TRAUMA DE CUELLO

·      Generalidades:

o  El cuello es un área de gran complejidad donde se albergan múltiples estructuras vitales de diferentes sistemas (Vascular, digestivo, respiratorio, nervioso, endocrino y osteomuscular).

o  En el contexto del trauma el cuello está dividido en 3 zonas:

§ Zona I: Comprendida entre la horquilla esternal y las clavicular como límite inferior, hasta el borde inferior del cartílago cricoides.

§ Zona II: Comprende el área entre el borde inferior del cartílago cricoides y el ángulo mandíbular. Es la zona que más se lesiona.

§ Zona III: Desde el ángulo de la mandíbula hasta la base del cráneo.

o  Para el manejo del trauma de cuello se debe dividir en:

§ Trauma Cerrado: Si se descartan lesiones de columna cervical, el compromiso de las demás estructuras en el trauma cerrado es infrecuente.

§ Trauma Penetrante: Es cualquier herida que atraviesa el musculo platisma. Las estructuras vasculares son las más lesionadas en el cuello, seguidas del cordón espinal, la vía aerodigestiva y por ultimo las estructuras nerviosas periféricas.

·      Examen Físico:

o  Los signos clínicos son clasificados como Duros (Certeza de lesión especifica que amerita una conducta terapéutica) o Blandos (Duda terapéutica, se debe descartar su existencia mediante estudios diagnósticos).

o  Signos de Lesión de la Vía Aérea:

Signos Duros		Signos Blandos
§ Herida cervical soplante.	§ Disnea intensa.	§ Enfisema subcutáneo.	§ Estridor.
	§ Hemoptisis masiva.	§ Hemoptisis Leve.	§ Disfonía.

o  Signos de Lesión Vascular Cervical:

Signos Duros	Signos Blandos
§ Hematoma pulsátil o expansivo.	§ Hematoma estable.
§ Soplo o thrill.	§ Historia de sangrado masivo o hipotensión previa al ingreso.
§ Sangrado activo por herida.	§ Trayectoria vascular.
§ Ausencia de pulsos periféricos.	§ Disminución de pulsos temporales.

o  Signos de Lesión de la Vía Digestiva:

Signos Duros	Signos Blandos
§ Salida de saliva o alimento por la herida.	§ Disfagia.
§ Sangrado por cavidad oral en ausencia de otras lesiones.	§ Enfisema subcutáneo.

·      Diagnostico Trauma Cerrado:

o  Los pacientes que se presentan inestables al servicio de urgencias con signos duros deben ser llevados a cirugía sin demora.

o  En este paciente se debe buscar una lesión específica indicada por la clínica que presente el paciente:

§ Radiografía de Columna Cervical: Identifica cerca del 95% de las lesiones aerodigestivas que presenten enfisema Subcutáneo. Además de valorar el paciente con trauma esquelético.

§ Tomografía Axial Computarizado: Permite identificar lesiones vasculares y de la vía aerodigestiva. Está indicado en paciente con sospecha de lesión vascular y compromiso neurológico.

§ Arteriografía: Se reserva en pacientes con fracturas cráneo – faciales severas con compromiso de la base del cráneo y el canal carotideo, lesiones por ahorcamiento con anoxia, daño axonal difuso y estado neurológico comprometido.

·      Diagnostico Trauma Penetrante:

o  Los pacientes que se presentan inestables al servicio de urgencias con signos duros deben ser llevados a cirugía sin demora.

o  Los pacientes que ingresan estables con signos blandos pueden ser enfocados según los siguientes exámenes diagnósticos:

§ Radiografía de Tórax y Columna Cervical:

   Permite determinar el compromiso óseo, ubicar fragmentos del mecanismo agresor, cuerpos extraños, presencia de hemotórax o neumotórax.

   Si se evidencia ensanchamiento mediastinal se debe descartar una lesión de los grandes vasos.

§ Evaluación Vascular:

   Arteriografía de Vasos del Cuello: Es el Gold Estándar diagnóstico de lesiones vasculares, pero no es de uso rutinario en paciente asintomático. Es diagnóstica y terapéutica.

Indicaciones Diagnosticas	Indicaciones Terapéuticas
v Angiotomografia no concluyente.	v Soplo a la auscultación.
v HPAF de carga múltiple.	v Sospecha de sangrado en arteria vertebral o ramas de carótida externa.
v Mediastino ensanchado con herida en zona I.
v HPAF con compromiso de foramen transverso de columna cervical.	v Pulso disminuido en extremidad ipsilateral.

   Eco Doppler de Cuello: Es útil reproducible y portátil, pero es operador dependiente con limitaciones para visualizar la zona I en pacientes obesos y en la zona III.

   Tomografía Axial Computarizada (Angiotomografía): La arteriografía por TAC es la primera opción en paciente estable con trauma cervical penetrante. La solicitud de un TAC de cráneo está indicada en el paciente con compromiso neurológico y trauma cervical penetrante.

   Toda lesión vascular de cuello se puede confirmar con un angiotac, pero no sirve cuando existen cuerpos extraños en el sitio del trauma, en estos casos se prefiere la angiografía

§ Evaluación Esofágica:

   Radiografías: Son útiles para descartar compromiso esofágico cervical. Se debe realizar un esofagograma con medio hidrosoluble y complementar la prueba con un estudio baritado.

   Endoscopia: En condiciones ideales el mejor enfoque diagnóstico es una combinación de un esofagograma con una endoscopia rígida. Se prefiere la endoscopia rígida para diagnostico intraoperatorio.

   Toda lesión en vía digestiva se pueden confirmar con esofagograma con bario (Pacientes que puedan deglutir) + esofagoscopia o endoscopia flexible.

§ Evaluación de la Vía Aérea:

   Fibrobroncoscopia: Útil en aquellos pacientes con signos blandos de lesión como disfonía, estridor o enfisema subcutáneo. El TAC cervical es una opción diagnostica.

·      Tratamiento Inicial Trauma Penetrante:

o  El enfoque inicia se realiza según el protocolo establecido por el ATLS:

§ A (Vía Aérea Permeable y Estabilidad de Columna Cervical):

   Restringir al máximo los intentos de intubación prehospitalaria.

   Se puede controlar una herida soplante con compresión externa mientras se llega a un centro hospitalario.

   En presencia de grandes Hematomas o edema de la vía aérea puede usarse la fibrobroncoscopia.

   La inmovilización cervical con collar no es útil en trauma penetrante, en pacientes con hematomas expansivos o disnea progresiva ya que puede agravar el cuadro, pero si es útil en trauma cerrado.

§ B (Ventilación Adecuada):

   Siempre se debe descartar lesiones que pongan en peligro la vida como la obstrucción de la vía aérea y el neumotórax a tensión.

   Siempre se debe proporcionar al paciente O2 suplementario por cánula nasal o mascara, de acuerdo a las necesidades.

§ C (Control de la Hemorragia):

   Nunca debe realizarse exploración digital de una herida cervical. El sangrado externo habitualmente se controla por compresión sobre la herida.

   Nunca se debe intentar el pinzamiento o ligadura a ciegas de estructuras vasculares, para no producir mayores lesiones o comprometer otras estructuras

·      Tratamiento Definitivo Trauma Penetrante:

o  El abordaje quirúrgico cervical debe ser guiado por la condición hemodinámica del paciente y los signos de certeza de lesión. Pero si hay HPAF que son transcervicales anteriores a la columna vertebral (Atraviesan la línea media), requieren cirugía de inmediato independiente al examen físico.

o  Todo paciente con disfonía, enfisema subcutáneo, hemoptisis puede presentar lesión de la vía aérea, si está estable se estudia, si esta inestable se lleva a cirugía. Si hay sospecha de obstrucción por hematoma expansivo, lo mejor es asegurar la vía aérea.

o  Toda lesión en la zona 1 puede presentar lesión al tórax y generar lesiones de grandes vasos o tráquea que lleva a hemotórax o neumotórax.

o  Toda herida de esófago debe diagnosticarse y tratarse en las primeras 12 a 24 horas por el riesgo de mediastinitis. Nunca se debe explorar heridas penetrantes de cuello.

o  En las heridas de esófago siempre se dejan drenes pero no en las de tráquea.

o  Todo paciente con trauma penetrante e inestabilidad hemodinámica, independiente de la zona comprometida, deben ser reanimado y llevados de inmediato a cirugía.

o  Los pacientes estables con signos de certeza de lesión en la zona I y III deben ser llevados a estudios diagnósticos que permitan determinar el abordaje quirúrgico ideal. Los pacientes asintomáticos deben ser observados en urgencias por 24 horas.

o  Los pacientes inestables deben ser llevados a cirugía, los paciente estables con signos blandos deben ser llevados a estudios confirmatorios que definirán la necesidad quirúrgica y los pacientes estables asintomáticos no requiere estudios complementarios solo observación por 24 horas.

o  En pacientes con trauma laringotraqueal se deben tener en cuenta los siguientes principios:

§ Permeabilización de la vía aérea con evaluación de lesiones asociadas.

§ Evitar la búsqueda de los nervios laríngeos recurrentes.

§ Interposición de tejido saludable entre tráquea y esófago, conservando la mayor cantidad de tejido viable.

§ Mantener la flexión cervical en el postquirúrgico.