de segundo orden. Si se toma este enfoque, se debe evaluar la afectación local de la enfermedad en los conductos hepáticos derecho e izquierdo antes de abandonar el quirófano. En el contexto de los datos históricos que demuestran mayores tasas de resección R1, se debe tener precaución antes de adoptar este enfoque.

Después de la resección, una hepaticojejunostomía Roux-en-Y se realiza comúnmente para la reconstrucción. Comúnmente, se encuentra más de un radical biliar que requiere anastomosis. En estos casos, se puede considerar unir dos luces adyacentes con suturas para hacer una pared común, lo que permite la creación de una única anastomosis entérica ( Fig. 2 ). Los drenajes se utilizan universalmente en nuestra práctica para la hepatectomía combinada con reconstrucciones de los conductos biliares.

Tratamientos Adicionales

La quimioterapia y la radiación generalmente se ofrecen a pacientes con enfermedad irresecable, pacientes postoperatorios como terapia adyuvante o pacientes pretrasplantados como terapia neoadyuvante. Si bien los estudios son limitados, las quimioterapias combinadas basadas en gemcitabina han demostrado una supervivencia general prolongada cuando se usan como terapia adyuvante. La quimiorradioterapia de rutina también se está estudiando con ensayos prospectivos en curso. Existe una experiencia en expansión con el trasplante de colangiocarcinoma hiliar después de la quimiorradiación neoadyuvante. Los datos iniciales demuestran que la supervivencia a largo plazo es posible en esta cohorte altamente seleccionada. La TFD también se está explorando como una modalidad paliativa en casos irresecables de colangiocarcinoma hiliar, pero no se realiza de manera rutinaria en todos los centros de alto volumen. Esto implica la administración intravenosa de un agente fotosensibilizante, como la porfirina, que se acumula en las células cancerosas. La fototerapia se administra por vía intraluminal por colangioscopia, generando radicales libres de oxígeno y muerte de células tumorales. Existe evidencia de que la TFD puede aumentar la supervivencia hasta en 3 meses en comparación con la colocación de stent biliar solo.

Colangiocarcinoma distal

Presentación y evaluación preoperatoria

El colangiocarcinoma distal, o colangiocarcinoma que surge entre el conducto quístico y la ampolla de Vater, se presenta comúnmente con ictericia indolora y otros síntomas abdominales inespecíficos, como náuseas, anorexia, fatiga y pérdida de peso. Las enzimas hepáticas son típicamente elevadas, con una bilirrubina elevada más de 10 mg / dL, lo que sugiere un proceso maligno. La ecografía inicial realizada para la ictericia típicamente revelará tanto la dilatación ductal biliar intrahepática como extrahepática, en comparación con solo la dilatación intrahepática en el colangiocarcinoma hiliar. Las imágenes de alta calidad con tomografía computarizada o resonancia magnética del tórax, el abdomen y la pelvis son útiles para evaluar la invasión de las estructuras circundantes, las anomalías anatómicas y las metástasis regionales o distantes. La atrofia pancreática o la dilatación ductal pancreática pueden estar presentes según la ubicación del tumor. Estos tumores pueden ser muy pequeños y difíciles de caracterizar en imágenes. También se deben evaluar los valores de laboratorio preoperatorios y los marcadores tumorales (CA19-9 y CEA).

Aunque no siempre es necesario, se pueden utilizar estudios invasivos como la CPRE con EUS para caracterizar aún más el tumor y obtener un diagnóstico de tejido. En casos de colangitis o congestión hepática grave, la CPRE y la colocación de stent también pueden proporcionar drenaje terapéutico; sin embargo, no se recomienda la CPRE de rutina con colocación de stent a menos que sea necesario porque aumenta el riesgo de infección postoperatoria resultante de la colonización del árbol biliar. El alivio de la ictericia no es tan crítico como en los colangiocarcinomas hiliares porque la hepatectomía rara vez es necesaria en los colangiocarcinomas distales. La evaluación preoperatoria debe evaluar de manera similar la capacidad del paciente para tolerar la escisión local del árbol biliar y / o una pancreaticoduodenectomía.

Puesta en escena

El colangiocarcinoma distal se escenifica con mayor frecuencia por el sistema AJCC TNM ( Tabla 4 ). La estadificación TNM comparte algunas similitudes con el sistema para los cánceres de las vías biliares proximales. Por ejemplo, T1 y T2 están confinados (T1) o invaden a través de (T2) la pared del conducto biliar, mientras que T3 incluye la invasión de órganos adyacentes y T4 incluye la invasión de la vasculatura adyacente. Sin embargo, el sistema de estadificación nodal difiere con dos clasificaciones (N1, N2) en comparación con tres (N1, N2, N3) para los cánceres de las vías biliares perihiliares. La estadificación ganglionar se realiza en el momento de la cirugía con el muestreo de al menos 12 ganglios, de forma análoga al tratamiento del cáncer de páncreas.

administración

Resección quirúrgica

Los objetivos de la resección son los siguientes: extirpar el tumor, aliviar la obstrucción y proporcionar información de estadificación precisa para la selección directa de otras terapias. La resección de colangiocarcinomas distales requiere pancreaticoduodenectomía en la mayoría de los casos. La resecabilidad se evalúa intraoperatoriamente confirmando la ausencia de enfermedad metastásica distante y evaluando la invasión vascular no resecable. El procedimiento puede realizarse abierto, laparoscópicamente o robóticamente. Al proceder con la resección abierta, una incisión en la línea media superior proporciona una visualización excelente. A diferencia de los colangiocarcinomas hiliares, los colangiocarcinomas distales se identifican con frecuencia relativamente temprano en su enfermedad, y la enfermedad metastásica no identificada en la TC es menos probable (5% -10%). Por esta razón,

Como se discutió en varios capítulos, existe una variación en el orden de las maniobras realizadas para la pancreaticoduodenectomía. Un enfoque común es el siguiente. Después de la exploración de la enfermedad metastásica, el duodeno, la cabeza y el proceso uncinado del páncreas se movilizan fuera del retroperino con una amplia cocerización. Se evalúa el curso de la arteria mesentérica superior. La vena mesentérica superior se identifica a lo largo del borde inferior del cuello pancreático y la vena porta se inspecciona en el porta hepatis. Además, dentro y alrededor del porta, se inspecciona la arteria hepática común, la arteria gastroduodenal y la arteria hepática adecuada para verificar su resecabilidad. La arteria gastroduodenal se identifica, se diseca y se somete a prueba. Se debe verificar un pulso persistente en el porta hepatis. En este punto, Si se verifica que todas las estructuras críticas están libres de tumor, el caso puede continuar. La afectación venosa del tumor puede no impedir la resección mientras el equipo operativo esté preparado y tenga experiencia en resección y reconstrucción vascular. La resección y reconstrucción arterial siguen siendo controvertidas en el contexto de neoplasia maligna peripancreática.

El estómago se transecta con una grapadora de corte lineal de aproximadamente 4 a 6 cm proximal al píloro. Alternativamente, una pancreaticoduodenectomía conservadora del píloro ahorra el píloro. La arteria gastroduodenal se transecta luego con ataduras de seda, y el muñón remanente se refuerza con sutura de Prolene. El conducto biliar común se transecta con electrocauterización y se utiliza una pinza bulldog para controlar el derrame de bilis. Se envía una sección congelada del conducto para garantizar un margen negativo. Se coloca un drenaje de Penrose a través del túnel previamente establecido detrás del páncreas, y el cuello del páncreas se divide con electrocauterio o bisturí. A continuación, el mesocolon transversal se eleva y se identifica el ligamento de Treitz (LOT). Se incide el LOTE y se moviliza la primera porción del yeyuno. El yeyuno se corta con una grapadora de corte lineal a aproximadamente 10 a 20 cm del lote. El yeyuno proximal se separa del mesenterio y se pasa al cuadrante superior derecho a través del LOT. Por último, la disección se completa separando la cabeza y el proceso uncinado del páncreas de la vena porta, la vena mesentérica superior y la arteria mesentérica superior utilizando una combinación de disección aguda, ataduras de seda y dispositivos de energía. Esto libera la muestra de Whipple para enviarla como muestra. y arteria mesentérica superior utilizando una combinación de disección aguda, corbatas de seda y dispositivos de energía. Esto libera la muestra de Whipple para enviarla como muestra. y arteria mesentérica superior utilizando una combinación de disección aguda, corbatas de seda y dispositivos de energía. Esto libera la muestra de Whipple para enviarla como muestra.

Para la reconstrucción, se realiza una pancreaticojejunostomía, hepaticojejunostomía y gastrojejunostomía. Primero, el defecto de LOT se cierra con la sutura de Prolene. La superficie cortada del yeyuno se pasa a través de un defecto creado en un área desnuda del mesocolon transversal a la derecha de la arteria cólica media. La línea de grapas del yeyuno se cose y deja a un lado el páncreas sin tensión. Se crea una pancreaticojejunostomía de extremo a lado (PJ) en dos capas. Existen innumerables técnicas para construir el PJ con pocas demostraciones de superioridad. En nuestro centro, comúnmente usamos una técnica de conducto a mucosa de dos capas. A continuación, para la hepaticojejunostomía, se crea una hepaticojejunostomía de extremo a lado con sutura absorbible. El yeyuno se pega al mesocolon transversal en su punto de paso a través del mesenterio del colon transverso para asegurar la extremidad aferente y cerrar este defecto. El yeyuno se traza aproximadamente 40 cm hasta un punto donde puede aproximarse fácilmente al estómago. Luego se construye una gastrojejunostomía antecólica (o duodenojejunostomía si se realizó una pancreaticoduodenectomía conservadora del píloro). Similar al PJ, se ha demostrado que una variedad de técnicas funcionan bien para estas anastomosis. Al finalizar la operación, el drenaje por succión cerrado se emplea de manera rutinaria después de una operación de Whipple en nuestra práctica. Luego se construye una gastrojejunostomía antecólica (o duodenojejunostomía si se realizó una pancreaticoduodenectomía conservadora del píloro). Similar al PJ, se ha demostrado que una variedad de técnicas funcionan bien para estas anastomosis. Al finalizar la operación, el drenaje por succión cerrado se emplea de manera rutinaria después de una operación de Whipple en nuestra práctica. Luego se construye una gastrojejunostomía antecólica (o duodenojejunostomía si se realizó una pancreaticoduodenectomía conservadora del píloro). Similar al PJ, se ha demostrado que una variedad de técnicas funcionan bien para estas anastomosis. Al finalizar la operación, el drenaje por succión cerrado se emplea de manera rutinaria después de una operación de Whipple en nuestra práctica.

Otros tratamientos

Al igual que los colangiocarcinomas hiliares, la quimioterapia y la radiación se ofrecen típicamente a pacientes con enfermedad no resecable o pacientes postoperatorios como terapia adyuvante. Debido a la rareza de la enfermedad, el papel de la quimioterapia adyuvante y la quimiorradioterapia en pacientes con colangiocarcinomas distales resecados está mal definido. Muchos estudios que investigan la terapia adyuvante en el colangiocarcinoma han combinado los colangiocarcinomas distales e hiliares como una entidad, la enfermedad extrahepática, y en ocasiones a menudo han incluido cánceres de vesícula biliar. Como tal, el verdadero beneficio de la enfermedad adyuvante es difícil de determinar. La mayoría de los regímenes de quimioterapia y quimiorradiación adyuvantes que demuestran beneficios han sido basados en fluoropirimidina o gemcitabina, sin embargo, hay datos limitados de ensayos clínicos para definir un régimen estándar. En la configuración metastásica, un ensayo aleatorizado, controlado, fase III de 2010 (estudio ABC-02) demostró una mejor supervivencia general de la terapia combinada de gemcitabina y cisplatino en comparación con la gemcitabina sola. Estudios más recientes han demostrado hallazgos similares, y la combinación de gemcitabina-cisplatino se considera quimioterapia de primera línea para pacientes con cánceres avanzados o metastásicos del tracto biliar. La TFD también puede considerarse como una modalidad paliativa en casos irresecables de colangiocarcinoma distal.

Resumen

Los colangiocarcinomas son un grupo diverso de tumores con consideraciones de evaluación y manejo inicial basadas en gran medida en la ubicación en el árbol biliar y la extensión de la enfermedad local o evidencia de diseminación. La resección quirúrgica es la piedra angular del tratamiento en un paradigma curativo. Se requiere una evaluación preoperatoria exhaustiva de resecabilidad, candidatura operativa y probabilidad de resección R0 en todos los casos. Para los pacientes que requieren resección hepática, la FLR estimada se debe evaluar cuidadosamente antes de la cirugía y se debe evaluar la descompresión biliar. La mejor posibilidad de supervivencia es la resección R0, y las secciones congeladas se deben usar generosamente en la sala de operaciones. Aunque el uso de terapias adyuvantes es común, la evidencia definitiva de beneficio de la quimioterapia adyuvante y la quimiorradiación es mixta en este momento. Desafortunadamente, muchos casos se diagnostican tarde, y la paliación de los síntomas, la quimioterapia y la quimiorradiación se utilizan comúnmente en estos casos. Al igual que con toda la atención oncológica compleja, el manejo de estos casos a menudo se puede optimizar mediante aportes multidisciplinarios en centros de gran volumen.

Lecturas Sugeridas

DeOliveira ML, Cunningham SC, Cameron JL, et. al .: colangiocarcinoma: experiencia de 31 años con 564 pacientes en una sola institución. Ann Surg 2007; 245: págs. 755-762.

Mansour JC, Aloia TA, Crane CH, et. al .: colangiocarcinoma hilar: declaración de consenso de expertos. HPB 2015; 17: págs. 691-699.

Matsuo K., Rocha FG, Ito K., et. al .: El sistema de estadificación preoperatoria de Blumgart para el colangiocarcinoma hiliar: análisis de resecabilidad y resultados en 380 pacientes. J Am Coll Surg 2012; 215: págs. 343-355.

Spolverato G., Bagante F., Weiss M., et. al .: Desempeño comparativo de las ediciones séptima y octava del Comité Estadounidense Conjunto sobre sistemas de estadificación del cáncer para el colangiocarcinoma intrahepático. J Surg Oncology 2017; 115: págs. 696-703.

Referencias

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CIRUGIA GENERAL

miércoles, 13 de noviembre de 2019