TRAUMA DE TORAX

·      Generalidades:

o  Más del 50% de los traumas a tórax presentan lesiones de otros sistemas (TEC 50%, Extremidades 45% y Abdomen 30%). El 85% de los traumatismos torácicos se solucionan con una sonda a tórax, solo el 10 a 15% requieren intervención quirúrgica.

o  Los 3 objetivos del tratamiento son:

§ Definir necesidad de tubo a tórax o toracotomía.

§ Definir ayudas diagnosticas complementarias para definir la conducta.

§ Definir necesidad de observación.

o  Durante la Revisión Primaria se deben detectar lesiones mortales:

§ Obstrucción de la vía aérea.	§ Neumotórax a tensión.	§ Hemotórax masivo.
§ Tórax inestable/Contusión pulmonar.	§ Neumotórax abierto.	§ Taponamiento cardiaco.

o  Durante la Revisión Secundaria se deben detectar lesiones potencialmente mortales:

§ Lesión del árbol traqueobronquial.	§ Neumotórax simple.	§ Trauma cardiaco cerrado.
§ Ruptura traumática de la aorta.	§ Hemotórax.	§ Lesión diafragmática.
§ Ruptura esofágica contusa.	§ Contusión pulmonar.

·      Revisión Primaria:

o  Los objetivos durante esta revisión incluyen:

§ Prevenir la hipoxemia.	§ Definir indicación de toracotomía o tubo a tórax.
§ Controlar la vía aérea.	§ Identificar lesiones potencialmente mortales.
§ Reanimación de funciones vitales.

o  A (Vía Aérea): Los traumatismos torácicos importantes pueden asociarse a lesiones de laringe. Los traumatismos cerrados del tórax superior pueden provocar una luxación posterior de la cabeza clavicular, causando obstrucción de la vía aérea superior, la cual puede identificarse al escucharse estridor o un cambio marcado en la voz. El tratamiento consiste en reducción cerrada permaneciendo el paciente estable en posición supina.

o  B (^Ventilación/_Respiración): Se debe evaluar la respiración y las venas del cuello, inmovilizando el cuello de manera manual mediante la inspección. Los signos de lesiones de tórax e hipoxia incluyen taquipnea y cambio en la modalidad respiratoria (Respiración superficial). La cianosis es un signo tardío. Las lesiones que deben reconocerse incluyen:

§ Neumotórax a Tensión: Ocurre por una pérdida de aire con un mecanismo de válvula unidireccional, ya sea desde el pulmón o a través de la pared del tórax. Se considera un shock obstructivo. La causa más común del neumotórax a tensión es la ventilación mecánica con presión positiva en pacientes con lesión de la pleura visceral. Los defectos traumáticos de la pared del tórax también pueden causar neumotórax a tensión si son cubiertos de forma incorrecta. El diagnostico de neumotórax a tensión es clínico (Indica que hay aire a presión en el espacio pleural). Su tratamiento no debe demorarse por la confirmación radiológica, los síntomas y signos más importantes son:

Dolor torácico.	Falta de aire.	Dificultad respiratoria.
Taquicardia.	Hipotensión.	Distensión yugular.
Ausencia ruidos respiratorios.	Elevación de un hemotórax sin movimientos respiratorios.
Cianosis (Manifestación tardía).	Desviación traqueal en sentido contrario al lado de la lesión.

El neumotórax a tensión requiere descompresión inmediata y se trata insertando de forma rápida, una aguja gruesa en el 2º EI con LMC del hemitórax afectado. El tratamiento definitivo consiste en la inserción de un tubo torácico en el 5º EI por delante de la línea media axilar.

§ Neumotórax Abierto (Herida Succionante de Tórax): Si la apertura de la pared del tórax es aproximadamente de ²/₃ del diámetro de la tráquea, con cada movimiento respiratorio el aire pasa preferentemente a través del defecto. Dificultando la ventilación eficaz, lo que resulta en hipoxia e hipercapnia. El tratamiento inicial de un neumotórax abierto se logra cerrando rápidamente el defecto con apósitos oclusivos estériles, se deben fijar por solo 3 de sus lados, para permitir un mecanismo de escape. Se debe colocar un drenaje pleural alejado del sitio de la herida lo antes posible. El cierre hermético de todos los bordes de la herida puede provocar un neumotórax a tensión, a menos que se haya colocado antes un drenaje pleural. Posterior a esto se puede realizar una reparación quirúrgica del defecto.

§ Tórax Inestable: Ocurre cuando un segmento de la pared del tórax pierde la continuidad ósea con el resto de la caja torácica. Esta afección resulta del trauma relacionado con múltiples fracturas costales, de 2 o más costillas consecutivas fracturadas en 2 o más sitios. El compromiso más importante en el tórax inestable proviene de la lesión pulmonar subyacente (Contusión pulmonar), pudiendo generar hipoxia severa. El dolor asociado con la restricción del movimiento de la pared torácica sumado a la lesión subyacente pulmonar son las causas principales de hipoxia. El diagnostico se realiza mediante la palpación de movimientos respiratorios anormales (Asimétrico y descoordinado) y la crepitación proveniente de las fracturas costales o cartílagos ayudan en el diagnóstico. El tratamiento inicial incluye ventilación adecuada, administración de O₂ y reanimación con líquidos (Reanimación cuidadosa).  El tratamiento definitivo consiste en asegurar una adecuada oxigenación ^y/_o ventilación mecánica, administrar LEV y analgesia (Anestesia local con bloqueo local o anestesia epidural, segunda opción opioides) para mejorar la ventilación.

o  C (Circulación): Se evalúa mediante la calidad, frecuencia y regularidad. En el paciente hipovolémico debe evaluarse presión arterial, distensión de venas yugulares, pulsos y la circulación periférica (Color de la piel y temperatura). El paciente debe estar conectado a un monitor cardiaco y a un oximetro de pulso. Los pacientes con trauma en área esternal o con desaceleración rápida son susceptibles a lesiones del miocardio que pueden llevar a arritmias (La actividad eléctrica sin pulso puede estar presente en el taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, hipovolemia grave o en la ruptura cardiaca). Las lesiones que deben reconocerse incluyen:

§ Hemotórax Masivo: Se produce por la acumulación rápida de más de 1200 ml de sangre (Mas de 200 ^cc/_hora x 4 horas por toracostomía) o de ¹/₃ o más de la volemia del paciente en la cavidad torácica. La causa más común son heridas penetrantes con lesión de vasos sistémicos o hiliares, pero también puede ser consecuencia de un trauma cerrado. El diagnostico de hemotórax debe ser sospechado cuando se asocia al estado de shock la ausencia de ruidos respiratorios y percusión mate en un hemitórax. El tratamiento del hemotórax masivo consiste en la restitución del volumen sanguíneo y la descompresión de la cavidad torácica. Se debe iniciar infusión rápida de cristaloides y sangre de tipo específico. La sangre que sale a través del tubo torácico (Toracostomía) puede ser recolectada en un dispositivo apropiado para autotransfusión. Son indicaciones de toracotomía la pérdida continua de sangre (más de 1500 ml de sangre de forma inmediata o más de 200 ^ml/_h por 2 a 4 horas), las transfusiones repetidas. Durante la reanimación, el volumen de sangre drenado al comienzo a través del tubo torácico y el que se cuantifica en forma de pérdida continua de sangre deben sumarse al reemplazo de LEV.

§ Taponamiento Cardiaco: La causa más frecuente es una lesión penetrante, pero puede desarrollarse de forma lenta en traumas cerrados. El diagnostico se realiza mediante la triada clásica de Beck (Elevación de la presión venosa o ingurgitación yugular, la disminución de la presión arterial y los ruidos cardiacos apagados). El signo de Kussmaul (Aumento de la presión venosa durante la inspiración cuando el paciente está respirando espontáneamente) es un signo altamente sugestivo de taponamiento.

En pacientes hemodinámicamente inestables con trauma cerrado o penetrante, la búsqueda del líquido en saco pericárdico deberá realizarse con la ecografía FAST, esta ecografía pierde validez en presencia de hemotórax asociado. El diagnóstico y la evacuación rápida de sangre del pericardio están indicados en los pacientes que no responden a las medidas iniciales de reanimación para shock hemorrágico y en que quienes se sospeche un taponamiento cardiaco. Si no fuera posible el tratamiento quirúrgico, la pericardiocentesis puede ser tanto diagnostica como terapéutica, pero no es el tratamiento definitivo para el taponamiento cardiaco. La administración inicial de LEV debe ir dirigida aumentar la presión venosa central y a mejorar el gasto cardiaco de forma transitoria mientras se prepara el paciente para la cirugía. Todos los pacientes con taponamiento cardiaco agudo y pericardiocentesis positiva requerirán cirugía para evaluación y reparación de la lesión cardiaca.

·      Revisión Secundaria: Incluye la identificación y el tratamiento inicial de lesiones con potencial riesgo de muerte:

o  Neumotórax Simple: Es aquel que ocupa menos del 30% del espacio pleural. Un paciente que tuvo un neumotórax traumático o en el que se sospecha la posibilidad de desarrollarlo, nunca deberá ser sometido a anestesia general o ventilación mecánica a presión positiva hasta que se le haya colocado un tubo torácico. EL tratamiento consiste en la colocación de un drenaje percutáneo o toracostomia.

o  Hemotórax: Sus causas más frecuentes son la laceración pulmonar, ruptura de vaso intercostal o de la arteria mamaria interna, fractura de columna torácica. Si el hemotórax no es evacuado puede dar como resultado un hemotórax coagulado con atrapamiento pulmonar o un empiema si se infecta.

o  Indicaciones de Toracostomia:

§  Hemotórax mayor a 500 cc.

§  Neumotórax mayor a 30% o neumotórax bilateral.

§  Hemoneumotórax.

§  Paciente sintomático.

§  Ventilación positiva.

§  Herida de diafragma.

o  Contusión Pulmonar: Su mayor complicación es la insuficiencia respiratoria la cual es insidiosa, en adultos se asocia a fracturas costales. Son criterios de intubación la PaO₂ menor a 65 mmHg o SaO₂ menor a 90%.

o  Lesión del Árbol Traqueobronquial: Tienen un alto índice de mortalidad por su difícil diagnóstico y lesiones asociadas. Se manifiestan por hemoptisis, enfisema subcutáneo o neumotórax a tensión. El diagnostico se confirma por broncoscopia y el tratamiento es quirúrgico.

o  Lesión Cardiaca Cerrada: Puede ocasionar contusión cardiaca (Dolor torácico), ruptura de cavidad cardiaca (Signos de taponamiento cardíaco) o de las válvulas, disección ^y/_o trombosis de arterias coronarias. El diagnostico de certeza se establece mediante la inspección directa del miocardio lesionado, el cual puede confirmarse con signos indirectos como la hipotensión, arritmias cardiacas y alteración de la motilidad evidenciado por ecocardiografía. Estos pacientes requieren monitoreo por 24 horas por el riesgo de muerte súbita por arritmia.

o  Trauma del Mediastino (Ruptura Aortica Traumática y Ruptura Traumática del Esófago): Se puede evidenciar ensanchamiento del mediastino, obliteración del botón aórtico, desviación de la tráquea hacia la derecha, depresión de los bronquios principales, obliteración de los espacios entre arteria pulmonar y la aorta, desviación del esófago hacia la derecha, hemotórax izquierdo, presencia de sombra pleural. El manejo es quirúrgico endovascular.

o  Ruptura Traumática del Diafragma: Compromete más frecuentemente el lado izquierdo, en trauma cerrado se producen grandes defectos herniarios, mientras que en trauma penetrante las lesiones pueden demorarse en desarrollarse. Si se sospecha una laceración del diafragma izquierdo hay que colocar una sonda nasogástrica y tomar una RX de tórax. Cuando el diagnostico no es claro, se requiere realizar un estudio contrastado.