PANCREAS
EXOCRINO
IMPORTANCIA
· La pancreatitis es
una entidad frecuente y es una urgencia medica, el tratamiento para una
pancreatitis aguda severa es retirar la vía oral, si el diagnostico no se hace
a tiempo y no se retira la vía oral, el paciente se puede complicar.
· Incidencia 20 por
100.000
· El cáncer de páncreas,
en la literatura americana ocupa el 4 lugar, después del cáncer de mama, de
pulmón y de colón; en nuestro medio y as específicamente en el área
metropolitana de Bucaramanga, es infrecuente, se sitúa en el lugar 31, cuando
se presenta es un cáncer de muy mal pronostico, la mayoría fallece, y lo hace en un lapso de
tiempo muy corto, la tasa de supervivencia es del 5%
PRESABERES
El
páncreas según la mayoría de literatura es la frustración del medico, puesto
que es un órgano retroperitoneal, y por lo tanto los pacientes que tienen una
pancreatitis aguda o una neoplasia del páncreas, son de muy difícil diagnostico
y suelen pasársele a los médicos
· El páncreas guarda
una estrecha relación con varios órganos, lo que nos hace pensar que en el
momento en que se presenta una neoplasia, todos estos órganos pueden resultar rápidamente
infiltrados.
· El páncreas se forma
en la séptima semana, se forma a partir del intestino anterior, y se origina a
partir de la fusión de una yema ventral y una yema dorsal, alteraciones en esta
fusión puede dar algunas patologías.
· Peso: 80-100g
· Es una víscera
alargada, longitud: 15-20cm *
Ancho: 3.5 cm
* Profundidad: 3 cm .
· La palabra páncreas
proviene del griego πάγκρεας, compuesto por παν, "todo", y por κρεας, "carne", que
completa todo carne.
· Color: amarillento
· Topográficamente se
divide en:
-
Cabeza:
Por aquí pasa la vía biliar, entonces un paciente que presente un cáncer de
páncreas (la ubicación más frecuente es en la cabeza), con mucha facilidad va a
obstruir la vía biliar, y esto le va a generar más morbilidad que el mismo
cáncer.
-
Cuerpo
-
Cola
Morfológicamente,
Hay que recordar la vía biliar: en el hepatocito se produce la bilis, que sale a los conductos de Hegel,
después vendrán los canalículos, después los conductos
intralobulillares, luego los conductos interlobulillares, luego estarían
los conductos biliares propiamente dichos (que
estarían en la triada portal), posteriormente estos drenan a conductos mayores,
para formar el hepático derecho y el hepático izquierdo; que confluyen para
formar el hepático común, al cual le llega el conducto cístico de la vesícula
biliar, y esta unión da origen al colédoco, el cual pasa por la cabeza del
páncreas, y desemboca en la ampolla de Vater; hasta el 70% de los pacientes
tienen esta anatomía.
Un 30% el conducto pancreático puede drenar en otra
papila menor, recordemos que el conducto del páncreas se llama conducto de Wirsung; además de esto existe un
conducto accesorio de Santorini.
Histológicamente
el páncreas se divide en exocrino y endocrino, el páncreas exocrino constituye
desde el punto de vista histológico, de superficie y de área, un 85%, quedaría
un 15% de páncreas endocrino que esta representado mas o menos, por un millón
de islotes de Langerhans, y en estos islotes se van a producir hormonas como la
insulina, el glucagon y la somatostatina, y el principal cuadro patológico del
páncreas endocrino es la diabetes miellitus.
Hoy
vamos a tratar el páncreas exocrino
Acinos
pancreáticos à Constituidos por
células acinares de citoplasma basofilo, con pequeñas granulaciones basofilas,
que son gránulos de cimógeno, que contienen una serie de enzimas activas y de
forma inactiva, que son necesarias para los procesos digestivos.
Estas
células acinares tienen un aparato de golgi y un REL muy bien desarrollados,
que permiten un transporte adecuado de
los gránulos, para que viertan su contenido en la luz del acino y así llegue
hasta el intestino.
Enzimas:
A
nivel del intestino delgado se necesita que haya un estimulo, que esta dado por
los ácidos grasos, a-a; entonces el estimulo de esta sustancias hace que se
produzca Colecistocinina y secretina a nivel del intestino:
-
Secretina:
Va hacia los conductos pancreáticos y actúa sobre las células de los ductos
haciendo que se produzca bicarbonato y
agua; en el páncreas al día se
producen de 2 a
2.5 L de
secreción rica en bicarbonato y agua, enzimas y proenzimas.
-
Colecistocinina:
También va hacia los Acinos pancreáticos y hace que se estimulen las siguientes
enzimas y proenzimas:
Tripsinógeno - Procarboxipeptidasas
- Quimiotripsinógeno Están de forma
inactiva en los gránulos de
cimógeno
- Proelastasas
Fosfolipasas A y B - AMILASA Están
en forma activa en los gránulos de cimógeno
- LIPASA
La
proenzimas o enzimas inactivas, son secretadas van hasta el intestino, y allí
otra enzima conocida como enzima del borde en cepillo o enteropeptidasa, es la
que se encarga de activar todas estas proenzimas:
-
El
Tripsinógeno lo convierte en tripsina
-
Las
Procarboxipeptidasas en Carboxipeptidasa
-
El
Quimiotripsinógeno en Quimiotripsina
-
Las
proelastasa en elastasas
Entonces
de esa manera es como se da normalmente la fisiología del páncreas. Es
importante tener en cuenta esto, por que más adelante cuando veamos la
fisiopatología de la pancreatitis aguda por ejemplo, vamos a ver que se da por una
activación inadecuada de las enzimas.
La digestión del
páncreas se evita por:
A
pesar de que el páncreas posee estas enzimas, algunas de ellas capaces de
romper las fibras elásticas, el páncreas no sufre digestión, por que cuenta con
los siguientes mecanismos, para evitar ser digerido:
- Están inactivas
(Proenzimas), esto evita que dentro de los gránulos de cimógeno y dentro
de las células acinares, halla una digestión.
- Secuestro en los
gránulos, evita el daño dentro de las células acinares.
- Necesidad de una enterocinasa, para la
activación de las otras enzimas, específicamente la enterocinasa convierte
el Tripsinógeno en tripsina, y la tripsina activa, es la que se
encarga de activar todas las otras.
- Genes inhibidores
de tripsina y Tripsinógeno (genes SPINKI – PRSS1), cuando se captan
niveles elevados de tripsina y Tripsinógeno, estos genes regulan esta
secreción. Pueden existir mutaciones en estos genes, en las cuales los
genes no van a servir, y estas personas van a sufrir de pancreatitis
hereditaria, son pacientes que a los 5 u 8 años, empiezan a hacer cuadros
de pancreatitis.
- Sitio critico de
auto reconocimiento de la tripsina, a nivel del intestino.
- Presencia de
hidrolasas lisosomales, las cuales en el momento en que se liberen enzimas
y proenzimas de los gránulos de cimógeno dentro de la célula, ellas se
liberan dentro de las células y se encargan de destruir la célula y las
enzimas para que no generen daño.
- Resistencia de
las células acinares. Estas células son especiales, más resistentes que
cualquier otra célula de otro tejido.
PATOLOGIAS
CONGENITAS
-
Agenesia
pancreática: Es muy infrecuente, cuando se presenta
esta acompañada de agenesia de otros órganos, por ejemplo: agenesia del
riñón, y casi todas las veces es incompatible con la vida.
-
Hipoplasia
pancreática: Falta en el desarrollo del páncreas, no alcanza su tamaño
adecuado.
-
Páncreas
divisum: el 10% de los páncreas se pueden presentar dobles, esto ocurre porque en la semana 7ª no ocurre la fusión de la yema ventral y la yema dorsal.
Es importante esta alteración congénita, porque ella predispone a la
pancreatitis.
-
Páncreas
anular: el páncreas esta en estrecha relación con el intestino, y puede
formarse un brazo que rodee el intestino a manera de anillo, y se hablara
entonces de páncreas anular. Este páncreas anular no predispone a la
pancreatitis crónica, pero si puede predisponer a la obstrucción duodenal, en
un momento dado.
-
Alteraciones
de los conductos: Esto es muy importante para los cirujanos, y las personas que
realizan endoscopias.
-
Páncreas
ectópico: es conocido también como páncreas aberrante, en cualquier sitio del
tracto gastrointestinal puede encontrarse páncreas aberrante, cuando es pequeño
no genera ningún problema, cuando es grande habrá que hacer diagnostico diferencial
con una neoplasia; en orden de frecuencia por ubicación:
- Estomago:
preferiblemente
- Duodeno
- Yeyuno
- Divertículo de
Meckel
- Ileon
PANCREATITIS
PANCREATITIS
AGUDA
Inflamación
aguda del páncreas, Lesión reversible
de células acinares con un espectro de cambios que va de formas leves a extensa
necrosis del órgano
Frecuencia:
20 por 100.000
Es
todo un espectro de inflamación aguda, como la que sucede en cualquier otro
órgano, hay pacientes que tienen pancreatitis aguda leve, los cuales
probablemente no necesiten hospitalización; y llegando al otro extremo del
espectro en donde están los pacientes con pancreatitis severa
que van a requerir hospitalización, y que probablemente tienen el riesgo de
fallecer.
La pancreatitis aguda es una lesión casi siempre reversible, a diferencia de la pancreatitis crónica en la que el daño es
casi siempre irreversible; en la pancreatitis crónica se genera atrofia,
destrucción del parénquima, entonces cuando un paciente tiene pancreatitis
crónica hay muy poco por hacer, y son muchas las complicaciones que se pueden
dar.
Desde
el punto de vista de laboratorio, se utilizan las dos enzimas que se secretan
de manera activa, que son: la amilasa y la lipasa. Entonces cuando se tiene
sospecha de pancreatitis aguda se esperaría que los niveles de estas enzimas
estén:
Elevación de la amilasa
Elevación de la lipasa
En
el hospital se realizan niveles de amilasa, son una ayuda diagnostica, pues el diagnostico es algo
clínico, los niveles de
referencia son hasta 110 mg/dl, sin embargo hay un porcentaje importante
de pacientes que tienen los niveles de amilasa normales, entonces cuando hay
una certeza clínica muy alta, el medico se queda con el diagnostico, y la forma
de confirmarlo es medir los niveles de amilasa en orina, que es un examen que
tiene una especificidad mucho mayor que la amilasa sérica en estos casos; por algunos
factores independientes, la amilasa en sangre puede estar bajita en pacientes
con pancreatitis (ej: pacientes que tienen una dislipedemia severa, que también
pueden presentar pancreatitis) y serian falsos negativos, por eso se mide la
amilasa en orina. (Comentario del residente de cirugía)
La lipasa se eleva primero, sin embargo la amilasa dura mucho más tiempo elevada,
alrededor de unas 96 horas.
Ø Etiología:
La etiología de la pancreatitis
aguda es muy variada.
Alcoholismo más - Colelitiasis Importantes
- Obstrucción de
la vía biliar: cálculos, parásitos, tumores
- Fármacos: por lo menos 82 fármacos, entre ellos
algunos diuréticos, los estrógenos, Metil-dopa, las sulfas y algunos
anestésicos.
- Infecciones: paperas, virus
coxsackie, micoplasma.
- Alteraciones
metabólicas: Dislipoproteinemia e Hipercalcemia, estas
dos entidades generan una mayor predisposición a la generación de
cálculos.
- Trauma: de cualquier tipo, directo, cerrado de
abdomen, en la exploración de la via biliar.
- Isquemia: desde una vasculitis hasta un shock
hipovolemico.
- Alteraciones
genéticas: PRSS1 – SPINKI (genes que regulan la tripsina y el
Tripsinógeno)
- Idiopática 20%
Por
lo menor el 70-80% de las pancreatitis agudas son producidas por las dos
entidades más frecuentes (alcoholismo y colelitiasis).
En
esta patología el genero marca la diferencia, en los pacientes masculinos con
pancreatitis aguda, el principal agente etiológico desencadenante es el
alcoholismo, la relación es de 6:1 comparado con las mujeres. Y en el género
femenino la causa más frecuente es la colelitiasis, y en esta la relación
comparándola con los hombres es de 3:1, entonces dependiendo del género va a
marcar la etiología. En la pancreatitis crónica la causa más frecuente es el
alcoholismo.
Ø Patogenia o mecanismos por los que se produce la
pancreatitis:
En
la grafica anterior se observan 3 mecanismos de fisiopatología: obstrucción,
lesión directa de la células acinares y Alteraciones en el transporte; tomemos
como agente etiológico el alcohol:
-
Obstrucción
del conducto: se ha visto que los pacientes que
consumen alcohol de forma crónica, estimulan la producción de mucho liquido
pancreático, rico en proteínas las cuales se van a precipitar en la vía pancreática y con el
tiempo terminan obstruyendo la vía biliar, en el momento en que se
obstruye la vía, los 2.5 L
que se producen diariamente no pueden salir, entonces va a haber estasis de
estos líquidos, con lo que van a quedar retenidas estas enzimas, las cuales
además de generar un daño a nivel hemodinamico,
en cuanto a la irrigación, también producen daño
acinar directo, en el momento que esto ocurre se van a activar la enzimas
pancreáticas, y son ellas las que van a generar el daño en el páncreas.
-
Lesión
en las células acinares: El alcohol o sus metabolitos pueden dañar directamente la célula acinar, rompen la célula acinar,
hacen que se liberen los granos de cimógeno, y de la misma manera se activan o se
secretan de manera inadecuada esas enzimas pancreáticas.
-
Alteraciones en el transporte intracelular: El alcohol altera
los mecanismos de transporte, del RER y del aparato de golgi, y hace que las
enzimas y los gránulos no se secreten de manera adecuada, si no que quedan en
el interior de la célula, y de esa misma manera activan todos los mecanismos de
lesión celular.
En
últimas lo que se da es que al activarse todas esas enzimas, ocurre una
autodigestión del parénquima pancreático. Entonces si miramos las enzimas:
Activa la inflamación
Activa la cascada de la
coagulación Activación
de Enzimas
Activa el complemento
Cambios hemodinamicos
Esteatonecrosis
Inflamación aguda ALTERACIONES MORFOLOGICAS (MACRO)
Proteólisis del parénquima
Hemorragia
La
calicreína activa la cascada de la inflamación, activa el factor XII y
activa la cascada del complemento; entonces todo esto además de que produce
inflamación, puede producir cuadros de trombosis. Por otro lado la amilasa
pancreática y la lipasa, se encargar de destruir el parénquima pancreático, el
Tx adiposo, y todo este daño tisular y celular activa la cascada de la
inflamación y hace que se de la pancreatitis. También se rompen las fibras elásticas por acción de las
proteasas, específicamente las fibras elásticas
de los vasos sanguíneos, entonces se va ocasionar hemorragia a nivel del
páncreas. Todo esto se traduce en alteraciones morfológicas, que se ven
en el cuadro superior: cambios hemodinamicos, Esteatonecrosis, inflamación
aguda, proteólisis del parénquima y hemorragia.
Desde
el punto de vista morfológico el cuadro de pancreatitis aguda es todo un
espectro, habrá pacientes que casi no tienen alteraciones morfológicas, y otros
en los que estos cambios son muy evidentes.
Ø Histopatología
-
Edema
-
Congestión
-
Esteatonecrosis
-
PMN
(Neutrófilos)
-
Proteólisis
del parénquima
-
Hemorragia
-
Jabones
de calcio: Es la unión del calcio con los ácidos grasos liberados en la Esteatonecrosis ;
desde el punto de vista quirúrgico se observan como unas lesiones que parecen
tiza. Este hallazgo ayuda a confirmar el Dx fe pancreatitis aguda.
Ø Clínica
Se presenta un cuadro
de abdomen agudo, es tal vez la única causa de abdomen agudo que s e
considera NO quirúrgica; lo más llamativo es el dolor abdominal, de
predominio en el epigastrio,
muy intenso, que el paciente generalmente refiere se irradia a la espalda, y
ocasionalmente se refiere que se da en forma de banda o de cinturón; en
ocasiones es característico que para aliviar el dolor el paciente adopte
posición mahometana (con la cabeza inclinada en medio de las piernas…). Asociado a este cuadro abdominal el
paciente presenta mucho vomito, generalmente los pacientes llegan
deshidratados y con trastornos hidro-electroliticos importantes.
Al examen físico se
va a encontrar un paciente con una respuesta inflamatoria sistémica: con
taquicardia, taquipnea, fiebre, y un cuadro de abdomen agudo; hay que recordar
que el manejo de estos pacientes no es quirúrgico.
La
respuesta inflamatoria sistémica se genera por que las enzimas que se liberan
son citotoxicas,
y se van por vía sanguínea y pueden generar inflamación en otros órganos, es
por esto que en estos casos el paciente puede presentar lesión a nivel del
riñón, o del parénquima pulmonar.
· Dolor abdominal
· Elevación de amilasas (24 horas)
· Elevación de lipasas (72 a 96 horas)
- Leucocitos -Glucosuria
-
Hemolisis - Hipocalcemia
- CID -Necrosis tubular
Diagnósticos
diferenciales: - Apendicitis aguda
-
Colecistitis
aguda
-
Ulcera
péptica perforada
-
Infarto
mesentérico (pacientes de
60-70 años)
Ø Complicaciones:
- Shock hipovolemico:
hasta el 5% de los pacientes fallecen secundario a un shock hipovolemico.
- SDRA (síndrome de Dificultad Respiratoria en el Adulto):
Daño en los alveolos por la citotoxicidad de las enzimas.
- Insuficiencia Renal aguda
Abscesos Pancreáticos (60%) más- Pseudoquistes pancreáticos frecuentes
- Obstrucción duodenal (No es lo usual)
Hasta el 60% de los pacientes hacen colecciones dentro del páncreas que se sobre infectan,
y muchas veces esto es lo que complica el cuadro de la pancreatitis aguda; por
otro lado después de que se resuelve el cuadro agudo, se generan pseudoquistes,
con lo cual el paciente puede hacer repetidamente cuadros de pancreatitis
aguda.
Ø Manejo: En el momento que se hace el diagnostico de
pancreatitis aguda, hay que hospitalizar al paciente, retirarle la vía oral, y darle líquidos endovenosos, dependiendo del estado
del paciente, pero hay que tener cuidado con los líquidos por que pueden
generar complicaciones; básicamente es esperar a que se le pase el cuadro al
paciente.
PANCREATITIS CRONICA
Inflamación crónica recidivante del páncreas irreversible debido a una obstrucción
progresiva de este con brotes agudos.
Esta
es una lesión irreversible,
porque los pacientes que desarrollan pancreatitis crónica, terminan
haciendo atrofia, por destrucción del parénquima. Al final de estos
cuadros cuando son muy severos se termina comprometiendo o fibrosándose la
parte del páncreas endocrino, entonces muchos de estos pacientes pueden
terminar haciendo como complicación una diabetes miellitus.
Ø Etiología: son los mismos de la pancreatitis aguda pero
la causa más frecuente es el alcoholismo, tanto en hombres como en mujeres.
- Alcoholismo
- Obstrucción
- Pancreatitis tropical: rara, no se ve en nuestro
medio, se da en Asia y África, y se asocia a cuadros de desnutrición.
- Páncreas Divisum
- Pancreatitis
hereditaria (mutación de los genes que inhiben el Tripsinógeno y la
tripsina)
- Idiopática 40%
Ø Patogenia: son los mismos de la pancreatitis aguda
- Hipótesis
obstructiva: Los pacientes que consumen frecuentemente alcohol, precipitan
proteínas, se obstruye el conducto e incluso puede ocurrir la
calcificación.
- Hipótesis toxica:
El alcohol y sus metabolitos causan daño directo sobre las células
acinares.
- Estrés oxidativo:
el alcohol genera radicales libres, que genera daño tisular.
- Necrosis –
fibrosis: convierte el caso en un círculo vicioso, el paciente sufre el
primer caso de pancreatitis aguda, viene la regeneración con fibrosis, con
lo que se obstruyen conductos, que genera un nuevo cuadro de pancreatitis,
y así sucesivamente.
Ø Morfología –Macro:
- La presencia de
quistes o calcificaciones (ayuda al clínico, se ven a través de exámenes
radiológicos)
- Atrofia
- Extensas aéreas de fibrosis
- Dilatación de los ductos (por obstrucción)
- Líquido espeso (con aspecto de caldo de pollo – típico
de la pancreatitis crónica)
Ø Histopatología:
- Fibrosis: Destrucción
del páncreas exocrino
- Dilatación
- Calcificación
- Metaplasia
- Mononucleares
- Islotes sanos:
pero en estadios avanzados de destruyen.
- Atrofia de
Acinos
Ø Clínica: Es muy parecido a la pancreatitis aguda,
pero el cuadro no es tan florido. Las manifestaciones clínicas son casi siempre
secundarias a las complicaciones del cuadro crónico.
· Ataques de dolor
abdominal: crónico, inespecífico
· Insuficiencia
pancreática:
esto se traduce en procesos digestivos inadecuados.
· Diabetes miellitus: secundarios a la destrucción de los
islotes.
· Ictericia (Por obstrucción del colédoco, debido a la fibrosis)
· Fiebre, elevación de
amilasas, fosfatasas
·
Calcificaciones
(sirven al clínico para la identificación radiológica)
Ø Complicaciones
· Mortalidad 50%
· Insuficiencia
pancreática
· Pseudo-quistes 10%
· Dolor crónico
· Síndrome de mala
absorción: debido a que no se producen las enzimas necesarias para la
digestión.
· Diabetes secundaria
· Cáncer
40%:
el hecho de que haya un estimulo crónico en el parénquima, puede generar en un
momento dado cáncer de páncreas, entonces la pancreatitis crónica es un factor
de riesgo para el cáncer de páncreas.
Ø Manejo: Es muy poco, no hay medicación,
el proceso no se puede revertir, evitar complicaciones.
FALSOS
QUISTES (PSEUDO QUISTES)
Con
mucha frecuencia en las ecografías y los TAC, vamos a encontrar formaciones
quísticas, y la mayoría de estas, son falsos quistes. Así que la mayoría
de quistes en el páncreas son no
neoplasicos y la mayoría son pseudo-quistes que se forman después de un cuadro
de pancreatitis agudo o de un cuadro de pancreatitis crónica.
·
No neoplasicos 75%
·
Uniloculados
·
Enfermedad
poliquistica: en esta enfermedad se presentan quistes en el páncreas, el riñón
y el hígado, pero son NO neoplasicos
QUISTES
PANCREATICOS (NEOPLASICOS)
·
No
son frecuentes
·
Serosos:
(se parecen a los del ovario), se presentan en mujeres entre los 60-70 años, y
la mayoría son benignos, por lo que el pronostico es muy bueno.
·
Mucinosos:
Se presentan más en mujeres, pueden ser benignos, malignos o border line o de
comportamiento incierto; entonces dependiendo del tipo histológico va a tener
el pronostico, si es de tipo benigno el pronostico es excelente, si es maligno
el pronostico va a ser muy malo por que se va a comportar como un cáncer.
·
Neoplasia
Mucinosa Papilar: Predomina en hombres, puede ser benigna, maligna o
border-line.
·
Tumor
solido pseudo-papilar o tumor de Franz: Menos frecuente, Se presenta en mujeres
jóvenes, es benigno, de excelente pronóstico.
CARCINOMA
DE PANCREAS – C25
· Cuarta causa de
muerte en USA
· Bucaramanga 31 casos (2000-2004),
no es frecuente
· Se origina a partir de los ductos, así que seria un
adenocarcinoma
· Supervivencia menor del 5%
· Clínica inespecífica:
Se confunde con un cuadro de pancreatitis crónica o cualquier otro cuadro a
nivel del abdomen.
· Personas viejas
(70-75) y raza negras
· Se divide en 2 grande
grupos: Esporádico y heredado, el más frecuente es el esporádico.
Ø Factores Predisponentes.
· PanIn:
Neoplasia
intraepitelial pancreática, es una lesión pre maligna, dicho en
otros términos es displasia a nivel de los ductos.
· Negros y Judíos
· Tabaco (aumenta el
riesgo 2 veces)
· Consumo de Grasas:
las personas con dietas ricas en grasas, generalmente consumen poca vegetales
antioxidantes y fibra, y por otro lado hacen cuadros de dislipoproteinemia y
esto genera cálculos biliares, los cuales generan pancreatitis crónica, y de
esta manera se predispone al cáncer de páncreas.
· Pancreatitis
crónica
(40%)
· Diabetes
miellitus:
En ocasiones hay controversia en definir si la diabetes provoca el cáncer, o es
el cáncer quien genera la diabetes.
Ø Factores genéticos: Al igual que el de pulmón se
caracteriza por muchísimas alteraciones genéticas,
la literatura dice que casi el 90% de los pacientes que tienen un cáncer de
páncreas se les encuentra cualquiera de las siguientes alteraciones genéticas:
· K-RAS
(90%)
· P16 (95%)
· P53 (70%)
· SMAD 4 P53
(55%)
Ø Síndromes familiares Heredados: Están asociados
al cáncer de páncreas heredado. Con lo
cual los pacientes que presentan cualquiera de estos síndromes tienen una mayor
predisposición a presentar cáncer de páncreas.
· Cáncer colorectal
· Cáncer de mama y
ovario
· Melanoma y lunares
· Pancreatitis
hereditaria
· SX DE PEUTZ JEGHERS: Este síndrome se
caracteriza por que los pacientes presentan formaciones
poliploides en el tracto gastro-intestinal (en el estomago principalmente), y además
presentan manchas a nivel dérmico, y tumores a nivel del páncreas. (Síndrome
constituido por poliposis intestinal y lentiginosis
cutánea).
Ø Historia Natural
Se ha visto que un
número alto de pacientes que hacen cáncer de páncreas invasor vienen de un
proceso displasico:
Normal à
displasia à cáncer infiltrante
En la medida que
sufre esa transformación empiezan a adquirirse o expresarse más alteraciones
genéticas.
La displasia juega un
papel importante en la carcinogénesis del cáncer de páncreas.
Ø Morfología
La
mayoría de canceres de páncreas se ubican en la cabeza del páncreas (mas o
menos el 60%)
20%
en el cuerpo y mas o menos el 15% en la cola.
Recordemos
que el colédoco pasa por delante de la cabeza del páncreas, entonces la mayoría
de pacientes con cáncer de páncreas hacen obstrucción de la vía biliar y una de
las manifestaciones clínicas es la ictericia.
Son
lesiones muy infiltrantes, que rápidamente se extienden a las estructuras
adyacentes y son lesiones que típicamente hacen invasión perineural, en medicina son 3 o
4 los canceres que hacen típicamente invasión perineural: carcinoma vasocelular, cáncer
de páncreas, cáncer de
próstata y el carcinoma adenoide quístico de las glándulas salivales.
Desde
el punto de vista morfológico, como se forma de los ductos se esperaría que
fuera un adenocarcinoma, entonces en la medida que forme muchas glándulas y
forme poca anaplasia, será un adenocarcinoma bien diferenciado, si forma pocas
glándulas y tiene mucha anaplasia será un adenocarcinoma pobremente
diferenciado. También los hay moderadamente diferenciados.
Ø Histopatología
Ductal
à más frecuente 90-95%
Carcinoma de células acinares
Adenoescamoso
Indiferenciado
También es
típico que se acompañan, de una abundante respuesta desmoplasica (o fibrosa)
Ø Comportamiento
Agresivo,
infiltra:
-
Retroperitoneo
-
Bazo
-
Suprarrenal
-
Columna Vertebral
-
Colón
Trasverso
-
Estomago
Característicamente
hacen metástasis tempranas a pulmón y hueso; por este
comportamiento tan agresivo es que la tasa de supervivencia es tan pobre, en
muchos pacientes el tratamiento es paliativo, por que como la mayoría se ubica
en la cabeza del páncreas, es sopesar si se retira la cabeza del páncreas hay
que retirar la vía biliar y esto ultimo lo que termina matando más
tempranamente al paciente, que si se deja que el mismo cáncer lo lleve a la
muerte.
Ø Clínica: Inespecífica, cuando ya se presentan las
siguientes manifestaciones, el cáncer esta muy avanzado:
· Asintomático
· Dolor Abdominal
· Ictericia
· Perdida de peso
· Anorexia
· Malestar general
· Síndrome de Trousseau: hasta el 10% de los pacientes presentan
este síndrome, que es conocido también como una trombosis migratoria en todos los vasos de la
economía.
· Elevación ACE y CA 19-9: estos son unos marcadores
tumorales en sangre que pueden ayudar a corroborar el Dx, sin embargo
recordemos que no son específicos, niveles elevados de estas oncoproteinas no
nos hablan necesariamente de un cáncer de páncreas.
ACE: Antígeno Carcinoembrionario:
se eleva en otras neoplasias del tracto gastrointestinal
CA 19-9: es una
oncoproteina: se
eleva también en tumores de ovario
Ø Pronostico
· Muy mal pronostico,
tan malo o peor que el de pulmón y vesícula.
· Obstrucción de la vía
biliar
· Menos del 20% son
resecables
laboratorio de macromorfologia:
PATOLOGIA PANCREÁTICA
laboratorio de macromorfologia:
PATOLOGIA PANCREÁTICA
En la pancreatitis se pueden encontrar 5 alteraciones
básicas:
- Extravasación
microvascular con edema consecuente
- Necrosis
grasa por enzimas lipolíticas
- Reacción
inflamatoria aguda
- Destrucción
proteolítica del parénquima pancreático
- Destrucción
de los vasos sanguíneos con posterior hemorragia intersticial
Pancreatitis
necrotizante
Este es un segmento del páncreas que tiene severos
cambios… (no se entiende bien! por eso complemento con robins!).
Es la forma mas grave de pancreatitis, la necrosis
afecta a los tejidos acinares y ductales, y también a los islotes de
langerhans. A la macro el tejido muestra zonas de hemorragia roja-negra intercaladas con focos amarillos-blancos
de color tiza de necrosis grasa. Estos focos de necrosis grasas se pueden ver
también en el tejido graso extrapancreático. Frecuentemente se encuentra líquido seroso en
la cavidad peritoneal, ligeramente turbio, color marrón, en el que se identifican
glóbulos de grasa.
Pancreatitis
Hemorrágica
Vemos como en la totalidad del páncreas se observa una
tonalidad violácea, que se distribuye de manera difusa, y que corresponde a
material hemorrágico. Adicionalmente en la muestra se evidencia que el paciente
tuvo cuadros de úlceras por
estrés y algo de hemorragia en el estómago. Pero lo importante aquí es
la pancreatitis hemorrágica.
¿Qué es la pancreatitis?
Es la patología inflamatoria del páncreas, secundario a
que? O mejor, mirémoslo desde la parte clínica, uds en que pacientes esmerarían
encontrar la pancreatitis, generalmente los pacientes que tienen antecedentes
de ingesta copiosa (es decir de grandes alimentaciones) o de ingestión de
grandes cantidades de alcohol, hacen este tipo de necrosis y de pancreatitis,
tanto hemorrágica como necrotizante.
Clínicamente ¿Cómo esperarían encontrar un paciente con
una pancreatitis? Dolor intenso, descrito como un dolor sordo pero intenso, que
se distribuye inicialmente a nivel de epigastrio y progresivamente se va
irradiando hacia la región lumbar, y lo describen como un dolor en banda o un
dolor en cinturón que es característico de las pancreatitis.
¿Qué examen le pedirían al pcte? Enzimas pancreáticas
debido a la lesión de los acinos pancreáticos, inmediatamente van a estar, y también
hay dos pruebas: la LDH
(lactato deshidrogenasa) y la fosfatasa
alcalina, y aunque no son muy específicas si son sensibles, es decir, en
todas las pancreatitis se elevan, pero no solamente se elevan por pancreatitis.
¿Cuál sería la conducta médica? Hay dos maneras de
manejarlos: lo primero que se debe hacer es hacer una valoración por un
cirujano, porque puede ocurrir la posibilidad de que los pacientes no necesiten
ningún manejo quirúrgico sino “medico”, los que necesitan manejo médico, se les
quita la vía oral, se les coloca una sonda, analgésicos y otros tipos de
medicamentos para tratar de normalizar el páncreas. Y en los procesos de
necrosis y hemorragias extensas y severas se hace necesaria la intervención
quirúrgica para hacer resección de la porción del páncreas (cola, cuerpo o
inclusive todo) con las consecuencias endocrinológicas consecuentes, el paciente
sin páncreas va a quedar diabético.
Carcinoma
de Páncreas
Muestra 1 :
Segmento intestinal: duodeno, se ve la ampolla de vater
y una porción de páncreas normal. Tiene una consistencia dura, tiene tabiques
que lo dividen.
Muestra 2: Es una gran masa que compromete el duodeno,
esta adyacente al páncreas, y definitivamente distorsiona la arquitectura
normal.
Muestra 3: segmento de duodeno, que tiene una lesión
que surge del páncreas, que esta obstruyendo la luz y tiene forma de coliflor.
Entonces es una masa exofítica que se origina de la cabeza del páncreas y puede
ser que eso sea al nivel de la ampolla de vater, que este obstruyendo, una
lesión periampular, entonces lo que estamos viendo es un carcinoma de la cabeza
del páncreas. Entonces es fácil identificar el sitio donde vemos cómo de la
cabeza del páncreas se origina una masa exofítica como en coliflor, (fungoide),
que se va a protruir por la ampolla del vater, o sea hacia la luz de intestino,
muy seguramente obstruyéndola y originando un carcinoma de la cabeza del páncreas.
(3 muestras anteriores)
El carcinoma de páncreas se puede presentar tanto en la
cabeza, como en el cuerpo, como en la cola, lo mas frecuente es en la cabeza, y
por eso es que las muestras son mas específicas de esa zona. Generalmente es
una neoplasia con MUY MAL PRONÓSTICO, tristemente estas neoplasias cuando se diagnostican
ya están en estadios avanzados, porque estas neoplasias causan una serie de síntomas
muy inespecíficos que los pacientes consultan tardíamente. Muchas veces estos
pacientes ya consultan es cuando tienen un cuadro de ictericia, es decir,
cuando estas neoplasias ya han obstruido la vía biliar. El pronóstico es
realmente malo, en la medida que sea resecable el tumor, mejor dicho, entre mas
distante, ya sea en el cuerpo o en la cola, es mas fácil de resecar, al
contrario, cuando es a nivel de la cabeza del páncreas es más difícil de
resecar y tiene más mal pronóstico. A estos pacientes se les hace una cirugía que se llama la
pancreatoduodenectomia o cirugía de whipple,
pero realmente en su mayoría no es muy buena, debido a que en esta zona hay
gran cantidad de confluencia de vías linfáticas, lo que favorece que hagan
metástasis muy rápidamente. Esta cirugía es bastante severa, y los pacientes
que sobreviven a la cirugía tienen un alto riesgo de hacer fístulas, entonces
esto puede conducir a una peritonitis y finalmente fallecer secundariamente a la
cirugía.
Entonces recuerden!! : carcinoma de la cabeza del
páncreas, que generalmente va a comprometer la desembocadura de la vía biliar
sobre el duodeno, o sea la ampolla de vater.
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