ENFERMEDAD CAROTIDEA

Epidemiología

·       Enfermedad cerebro vascular (ACV) es la tercera causa de muerte en el mundo.

·       Principal causa de discapacidad a largo plazo.

·       Recurrencia

-       4 – 15% en 1 año.

-       25% en 5 años.

·       30% de los pacientes mueren en primer año.

·       Pacientes con ACV previo, tienen un aumento del riesgo de IAM 2-3 veces.

·       Ateroesclerosis extracraneal explica 15 – 20% de ACV isquémicos.

·       15% de ACV son precedidos de isquemia cerebral transitoria (ICT).

·       Riesgo de ACV luego de ICT:

-       5.5% en 48 horas.

-       8% - 10.3% en 7 días.

-       11.5% - 14.3% en 30 días.

-       17.3% - 20.1% en 90 días.

Fisiopatología

§  Placas se forman donde hay mayor turbulencia. §  Además de ateroma puede formarse un trombo. §  Mecanismo de ACV -       Embolia de material trombótico. -       Disminución en flujo.

Anatomía

La anatomía de la circulación carotidea, y de  los vasos tributarios del cerebro es cambiante; esto explica que  un gran número de pacientes (30-40%) aún con oclusión completa puedan no manifestar síntomas.

Factores de riesgo

§  Tabaquismo.

§  Hipercolesterolemia.

§  Diabetes.

§  HTA.

§  Historia familiar en primer grado.

Mecanismo de los síntomas

§  ICT

-       Bajo flujo: Hay eventos breves, repetidos.

-       Embolia: Único, más prolongados, territorio vascular.

§  Oclusión total

-       Bajo flujo o embolia.

-       Hallazgos dependen de colaterales.

Clínica

·       Manifestaciones clínicas de la estenosis son soplos carotideos y síntomas de isquemia.

·       Combinación de eventos oftálmicos y hemisféricos ipsilaterales son muy sugestivos.

·       Ceguera monocular transitoria ocurre precio a inicio ACV en 10-25% de casos con oclusión carotidea sintomática.

·       Soplo carotideo

-       En pacientes asintomáticos es pobre predictor de presencia de estenosis.

-       Sensibilidad <20% para estenosis severa.

-       Entre los pacientes con estenosis significativa, solo 0% presentan soplos durante el EF.

·       Síntomas isquémicos

·        Hemisféricos

§  ICT

§  ACV

- Hemianopsia homónima, hemiparesia, hemihipoestesia.

- Hemisferio izquierdo: Afasia.

- Hemisferio derecho: Heminegación izquierda, apraxia.

·        Oculares

§  Amaurosis fugax.

§  Ausencia de reactividad pupilar a la luz.

§  Fondo de ojo: Oclusión arterial o cambios isquémicos en retina.

·        Síncope consecuencia rara de oclusión bilateral.

·       Ninguno de los síntomas es específico de estenosis carotidea.

Diagnóstico

Eco Duplex, angiotomografía y MRA dan información útil para elegir terapia en la mayoría de casos.

En general, técnicas avanzadas no reemplazan utilidad del eco dúplex para la evaluación inicial.

·       Indicaciones de dúplex

-       Soplo cervical en paciente asintomático.

-       Seguimiento de estenosis (>50%) en pacientes asintomáticos.

-       Valoración vascular en pacientes con múltiples FR.

-       Valorar riesgo de ACV en pacientes con CAD o PAD.

-       Amaurosis fugax.

-       ICT.

-       ACV en paciente candidato a revascularización.

-       Seguimiento luego de revascularización.

-       Valoración intraoperatoria durante CEA o stent.

Duplex carotideo:

-       Combina imágenes 2D con análisis del flujo y las velocidades.

-       No mide directamente el diámetro de la arteria o la lesión estenótica.

-       Permite valorar composición de placa.

-       Mejor correlación angiográfica.

- Pico de velocidad sistólica en carótida interna.

- Relación carótida interna/carótida común.

·       Angiotomografía

-       Provee imágenes desde arco aórtico hasta polígono de Willis.

-       Evalúa directamente el lumen.

-       Limitaciones:

- Altos niveles de contraste.

- Lesiones altamente calcificadas son difíciles de valorar, y diferenciar obstrucción total de subtotal puede ser difícil.

- Implantes metálicos generan interferencia.

·       Angiorresonancia (más costoso, pero no muy utilizado)

-       Genera imágenes no invasivas de alta resolución.

-       Puede evaluar arco aórtico, arterias cervicales y cerebrales.

-       Sensibilidad 97-100%     Especificidad 82-96%.

-       Limitaciones:

- Sobrestimación de estenosis.

- Claustrofobia.

- Obesos.

- Marcapasos/ICD.

- Fibrosis sistémica nefrogénica.

·       Angiografía

-       Gold Standard.

-       Hay varios métodos para medir el mismo grado de estenosis.

-       Método NASCET ha sido el más usado en los últimos RCT.

-       Método ideal de valoración en:

- Obesos.

- Materiales ferromagnéticos.

- Estudios no invasivos contradictorios.

-       No es necesario en mayoría de pacientes.

-       Limitaciones.

- Costos.

- Riesgo: ACV asociado al procedimiento <1%.

Recomendaciones sobre diagnóstico con síntomas o signos

ü Valoración inicial de pacientes sintomáticos debería incluir imágenes no invasivas (IC).

ü Duplex para pacientes que desarrollan síntomas neurológicos focales correspondientes al territorio irrigado por carótidas (IC).

ü En los pacientes anteriores, cuando dúplex no disponible o resultados equívocos, se recomienda MRA o TC (IC).

ü Cuando enfermedad extracraneal o intracraneal no explica síntomas neurológicos de origen isquémico, realizar ecocardiografía (IC).

ü CTA, MRA o angiografía son útiles para buscar causa intracraneal cuando fuente de isquemia no es identificada en pacientes con síntomas (IIaC).

ü Es razonable MRA o CTA en pacientes candidatos a revascularización, cuando resultados de dúplex son equívocos o indeterminados (IIaC).

ü Cuando se planea intervención por hallazgos en dúplex: MRA, TC, angiografía, pueden ser útiles para evaluar gravedad de estenosis e identificar lesiones intracraneales o intratorácicas (IIaC).

ü Cuando imágenes no invasivas son no concluyentes, no pueden realizarse, o son discordantes, es razonable realizar angiografía (IIaC).

Manejo médico

Hipertensión

§  Por cada aumento en 10mmHg de PAS, riesgo de ACV aumenta 30-45%.

§  Terapia antihipertensiva disminuye recurrencia de ACV en 24%.

§  En pacientes sintomáticos con estenosis severa, se desconoce si terapia antihipertensiva es benéfica o dañina.

Recomendaciones

      Terapia antihipertensiva en pacientes con HTA y enfermedad carotidea asintomática para mantener PA<140/90 mmHg (IA).

      Excepto durante estado hiperagudo, terapia antihipertensiva sintomáticos, pero beneficio de meta específica de PA no se ha establecido (IIaC).

Tabaquismo

§  Fumar aumenta riesgo de ACV isquémico 25-50%.

§  Riesgo de ACV disminuye substancialmente dentro de 5 años de suspender tabaquismo.

Recomendaciones

      Debe aconsejarse el abandono de tabaquismo en pacientes con enfermedad carotidea (IB).

Dislipidemia

§  La relación entre colesterol y ACV no es tan evidente como la de colesterol y IAM.

§  En estudio Framingham, el riesgo de estenosis carotidea >25% fue 1.1 por cada 10mg/dL de aumento en colesterol total.

§  Estatinas reducen el riesgo de todos los tipos de ACV ≈ 21%.

Recomendaciones “Terapia de alta intensidad”

      Tratamiento con estatinas en todos los pacientes para disminuir LDL<100mg/dL (IB).

      Tratamiento con estatinas es razonable para disminuir LDL<70mg/dL (IIaB).

      Si tratamiento con estatinas (altas dosis, estatinas potentes) no logra meta, intensificar terapia con niacina o secuestradores de ácidos biliares (IIaB).

Diabetes mellitus

§  Los pacientes con DM tienen un aumento en riesgo de ACV isquémico 2-5 veces.

Recomendaciones

      Dieta, ejercicio e hipoglicemiantes son útiles.

Beneficio en prevención de ACV con terapia para Hb1Ac <7% no se ha establecido (IIaA).

      Es razonable administrar estatinas para LDL <70 mg/dL en pacientes con DM (IIaB).

Revascularización

Puede ser quirúrgica o endovascular.

Endarterectomía carotidea (CEA)

Riesgos asociados al procedimiento

û  Riesgos cardiovasculares:

-       NYHA III – IV.

-       Angina activa.

-       Enfermedad coronaria multivaso o del tronco.

-       FE < 30%.

-       IAM en < 30 días.

Stent carotideo (CAS) (Más usado)

û  Resultados de RCT no han mostrado diferencias consistentes en desenlaces entre CAS y CEA.

û  CAS puede ser superior en ciertos grupos.

û  Riesgos:

-       Reflejo vasovagal.

-       Déficit neurológico.

-       Disección arterial y trombosis.

-       Re-estenosis.

-       Muerte.

Estudio de cómo se favorece el CEA o el CAS dependiendo de la edad.

Estenosis >70%, asintomático se prefiere manejo médico integral.

Dudas

A paciente que se le vaya a hacer un masaje carotideo primero hacer duplex carotideo  y  descartar que tenga una placa inestable.