ATENCIÓN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

·      Generalidades:

o  El Primer Pico De Muerte ocurre segundos a minutos después de una lesión por apnea o ruptura de grandes vasos; el Segundo Pico de muerte ocurre después de los primeros minutos a varias horas de la lesión por hematomas subdurales, epidurales, hemo - neumotórax o rupturas con pérdida significativa de sangre. El Tercer Pico ocurre días a semanas después de la lesión por sepsis y disfunción orgánica múltiple.

o  la triada de la muerte en trauma son hipotermia, acidosis y coagulopatía.

o  Los tres principios fundamentales de la atención son:

§ Tratar primero la mayor amenaza para la vida.

§ La falta de diagnóstico definitivo no impide la aplicación del tratamiento indicado.

§ No es indispensable una historia clínica detallada para iniciar la evaluación del paciente con lesiones aguda.

o  El orden de prioridad en la atención del paciente politraumatizado es el siguiente:

ATLS (Advanced Trauma Life Support)	ACLS (Advanced Cardiac Life Support)
A (Vía aérea con protección de columna cervical).	C (Compresiones torácicas y control sangrado).
B (Respiración).	A (Vía aérea con protección de columna cervical).
C (Circulación, control del sangrado).	B (Respiración).
D (Déficit neurológico).	D (Desfibrilación).
E [Exposición (Desvestir) y Medio Ambiente (Control de la temperatura)].

o  Los elementos necesarios para trabajar en trauma son:

§ Preparación (Fase Prehospitalaria).	§ Revisión secundaria.
§ Triage (Clasificar y Priorizar la atención).	§ Cuidados definitivos.
§ Revisión primaria con resucitación	§ Revisión Terciaria.

·      Fase Prehospitalaria:

o  Se hace énfasis en el mantenimiento de la vía aérea, control de hemorragias externas y shock, inmovilización adecuada del paciente y traslado inmediato al sitio más cercano y apropiado, minimizando el tiempo en la escena.

o  El esquema de revisión en un paciente politraumatizado se basa en la evaluación de los siguientes parámetros:

§ Evaluar Signos Vitales (PAS menor 90, FR menor a 10 o mayor a 29 o necesidad de apoyo ventilatorio) y Nivel De Conciencia (Escala de coma de Glasgow menor a 13).

§ Evaluar La Anatomía De La Lesión (Lesiones penetrante, aplastamiento, perdida de la piel, 2 o más fracturas de huesos largos, amputaciones proximales, fracturas expuestas o deprimidas de cráneo        y parálisis).

§ Evaluar El Mecanismo De La Lesión [Caídas de más de 6 metros, colisión vehicular de alto riesgo (Deformidad del techo mayor a 30 cm, muerte del pasajero o eyección de los ocupantes del vehículo)].

§ Evaluar Pacientes Especiales o Consideraciones del Sistema (Adultos mayores de 55 años, adultos mayores de 65 años con PAS menor de 110, anticoagulación y trastornos hemorrágicos, quemados, embarazo menor a 20 semanas).

·      Fase Hospitalaria: Es fundamental la planificación y el uso de los elementos de protección personal; consta de varias etapas:

o  Triage: Es el método de selección y clasificación de pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y en los recursos disponibles para su atención. Se realiza con base a las prioridades del A (Vía aérea y control de columna cervical) B (Respiración) C (Circulación y Control de la Hemorragia), gravedad de la lesión, las posibilidad de recuperación y los recursos disponibles. También se deben tener en cuenta situaciones especiales:

o  Revisión Primaria: Una forma rápida de revisar el compromiso se realiza mediante la identificación de uno mismo, preguntar al paciente por su nombre y preguntándole lo que pasó. Sin importar la lesión que causo el compromiso de la vía aérea, la primera prioridad es el manejo de la vía aérea, incluyendo la permeabilidad de la vía aérea, la aspiración, la administración de O2 y el asegurar la vía aérea.

A (Vía Aérea Con Protección De Columna Cervical):

§ Evaluar signos de obstrucción de la vía aérea: (Aspiración, inspección para excluir cuerpos extraños y fracturas faciales, mandibulares, traqueales o laríngeas).

§ Las medidas para establecer una vía aérea permeable se deben instituir mientras se protege la columna cervical:

   Maniobra de elevación del mentón (No se debe hacer en trauma).

   Tracción mandibular (Única maniobra que protege la columna cervical).

§ Posterior a la permeabilización de la vía aérea se deja permeable con la cánula de guedel (Paciente inconsciente o consciente con trauma maxilofacial) o la cánula nasofaríngea (Paciente consciente).

§ La prioridad es oxigenar al paciente, lo cual se puede hacer con la máscara con reservorio (O₂ al 100% de 10 a 15 ^lit/_min).

§ Son indicaciones para una vía aérea definitiva:

No mantenimiento vía aérea permeable.	Inestabilidad hemodinámica marcada.
Obstrucción vía aérea superior.	Glasgow menor a 8.
Disnea (Mayor 40 o menor 10).	Shock profundo.
Apnea.	Inadecuada O2 a pesar de flujos altos de O2.

§ En pacientes con lesiones craneoencefálicas severas (Escala de Glasgow menor a 8) requieren la colocación de una vía aérea definitiva.

§ Se debe suponer una lesión en la columna cervical en un paciente con trauma multisistemico cerrado (Nivel de conciencia alterado o trauma cerrado por encima de la clavícula).

§ Omisiones diagnosticas graves:

Presencia de cuerpos extraños.	Fracturas maxilofaciales.
Ruptura de laringe y tráquea.	Lesión de columna cervical.

B (Respiración y Ventilación):

§ Se debe evaluar la integridad del aparato respiratorio e integridad neuromuscular mediante:

Fonación.	Simetría (distensión venosa yugular).
Nariz y cuello (Faringe y Laringe).	Heridas o deformidad
Trabajo respiratorio.	Crepitación o enfisema subcutáneo.

§ La permeabilidad de la vía aérea por sí sola no asegura una ventilación adecuada. Las lesiones que afectan gravemente la ventilación a corto plazo incluyen:

Neumotórax a tensión.	Tórax inestable con contusión pulmonar.
Hemotórax masivo.	Neumotórax abierto.

§ El neumotórax simple o hemótorax, fracturas costales y contusión pulmonar pueden comprometer la ventilación en un grado menor y se identifican durante la revisión secundaria.

C (Circulación y Control de la Hemorragia):

§ El volumen sanguíneo, el gasto cardiaco y la hemorragia son los principales problemas circulatorios a considerar.

§ La hemorragia es la causa principal de muertes prevenibles secundarias al trauma. El sitio de hemorragia debe ser identificado como externo o interno:

   La hemorragia externa debe ser identificada y controlada durante la revisión primaria (Presión directa sobre la herida, si falla se indica torniquete).

   La hemorragia Interna suele ser identificada mediante un examen físico y estudios radiológicos, los sitios principales de hemorragia interna son tórax, abdomen, retroperitoneo, pelvis y huesos largos. El manejo puede incluir la descompresión del tórax, la faja pélvica, la aplicación de férulas y la intervención quirúrgica.

§ Los 4 parámetros a evaluar en un paciente con shock son:

Estado de conciencia.			Pulsos centrales.
Estado de la piel.			Llenado capilar.
Criterio	Grado I	Grado II		Grado III	Grado IV
Pérdida de Sangre (ml/%).	Menor a 750 Menor al 15%	750 – 1500 15 – 30%		1500 – 2000 30 – 40%	Mayor a 2000 Mayor a 40%
Frecuencia de pulso	Menor a 100	100 – 120		120 – 140	Mayor a 140
Frecuencia respiratoria	14 – 20	20 – 30		30 -40	Mayor a 40
PAS	Mayor a 90	Mayora 90		Menor a 90	Menor a 90
Gasto urinario (ml/hora)	Mayor a 30	20 – 30		5 – 20	Menor a 5
Estado Mental	Levemente ansioso	Moderadamente ansioso		Ansioso o Confuso	Confuso o Letárgico
Resucitación con LEV	Cristaloides 1:1:3	Cristaloides 1:1:3		Cristaloides y Sangre	Cristaloides y Sangre

§ Cualquier paciente que lesionado que este frio y taquicardico debe considerarse en estado de shock hasta que se demuestre lo contrario.

§ El control de la hemorragia y la reanimación balanceada con líquidos deben iniciarse cuando los signos y síntomas tempranos de perdida sanguínea sean aparentes o sospechados, no cuando la presión sanguínea está disminuyendo o está ausente.

§ La reposición subsecuente de volumen está determinada por la respuesta del paciente a la terapia inicial. Si el paciente está en shock se debe pasar 1 bolo de líquidos tibios (1 – 2 litros en adultos y 20 ^ml/_kg para los pacientes pediátricos) y se debe reevaluar lo siguiente:

	Respuesta Rápida	Respuesta Transitoria	Respuesta Mínima
Signos Vitales	Regresan a lo normal.	Mejoría transitoria. Recurrencia de hipotensión y taquicardia.	Permanece anormal.
Perdida Sanguínea	Mínima (10 – 20%)	Moderada y continua (20 – 40%).	Severa (Mayor 40%).
Aporte Cristaloides	Baja.	Baja a moderada.	Moderada como nexo a la transfusión.
Necesidad de Sangre	Baja.	Moderada a alta.	Inmediata.
Preparación de la Sangre	Tipo y pruebas cruzadas.	Tipo – Específica.	Administración de sangre de emergencia.
Necesidad de Cirugía	Posiblemente.	Más probable.	Muy probablemente.

   Respuesta Rápida: Son aquellos que reaccionan positivamente al bolo inicial de LEV y se mantienen hemodinámicamente normales después de recibir la dosis inicial y los LEV se mantienen a la dosis de mantenimiento. Son aquellos pacientes que han perdido menos del 20% de la volemia. La evaluación del cirujano es necesario durante la evaluación y el tratamiento inicial. No requieren más LEV o sangre.

   Respuesta Transitoria: Responden al bolo inicial de LEV sin embargo, una vez que se han disminuido los LEV iniciales a la dosis de mantenimiento, estos pacientes empiezan a demostrar deterioro en los índices de perfusión lo que indica una hemorragia persistente o una reanimación inadecuada. La mayoría de pacientes ha perdido entre el 20 – 40% de la volemia. La transfusión de sangre y productos sanguíneos está indicada pero hay que tener en cuenta el paciente requiere control quirúrgico o angiografico de la hemorragia.

   Respuesta Mínima o Nula: La falta de respuesta a la administración de cristaloides y de sangre en el departamento de urgencias indica la necesidad de una intervención definitiva inmediata para controlar una hemorragia exanguinante. También deben descartarse causas de shock no hemorrágico como el taponamiento cardiaco o neumotórax a tensión (Monitoreo de PVC o ecocardiografía cardiaca).

§ En hemorragia no controlable, trauma penetrante e hipotensión profunda se deben pasar bolos de 250 cc de cristaloides para lograr las siguientes metas:

    PAS mayor a 65 mmHg

    Pulso carotideo palpable.

    Frecuencia cardiaca entre 60 – 100

    SaO2 mayor a 94%

    Diuresis mayor a 0,5 ^cc/kg/_hora.

D (Déficit Neurológico):

§ Se evalúa mediante 4 parámetros:

   Pupilas (Tamaño pupilar menor de 1 mm).

   Estado de conciencia mediante la escala AVDI:

v Alerta (EG 15).

v V Responde a Estímulos Verbales (EG 15 - 13).

v D Responde a Estímulos Dolorosos (EG 9 - 12).

v I No Responde, paciente inconsciente (EG Menor a 8).

   Lateralización.

   Escala de Glasgow:

Apertura Ocular	Espontanea.	4	Trauma Craneoencefálico Leve 13 – 15
	Al estímulo Verbal.	3
	Al dolor.	2
	Sin respuesta.	1
Respuesta Verbal	Orientada, conversa.	5	Trauma Craneoencefálico Moderado 13 – 08
	Desorientada, confusa.	4
	Palabras inapropiadas.	3
	Sonidos incomprensibles.	2
	No hay respuesta verbal.	1
Respuesta Motora	Obedece órdenes.	6	Trauma Craneoencefálico Severo Menor a 08
	Localiza el dolor.	5
	Flexión Normal (Retira al dolor).	4
	Flexión Anormal (Decorticación).	3
	Extensión (Descerebración).	2
	No hay respuesta motora.	1

§ Una disminución en el nivel de conciencia puede indicar disminución de la oxigenación cerebral ^y/_o perfusión o por lesión cerebral directa.

§ La prevención de la lesión cerebral secundaria al mantener una adecuada oxigenación y perfusión son los principales objetivos del tratamiento inicial.

E [Exposición y Medio Ambiente (Control de la Temperatura y Prevención de la Hipotermia)]:

§ Se evalúa mediante 4 parámetros:

Retirar ropas.	Movilización en bloque.
Evaluar exterior completo.	Cubrir para evitar la hipotermia.

o  Anexo a la Revisión Primaria:

§ EKG: Las arritmias (Taquicardia de causa inexplicable, fibrilación auricular, contracciones ventriculares prematuras, elevación del segmento ST) pueden indicar una lesión cardiaca contusa. La actividad eléctrica sin pulso puede indicar taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión o hipovolemia profunda. Si hay bradicardia, conducción aberrante y latidos prematuros se debe sospechar hipoxia e hipoperfusión.

§ Sonda Vesical: Útil en pacientes para monitorear gasto urinario, contraindicado en trauma uretral (Sangre en el meato uretral, equimosis perineal, próstata elevada o no palpable).

§ Sonda Gástrica: Indicada para reducir distensión gástrica, disminuye el riesgo de aspiración y facilita la evaluación de una hemorragia digestiva alta.

§ Capnografía: Es útil para detectar el CO2 del gas espirado por el tubo traqueal, confirma la presencia del tubo traqueal en vía respiratoria, pero no confirma que el tubo este en tráquea.

§ Oximetría de Pulso: La SaO₂ permite valorar la oxigenación en los pacientes lesionados pero no permite vigilar una ventilación adecuada.

§ Estudios Diagnósticos: El FAST y el LPD son útiles para la detección rápida de la sangre oculta intraabdominal y permite predecir la necesidad de control quirúrgico de la hemorragia.

o  Revisión Secundaria:

§ No comienza hasta que la revisión primaria o inicial se haya completado, los esfuerzos de reanimación están en marcha y se ha demostrado la normalización de las funciones vitales.

§ Consiste en la revisión cefalocaudal completa teniendo en cuenta la siguiente nemotecnia para una historia completa detectando lesiones inadvertidas en la revisión primaria:
Alergias.

Medicamentos usados Actualmente.

Patologías previas/Embarazo.

Libaciones/Últimos alimentos.

Ambiente y eventos relacionados con el trauma.

o  Revisión Secundaria:

§ Útil para buscar lesiones inadvertidas la más frecuentes son: Extremidades (40.8%), tórax (17.4%) y abdomen (16.3%).