¿Qué hacer con un nódulo
tiroideo?… palpable porque se supone que los otros, en principio, no deberían
encontrarse. Si soy juicioso en la indicación de la ecografía no deberían
existir los nódulos no palpables.
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ANTES
Paciente
45-50 años que va al ginecólogo a consulta anual:
-
Paciente: Doctor, ¡Estoy gorda!
Y
el doctor como respuesta automática o por alguna neurona:
-
Doctor: Eso es la tiroides.
Y
por reflejo le pide una TSH y una ecografía.
|
AHORA
Paciente:
Doctor tengo un taco en la garganta.
Pide
TSH y ecografía.
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La causa más frecuente de taco en la garganta es Globus faríngeos. Tal
vez no todos la hayan escuchado pero todos si la han sentido. Recordando por
ejemplo la primera vez que se emborracharon y vomitaron, después de vomitar se
siente taco en la garganta.
Supongamos que el paciente
tiene en realidad un nódulo tiroideo, ahora hay que hacer una ecografía para
caracterizar ese nódulo pero el examen que define el tratamiento es una biopsia
aspirativa con aguja fina (BACAF) que se puede hacer con o sin ecografía y lo
que hace es tomar una muestra de las células. Teniendo en cuenta que como
cualquier examen tienen falsos positivos y falsos negativos:
La ecografía será para aquellos casos difíciles, en donde
se tengan dudas…
Abordaje diagnóstico – Ecografía con doppler
· Riesgo
de malignidad.
- Hipogenicidad.
- Nódulo
sólido.
- Micro-calcificaciones.
- Márgenes
irregulares.
- Ausencia
de halo peri-nodular.
- Vascularización
central.
- Tamaño
> 1cm.
Gammagrafía no se debe
pedir, no hace parte de ningún esquema diagnóstico de nódulo tiroideo excepto
UN caso: Paciente hipertiroideo con nódulo único.
Ahora se usa la
clasificación de Bethesda que clasifica la citología en 3 grupos
El problema está en 3-4, las
guías hoy en día dicen que debe operar por el riesgo que presenta.
·
Bethesda 1
o
10%
o
Puede disminuir con la ayuda de la BACAF
guiada por ecografía.
o
Puede disminuir con la revisión inmediata de
las láminas por un patólogo.
·
Bethesda 2
o
5-8% falsos negativos.
o
10-15% falsos positivos.
o
Observación con control ecográfico periódico.
o
Se justifica la tiroidectomía en casos de
bocio.
·
Bethesda 3-4
Uso
de marcadores inmunohistoquímicos
o
Galectina -3
- Marcador
diferenciador de malignidad.
- Altamente
sensible y específico.
- Puede
ser usado en láminas de BACAF.
·
Bethesda 5-6
o
5-8% falsos negativos.
o
10-15% falsos positivos.
o
Se justifica la tiroidectomía de entrada.
o
Mayor justificación si se está en presencia
de bocio.
Tratamiento
·
Ca papilar
·
Ca folicular
- Tiroidectomía
total.
- ¿Vaciamiento
central rutinario?
·
Ca medular
- Tiroidectomía
total + vaciamiento central.
·
Ca anaplásico
- Tiroidectomía
total + radioterapia + quimioterapia.
Paciente
con Ca anaplásico.
Antes
y después de la autopsia. Crece rápidamente.
Tratamiento – Yodo terapia I 131
Hasta las guías de 2015.
Ahora ajustaron en tratamiento según el riesgo, hoy en día se da a los de
riesgo intermedio y alto.
o
Todos los pacientes vs selectivo
- Mayor
de 1cm.
- Invasión
vascular o linfática.
- Invasión
capsular.
- Paciente
de alto riesgo (mujeres > 40 años, hombres > 50 años).
Tratamiento
o
Tiroidectomía total
- Bisturí
harmónico: Dispositivo que permite acelerar el tiempo de la cirugía: Disminuye
el tiempo operatorio 17%, esa es la única ventaja.
No
debería verse esto (Parece un collar)
Se
pueden hacer pequeñas, decentes.
Tratamiento
o
Supresión hormonal
Antes
se suprimía a todos, en las nuevas guías se demostró que los pacientes de muy
bajo riesgo y bajo riesgo no necesitan supresión con que se mantengan en
niveles de 0.5 hasta 2 de TSH están bien.
- El
antecedente familiar sirve en casos supremamente seleccionados y particulares,
de resto no.
- Indicación
de la ecografía: Nódulo palpable. Si usted sabe tocar una tiroides bien y no
tiene nódulos, por favor, se lo ruego, se lo suplico no le pida ecografía
porque le va a encontrar el nódulo y se va a meter en un problema.
- Si
se tiene un paciente con neoplasia, no le digan que es cáncer ¡por favor! Eso
es lo primero. “Tiene una bolita nueva, señor. No es cáncer”. Remitir ese
paciente a un nivel superior donde la decisión se pueda tomar considerando
todos los factores. Hoy en día, si somos absolutamente ortodoxos,
hemitiroidectomía en unas guías 2015.
Para poder encontrar el cubrebocas quirurgico, lo primero que deberían hacer es tener en cuenta que lograrán muchas formas de protección contra todo tipo de virus.
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