TRAUMA DE ABDOMEN

·      Generalidades:

o  La demora en el reconocimiento de las lesiones intraabdominales o pélvicas puede ocasionar la muerte temprana por hemorragia o la muerte tardía por lesión visceral.

o  En pacientes con hipotensión, el objetivo es determinar rápidamente si hay una lesión abdominal o pélvica y si esta es la causa de su hipotensión.

o  Los pacientes con un estado hemodinámico alterado requieren una evaluación rápida mediante una ECOFAST o un Lavado Peritoneal Diagnóstico.

o  Los factores que comprometen la utilidad de la ecografía son la obesidad, presencia de enfisema subcutáneo y las cirugías abdominales previas.

o  Las indicciones de TAC abdominal en pacientes hemodinámicamente compensados son:

§  Imposibilidad para evaluar el abdomen.

§  Dolor espontaneo o a la palpación abdominal.

o  Todos los pacientes con heridas penetrantes en la proximidad del abdomen e hipotensión, peritonitis o evisceración asociadas requieren una laparotomía urgente. Los pacientes con heridas por arma de fuego en quienes el examen físico o los estudios radiológicos muestran que atraviesan la cavidad peritoneal o el área vascular/visceral del retroperitoneo requieren también laparotomía.

o  Los pacientes asintomáticos con heridas por arma blanca, en los que se demuestre penetración de la fascia o el peritoneo en la exploración local de la herida, deben continuar siendo evaluados.

o  Los pacientes asintomáticos con heridas cortopunzantes en flanco o dorso que no son claramente superficiales deben ser evaluados con examen físico seriado o con TAC contrastado. La laparotomía también es una opción aceptable en estos casos.

·      Trauma Penetrante:

o  Generalidades:

§  Ocurre cuando se penetra el abdomen y la lesión atraviesa el peritoneo parietal.

§  Se deben explorar las heridas anteriores previa asepsia, antisepsia e infiltración de la herida, tomándose dos caminos según compromiso:

      Herida es No Penetrante: Se sutura y se da de alta con instrucciones.

      Herida es Penetrante: Se clasificara dependiendo de la estabilidad del paciente:

Ø Paciente Estable (Observación): Si no tiene indicación quirúrgica (Así haya epiplocele, solo se reseca y se lava antes de introducirlo) se sutura la herida en la fascia y la piel y se deja en observación durante 12 horas sin vía oral con líquidos endovenosos y sin analgesia con revaloración periódica para detectar signos de irritación peritoneal o desestabilización hemodinámica. Si continua estable se prueba vía oral con observación por 12 horas más, si persiste estable se da de alta con instrucciones.

Si presenta trauma raquimedular, trauma craneoencefálico o cirugía se debe realizar laparotomía o TAC abdominal, si la TAC abdominal es anormal pero con lesión de víscera hueca se lleva a cirugía. Si la TAC Abdominal es Anormal por lesión de víscera sólida o hemoperitoneo se debe hacer control ecográfico en 6 horas, si no hay cambios se deja en observación, si aumenta el líquido se lleva a cirugía.

Ø Paciente Inestable o con Signos de Irritación Peritoneal (Cirugía): Son Indicaciones de Cirugía:

v Inestabilidad Hemodinámica.

v Signos de irritación peritoneal.

v Herida toracoabdominal izquierda.

v Evisceración (Epiplocele con asa intestinal).

v Salida de contenido gastrointestinal (Materia fecal o bilis) y orina por la herida.

v Sangrado por orificios naturales (Excepto la hematuria que amerita TAC contrastado antes de llevar a cirugía).

Ø Las heridas posteriores no se exploran por la gran masa muscular, si el paciente esta inestable o con signos de irritación peritoneal se lleva a cirugía, si está estable se hace TAC contrastado y se hace manejo expectante.

Ø Las heridas toracoabdominales izquierdas debe explorarse digitalmente para descartar heridas diafragmáticas, si hay herida diafragmática se hace cirugía para corrección con revisión de cavidad abdominal y toracostomia; si hay dudas se procede a realizar ^toracoscopia/_laparoscopia, si esta es negativa se indica observación, si es positiva se lleva a cirugía; si no hay herida diafragmática se sutura y se da de alta al paciente.

      Herida Penetrante por Arma de Fuego: Todo paciente con herida por arma de fuego en abdomen con inestabilidad hemodinámica o signos de irritación peritoneal debe ser llevado a cirugía excepto en:

Ø Heridas tangenciales.

Ø Trayecto extraperitoneal.

Ø Lesiones penetrantes sin lesión visceral.

Ø Tratamiento no operatorio de lesiones de víscera sólida.

Los pacientes anteriores son valorados por examen físico y TAC abdominal, si son normales se da de alta; si el examen físico es normal pero si la TAC abdominal es anormal con lesión de víscera hueca se lleva a cirugía. Si la TAC Abdominal es Anormal por lesión de víscera sólida o hemoperitoneo se debe hacer control ecográfico en 6 horas, si no hay cambios se deja en observación, si aumenta el líquido se lleva a cirugía.

·      Trauma Cerrado:

o  Generalidades:

§  El órgano que más frecuentemente se lesiona es el bazo (60%), seguido del hígado y las vísceras huecas (A nivel de la válvula ileocecal o el ángulo de treitz).

§  El examen físico normal no excluye lesiones intraabdominales. Pacientes inestables o con signos de irritación peritoneal deben ser llevados a cirugía.

§  En pacientes cuya inestabilidad hemodinámica pueda ser explicada por otro sitio de sangrado la ECOFAST puede ayudar a definir si existe o no liquido intraabdominal para definir la laparotomía. Si la ECOFAST es negativa no es necesario el uso del TAC de abdomen contrastado.

§  El Gold Estándar Diagnostico en Trauma cerrado de abdomen es el TAC de abdomen contrastado.

§  Como en el trauma penetrante puede manejarse de 2 maneras:

    Paciente Inestable o con Signos de Irritación Peritoneal: Si la inestabilidad hemodinámica pueda ser explicada por otro sitio de sangrado la ECOFAST puede ayudar a definir si existe o no liquido intraabdominal para definir la laparotomía. Si la ECOFAST es negativa no es necesario el uso del TAC de abdomen contrastado y se hará el control del sangrado del órgano extraabdominal comprometido. Si la ECOFAST es positiva, el paciente debe ser llevado a cirugía de manera urgente.

    Paciente Estable: Para incluirse en este grupo debe cumplir lo siguiente:

Ø Ausencia de irritación peritoneal o lesiones intraabdominales asociadas.

Ø Estabilidad hemodinámica (PAS mayor a 90 mmHg).

Ø Demostración precisa de lesión por TAC abdominal con clasificación del grado de la lesión.

Ø Necesidad inferior a 4 bolsas de sangre.

Una vez se cumple lo anterior y el paciente está estable se hace una ECOFAST para documentar lesión intraabdominal.

Si la ECOFAST es negativa, el paciente se deja en observación con revaloración periódica.

Si la ECOFAST es positiva se realiza TAC Abdominal contrastado para evaluar cavidad y se realiza seguimiento dependiendo del tipo de lesión:

v Si hay lesión de víscera hueca se lleva a laparotomía.

v SI hay lesión de víscera sólida Grado I – II se realiza Observación en Unidad de Cuidad Intermedio con control de hematocrito y repetir TAC en 6 horas, si el paciente tiene inestabilidad hemodinámica se lleva a laparotomía; si el paciente está estable se realiza angiografía con embolización para control del sangrado.

v Si hay lesión de víscera sólida Grado III – V se realiza la observación en una Unidad de Cuidado intensivo.