COLECISTITIS AGUDA

·      Generalidades:

o  Colelitiasis: Presencia de cálculos en la vesícula biliar.

o  Cólico Biliar: Dolor tipo colico que se inicia luego de comidas grasas o copiosas y que cede con analgésicos o antiespasmódicos sin alteraciones inflamatorias en vesicular biliar.

o  Colecistitis: Es la inflamación aguda de la vesícula biliar causada por cálculos, isquemia, lesión directa, trastornos de la motilidad, infección por microorganismos, parásitos, protozoos, trastornos del colágeno y reacciones alérgicas entre otras.

o  Coledocolitiasis: Presencia de cálculos en la vía biliar (Colédoco), puede ser primaria (Se forman en vía biliar) o secundaria (Se forman en vesícula). Se divide en 3 riesgos:

o  Colangitis: Infección de la vía biliar generalmente producida por cálculos, tiene alta morbimortalidad.

o  Factores de Riesgo:

§  Femenino.

§  Factor Hormonal: Multiparidad.

§  Fat: Dieta y Obesidad.

§  Forties: Cuarta década de la vida.

§  Fair: Medicamentos.

o  Clasificación Patológica:

§  Edematosa (2 – 4 días).

§  Necrotizante (3 – 5 días).

§  Supurativa (7 – 10 días).

§  Crónica: Ocurre después de múltiples ataques agudos, genera perdida de la capacidad de almacenar, concentrar y evacuar la bilis; su diagnóstico es por histopatología (Cambios inflamatorios crónicos, infiltrados monociticos y fibrosis). Las vesículas en porcelana tienen mayor riesgo de cáncer.

§  Otras Presentaciones: Acalculosa, Xantogranulomatosa, Enfisematosa, Torsión Vesicular.

·      Diagnóstico:

o  Clínica (A): Dolor abdominal epigástrico irradiado hacia el hipocondrio derecho, asociado a anorexia, náuseas y vómito. Puede tener episodios previos de dolor cólico en hipocondrio derecho precedido de ingesta de comidas grasosas.

o  Examen Físico (B): Se aprecia dolor a la palpación de hipocondrio derecho con defensa abdominal asociado al signo de Murphy. En ocasiones puede haber fiebre y deshidratación por el vómito.

o  Laboratorios (C): En el hemograma puede apreciarse leucocitosis con PCR aumentada, se deben pedir enzimas hepáticas para descartar coledocolitiasis.

o  Imágenes (C):  

§  Ecografía: Los hallazgos son engrosamiento de las paredes de la vesícula (2 – 4mm), liquido perivesicular, signo de Murphy ecográfico, dilatación de la vía biliar y presencia de cálculos en el interior.

§  Scintigrafia con HIDA: Método más acertado en el diagnóstico, no se utiliza por costos e irradiación.

§  Resonancia Magnética Nuclear: Método efectivo para el diagnóstico con la ventaja de que valora otras patologías abdominales, desventajas el costo y tiempo.

o  En sospecha de colecistitis siempre se deben hacer exámenes repetidos en el tiempo (A + B + C) hasta confirmar o descartar el diagnóstico.

o  Clasificación de la Severidad:

§  Grado I: Leve, no Falla orgánica múltiple, cirugía segura y de bajo riesgo, No alteración del perfil hepático, no signos de coledocolitiasis, vía biliar menor a 7 mm se realiza colecistectomía laparoscópica.

§  Grado II: Moderado, Se aprecia inflamación sin disfunción orgánica múltiple, cirugía con más riesgo; Historia de colangitis o pancreatitis biliar, alteración del perfil hepático, vía biliar dilatada entre 8 – 10 mm por ecografía. Se realiza colangiorresonancia nuclear magnética o eco endoscópica, si hay coledocolitiasis se realiza CPRE, si no hay coledocolitiasis se realiza colecistectomía laparoscópica.

§  Grado III: Severa, Disfunción orgánica; Se evidencia colangitis aguda, pancreatitis biliar aguda, ictericia, alteración del perfil hepático, vía biliar dilatada mayor a 10 mm por ecografía. Se indica CPRE + Esfinterotomía Endoscópica y extracción de cálculos, posterior a esto se realiza colecistectomía laparoscópica.

o  Los pacientes que presentaran alto riesgo de complicaciones incluyen:

§  Diabéticos.

§  Esteroides.

§  VIH/SIDA.

§  Quimioterapia.

§  Pacientes en UCI (Colecistitis acalculosa).

·      Tratamiento:

o  Médico: Si no puede operarse el paciente por alto riesgo quirúrgico o no disponibilidad de cirujano, se suspende la vía oral, se indica hidratación IV, analgesia y antibióticos por 4 a 7 días después del control de la infección (Grado II y Grado III), remitiéndose el paciente para colecistectomía en 8 a 12 semanas.

o  Drenaje Percutáneo: Útil en pacientes con alto riesgo quirúrgico, alivia temporalmente el cuadro asociado a antibióticos, pero el tratamiento definitivo es la colecistectomía.

o  Colecistectomía: Es el estándar de oro del tratamiento, idealmente por vía laparoscópica en la misma hospitalización (Primeras 8 a 12 horas del diagnóstico).

o  Complicaciones:

§  Gangrena, Empiema, Perforación, absceso hepático.

§  Coledocolitiasis.

§  Fístulas bilioentericas, biliovasculares, biliogenitourinarias, biliotorácicas, bilioexternas y biliointernas (Síndrome de Mirizzi).

§  Íleo biliar.

§  Pancreatitis.