PANCREATITIS AGUDA

·      Generalidades:

o  Pancreatitis Aguda: Es el proceso inflamatorio agudo no bacteriano agudo del páncreas, ocasionado por liberación intersticial de las enzimas pancreáticas, produciendo lesión titular con respuesta inflamatoria local, pudiendo comprometer otros tejidos vecinos o sistemas orgánicos distantes.

o  Pancreatitis Crítica: Presencia de necrosis infectada y falla orgánica persistente.

o  Necrosis: Tejido no viable localizado, en este caso, en páncreas, tejido peripancreático o ambos.

o  Necrosis Infectada: Se define por la presencia de uno de los siguientes:

§  Gas en tejido necrótico, visto por tomografía.

§  Cultivo positivo de tejido necrótico por BACAF, Drenaje percutáneo o Necrosectomia.

o  Falla Orgánica:  Definida por alteración de 3 órganos  basado en la peor medición en las primeras 24 horas del ingreso:

§  Cardiovascular: Hipotensión (PAS menor a 90 mmHg), Hipoperfusión tisular (Lactato mayor a 3 ^mmol/_litro) o SaO₂ venoso menor a 70%.

§  Renal: Creatinina mayor a 2, aumento de 2 puntos en la creatinina basal, gasto urinario menor a 0,5 ^cc/kg/_hora por 12 horas.

§  Respiratorio: PaFi menor a 300, PaO₂ menor a 60 mmHg con oxígeno suplementario.

o  Complicaciones Locales:

§  Liquido Peripancreático: Se evidencia en la fase temprana de la pancreatitis intersticial, es estéril, sin pared, no se asocia a necrosis y se resuelve espontáneamente.

§  Pseudoquíste: Colección liquida con pared definida sin componente sólido, sin necrosis, por disrupción del sistema ductal del páncreas.

§  Colección Necrótica Aguda: Colección con líquido y sólido. Se forma en las primeras 4 semanas en páncreas o región peripancreática. Puede ser Estéril o infectada y se asocia a disrupción del Wirsung.

§  Colección Necrótica Organizada: Es una fase de maduración de la colección necrótica aguda.

§  Necrosis de Colon.

§  Trombosis Venosa de porta y/o esplénica.

o  Complicaciones Sistémicas: Los signos de falla orgánica o exacerbación de comorbilidades preexistentes.

o  Etiología:

§  Origen biliar (50 – 60%) en mujeres.

§  Origen alcohólico (30 – 35%) en hombres.

§  Hipertrigliceridemia mayor a 1000 mg/dl (3 – 4%).

o  Formas de Presentación:

§  Intersticial Edematosa (80 -90%): De presentación leve, ni hay necrosis, de compromiso difuso en ocasiones con líquido peripancreático, no hay infección y se resuelve en menos de 1 semana.

§  Necrotizante (10%): Se evidencia necrosis pancreática o peripancreática.

o  Fases de la Pancreatitis:

§  Temprana (1 semana): Se manifiesta por un Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica que al ser persistente desencadena una falla orgánica.

§  Tardía (Semanas o Meses): Se manifiesta por persistencia de la inflamación por semanas o meses con o sin falla orgánica con complicaciones locales o sistémicas.

·      Diagnóstico:

o  Manifestaciones Clínicas: Se manifiesta por dolor en hemiabdomen superior (Epigastrio) o cuadrante superior izquierdo (Hipocondrio izquierdo) intenso, irradiado a espalda, pudiendo estar acompañado de nauseas, vómito, intolerancia a los alimentos y fiebre. Los síntomas inician después de la ingesta de alcohol o comida copiosa.

o  Examen Físico: Se documenta el dolor abdominal descrito asociado a posición genupectoral para aliviar el dolor, equimosis periumbilical (Signo de Cullen) y equimosis en flancos (Signo de Gray Turner). Los hallazgos al examen físico no son específicos.

o  Laboratorios:

§  Amilasa Sérica: Se elevan en los primeros 3 a 5 días, no son específicas de pancreatitis (Pueden elevarse en falla renal, inflamación o lesión de tracto gastrointestinal, sialoadenitis). Pueden ser normales en etiología alcohólica o en hipertrigliceridemia.

§  Lipasas Séricas: Son más específicas, se consideran diagnosticas cuando están elevadas 3 veces el valor de referencia.

o  Imágenes: Confirman el diagnóstico, no están indicados si el diagnóstico es claro.

§  TAC de Abdomen Contratado: Tiene buena sensibilidad, especificidad con valor pronóstico. Se solicita cuando hay duda diagnóstica, no hay mejoría clínica luego de 48 horas del ingreso o si se sospechan complicaciones.

§  Resonancia Magnética Nuclear: Útil en pacientes con alergia al médico de contraste, falla renal y para confirmar coledocolitiasis menores a 3 mm.

o   Se realiza el diagnóstico con 2 de los siguientes:

§  Dolor abdominal agudo, persistente, severo, epigástrico que se irradia a espalda.

§  Amilasa o lipasa sérica mayor a3 veces el valor máximo normal.

§  Hallazgos característicos en TAC de abdomen contrastado cuando hay duda diagnóstica, no hay mejoría clínica luego de 48 horas del ingreso o si se sospechan complicaciones.

·      Clasificación de la Pancreatitis:

o  Pancreatitis Leve: Inflamación aguda no asociada a necrosis o falla orgánica. No hay compromiso sistémico ni complicaciones locales, no requiere estudios de imágenes y se resuelve en menos de 1 semana. Es la más frecuente y es de variante intersticial. Se prueba vía oral a las 48 horas.

o  Pancreatitis Aguda Moderada (Moderadamente Severa): Inflamación del páncreas con falla orgánica transitoria (Menor a 48 horas) con dolor persistente fiebre y leucocitosis, pudiendo haber complicaciones locales o sistémicas. Requiere hospitalización por 7 a 10 días con riesgo de mortalidad del 8%. En caso de haber necrosis o colecciones peripancreáticas por lo general son estériles.

o  Pancreatitis Severa: Inflamación pancreática con falla orgánica persistente (Mayor a 48 horas) o complicaciones locales (Necrosis infectada), tiene una mortalidad de hasta el 30%.

·      Predictores Clínicos De Severidad:

o  Características del paciente:

§  Edad mayor a 55 años.

§  Obesidad IMC mayor a 30 kg/m².

§  Alteración Mental.

§  Comorbilidades (SRIS, derrame pleural o infiltrado intersticial).

§  FC mayor a 90 ^lat/_min; FR mayor a 20 ^resp/_min; PaCO₂ Mayor a 32 mmHg. Temperatura menor a 36°C o mayor a 38°C.

o  Hallazgos de Laboratorio:

§  BUN mayor a 20 ^mg/_dl o Elevado con respecto al ingreso.

§  Creatinina mayor a 2 mg/dl o elevada con respecto al ingreso

§  Hematocrito mayor a 44% o elevado con respecto al ingreso.

o  Hallazgos de Imágenes:

§  Derrame pleural o Infiltrados pulmonares.

§  Múltiples o extensas colecciones pancreáticas.

·      Tratamiento: El tratamiento es sintomático.

o  Reanimación: Incluye hidratación agresiva con cristaloides (Lactato de Ringer) a razón de 5 – 10 ^cc/kg/_hora, ajustados cada 6 horas según gasto urinario, gases arteriales, BUN, hematocrito y presión arterial durante las primeras 24 horas.

o  Analgesia: Puede utilizarse cualquiera (Incluso opioides) para controlar el dolor.

o  Nutrición: Se debe suspender la vía oral por 24 – 48 horas hasta controlar el dolor y el vómito prefiriéndose la nutrición enteral por encima de la parenteral, lo cual disminuye la falla orgánica, infección y mortalidad:

§  Pancreatitis Leve: Dieta hipograsa.

§  Pancreatitis Moderada y Severa: Nutrición enteral a estomago por sonda nasogástrica, si no se tolera avanzar sonda a yeyuno.

o  Otras Medidas: Oxígeno suplementario con pulso oximetría permanente, profilaxis antitrombótica y antiulcerosa.

o  CPRE: Indicada en las primeras 24 horas si hay colangitis asociada o en las primeras 72 horas si hay obstrucción de la vía biliar comprobada sin colangitis. No tiene utilidad en pancreatitis leve.

o  Antibioticoterapia: Solo es útil en infección extrapancreática. Se debe sospechar infección en pacientes con necrosis que no mejora en 7 a 10 días. Los antibióticos que tienen buena penetrancia a páncreas incluyen Quinolonas, Carbapenems, Metronidazol y Cefalosporinas a dosis elevadas.

o  Punción Guiada por TAC: Útil cuando no hay mejoría o se sospecha infección fúngica.

o  Cirugía: Se recomienda colecistectomía temprana en pancreatitis biliar leve, si se documenta necrosis se difiere la colecistectomía 8 a 12 semanas; si se documenta pseudoquiste o necrosis asintomáticos no se realiza colecistectomía.