ENFERMEDAD DIVERTICULAR

·      Generalidades:

o  Divertículo: Protrusión de la mucosa y la submucosa (No tiene capa muscular) entre la tenia mesentérica y antimesentérica en los sitios por donde penetran las arteriolas en la pared muscular.

o  Miocosis: Engrosamiento del estrato muscular circular del colon acompañado de acortamiento de las tenias, fruncimiento de la mucosa y estrechamiento de la luz cólica.

o  Diverticulosis: Presencia de divertículos.

o  Enfermedad Diverticular: Diverticulosis sintomática.

o  Diverticulitis: Signos y síntomas de inflamación diverticular.

o  Los divertículos son raros antes de los 40 años (Menos del 5%), pero frecuentes después de los 60 años (50%). El sitio más frecuente de formación de divertículos es el colon sigmoides (Colon izquierdo).

o  Etiología:

§  Dieta pobre en fibra y alta en azucares refinados y grasas saturadas.

§  Debilidad de las fibras de colágeno y musculares del intestino.

§  Edad, ausencia de actividad física y obesidad.

o  El diagnóstico diferencial es con cualquier dolor abdominal.

·      Espectro Clínico de la Enfermedad Diverticular:

o  Enfermedad Asintomática: Es el hallazgo casual de divertículos cólicos durante la exploración del colon, no requiere investigación ni seguimiento. Se recomienda dieta rica en fibra (30 – 35 ^gr/_día) asociado a un incremento de la actividad física y reducción del consumo de grasa y carne roja.

o  Enfermedad Sintomática no complicada y Enfermedad Sintomática Recurrente: Es el hallazgo de divertículos cólicos en paciente con síntomas inespecíficos similares al SII. El principal síntoma es el dolor abdominal que mejora con la defecación o el meteorismo, alteración del hábito intestinal, distensión abdominal o presencia de moco en la heces, estos síntomas son episódicos y recurrentes. Estos pacientes requiere exploración del colon para descartar otras patologías. En pacientes mayores de 50 años la colonoscopia es la técnica de elección. Estos pacientes se benefician de recomendaciones dietarías, ejercicio regular, riifaximina 400 mg cada 12 horas por 7 días al mes y mesalazina 800 mg cada 8 horas por 1 mes.

·      Espectro Clínico de la Enfermedad Diverticular Complicada (Diverticulitis):

o  Diverticulitis Aguda: Es la complicación más frecuente de la enfermedad diverticular complicada (10 – 25%). Tiene 2 formas de presentación:

§  Diverticulitis Simple o no Complicada: Es la forma más frecuente de presentación (75%), se origina por una perforación diverticular que es contenida por la grasa pericólica y el mesenterio conduciendo a una reacción inflamatoria leve peridiverticular (Flemón) y en última instancia un absceso pericólico.

§  Diverticulitis Complicada: Corresponde al 25% restante de pacientes en los cuales hay un mayor grado de inflamación y perforación con desarrollo de complicaciones (Hemorragia, absceso, flemón, perforación, peritonitis, estenosis, fistula, adherencias). Las perforaciones son la primera manifestación en el 70% de los casos, seguida de la hemorragia (15%, primera causa de hemorragia de vías digestivas bajas).

o  Clasificación de Diverticulitis Aguda (Clasificación de Hugues):

§  Grado I: Diverticulitis aguda/flemonosa.

§  Grado II: Peritonitis localizada/Absceso.

§  Grado III: Peritonitis Purulenta Difusa.

§  Grado IV: Peritonitis Fecaloide Difusa.

o  Diagnóstico:

§  Manifestaciones Clínicas: Dolor abdominal tipo cólico (Aunque puede ser constante) en fosa iliaca izquierda que puede estar presente varios días antes del diagnóstico; asociado a con cambios en el hábito intestinal, anorexia, nauseas, vomito, molestias urinarias y fiebre. La hemorragia es infrecuente en la diverticulitis.

§  Hallazgos de Laboratorio: La leucocitosis es variable dependiente del grado de inflamación, incluso puede ser normal.

§  Estudios de Imágenes:

    Rayos X de Abdomen: Permite descartar otras casusas de abdomen agudo así como las complicaciones (Perforación - Neumoperitoneo).

    TAC Abdominal: Examen Gold Estándar diagnóstico en enfermedad inflamatoria diverticular (Diverticulitis) en fase aguda, documenta absceso y engrosamiento de pared intestinal, no permite diferenciar neo de colon cuando hay engrosamiento de pared intestinal.

    Ecografía: Está indicada cuando no se puede hacer la TAC para documentar hemorragia, líquido libre en cavidad, masas o engrosamiento de la pared colónica.

    Colonoscopia: Contraindicada en la fase aguda, ya que puede convertir una perforación contenida en una perforación libre. Es útil una vez el paciente está estable para descartar neo de colon.

    Enema Baritado: Contraindicada en la fase aguda ya que puede generar una peritonitis química con síndrome adherencial. Es útil para evaluar la extensión y severidad de la enfermedad diverticular una vez el paciente está estable y sin dolor.

o  Complicaciones:

§  Perforaciones: Representa el 20% de las complicaciones por esta enfermedad. Son factores de riesgo para perforación el consumo de AINES, opioides, inmunosupresión (Por uso de corticoides) y tabaquismo. Puede ser categorizada por la Clasificación de Hinchey en:

    Grado I: Absceso pericólico o mesentérico.

    Grado II: Absceso pélvico tabicado.

Ø Grado IIa: Absceso accesible mediante drenaje percutáneo.

Ø Grado IIb: Absceso complejo asociado o no a fístula.

    Grado III: Peritonitis Purulenta Difusa.

    Grado IV: Peritonitis Fecaloide Difusa.

§  Abscesos: Representan el 23% de los abscesos abdominales, pueden ser localización pericólica o a distancia (Pelvis, retroperitoneo o hígado). Se caracterizan por fiebre y leucocitosis persistente, asociado a la presencia de masa dolorosa a la exploración abdominal, rectal o vaginal. El tratamiento es el drenaje percutáneo y antibioticoterapia contra E. Coli.

§  Obstrucción: Se genera por una fibrosis retráctil de la pared lo que lleva a una obstrucción parcial que puede ser total por impactación de las heces. Si se presenta el tratamiento es quirúrgico con resección y colostomía.

§  Fístulas: Afectan al 2% de los pacientes con diverticulitis. La fistula más frecuente es la colovesical que se manifiesta por neumaturia, fecaluria e infecciones urinarias recurrentes. Le sigue en frecuencia la fistula colovaginal. El tratamiento es quirúrgico (Fistulectomia).

§  Hemorragia: Se origina en el colon derecho en un 70 – 90% de los pacientes, el 70% de los pacientes dejan de sangrar espontáneamente, presentando un riesgo de resangrado del 30%. Si no se tiene certeza del sitio de sangrado se realiza gastroscopia como primera medida para descartar HVDA, posterior a esto se realiza colonoscopia, si no se documenta el sitio de sangrado por colonoscopia se realiza angiografía para ubicar el sangrado y realizar embolización, si esta medida es ineficaz y no se puede hacer colostomía se realiza gammagrafía con eritrocitos marcados. Una vez ubicado el sitio de sangrado se realiza esclerosis de la zona afectada.

o  Tratamiento:

§  En el primer ataque de diverticulitis no complicada el tratamiento puede ser conservador (Dieta y ejercicio).

§  Diverticulosis (Dieta y ejercicio).

§  Enfermedad Diverticular (Dieta, ejercicio y analgésicos).

§  Tratamiento de la diverticulitis:

    Dieta.

    Reposo enteral.

    Antibióticos de amplio espectro para E. Coli por 7 a 10 días.

§  Los abscesos se drenan (Cuando el tamaño es menor a 4 cm de diámetro) no se operan.

§  Son indicaciones de cirugía:

    Hinchey III – IV (Mortalidad de 6 a 36%).

    2 episodios de diverticulitis complicada.

    Primer episodio en menores de 50 años.

    Obstrucción, peritonitis generalizada purulenta, peritonitis fecal, fistula.