URACO PERSISTENTE

URACO PERSISTENTE


El uraco es el remanente embrionario de la alantoides, esta estructura aparece tempranamente en el desarrollo fetal, alrededor del decimosexto día, derivada del endodermo. Hacia el quinto mes de gestación la alantoides sufre una degeneración hasta obliterarse completamente su luz, eliminándose, de esta manera, la comunicación entre la vejiga ya formada y el ombligo, dando origen al uraco, el cual se localiza en el tejido conjuntivo laxo entre la fascia transversalis y el peritoneo; su parte terminal cursa intramuralmente en la pared vesical2. El primer caso de anomalía sintomática del uraco conocido fue descrito en un joven de 18 años de edad, identificado y tratado por Bartholomaeus Cabrolius en 1550

 LAS anomalías del uraco no son frecuentes, se calcula en 1 en 5000 y además no todas llegarán a manifestarse clínicamente1

TIPOS
El seno uraco-umbilical consiste en una dilatación ciega del Uraco hacia la terminación umbilical; una apertura pequeña hacia el ombligo se puede encontrar presente, evidenciándose descargas periódicas por el ombligo. En la Ecografía se puede observar una estructura tubular delgada sobre la línea media por debajo del ombligo. Suele asociarse a complicaciones infecciosas (2, 4, 8,11).

El divertículo uraco-vesical se comunica con la vejiga en su cúpula. Esta patología se presenta cuando la terminación final vesical del uraco falla en obliterarse. En la mayoría de los casos es asintomático y suele encontrarse como hallazgo incidental en tomografías realizada por otras razones, y se observa como una lesión quística sobre la línea media, justo por encima de la pared antero-superior de la vejiga. La ecografía muestra una lesión extra luminal que protruye de la vejiga, se encuentra llena de líquido y no se relaciona con el ombligo. Suele encontrarse en pacientes con historia de patología obstructiva del tracto de urinario bajo y puede complicarse con infecciones del tracto urinario, litiasis en el uraco y aumento de la prevalencia de carcinoma en la edad pos puberal (2, 4, 8,11). En los niños esta patología suele estar asociada al fenotipo prune-belly.

El quiste del uraco se desarrolla cuando existe un cierre de los dos extremos del uraco con una persistencia de este en su punto medio; ocurre principalmente en el tercio inferior del uraco, suelen ser pequeños, pero hay reportes de gran variación en su tamaño. Son sintomáticos cuando comienzan a aumentar de tamaño, pero suelen ser hallazgos incidentales. Tanto la ecografía como la tomografía muestran una imagen quística sobre la línea


CLINICA
El diagnóstico de anomalía uracal se realizó en base a la clínica, caracterizada por episodios de secreción umbilical acuosa e inflamación periumbilical. Uno de los casos fue diagnosticado durante la realización de procedimiento laparoscópico por apendicitis aguda y posteriormente referido a nuestro centro.

DIAGNOSTICO
 1. Sinograma o fistulografía, útil en los casos en que existe comunicación con el ombligo. La cateterización del trayecto y la inyección del contraste permite confirmar el diagnóstico y determinar el tipo de anomalía de uraco presente; 2. Ultrasonido abdominal; 3. Cistografía miccional; 4. Tomografía axial computarizada

El tratamiento aceptado involucra la resección del uraco en todo su trayecto, incluyendo el peritoneo parietal dejando únicamente los extremos umbilical y vesical, ya que la resecciones parciales se asocian a una recurrencia alrededor del 30%7; los casos de infección pueden ser tratados en dos tiempos quirúrgicos.

En la literatura mundial se han reportado varios casos de degeneración maligna del uraco hacia adenocarcinomas, principalmente de tipo mucinoso, cáncer de células transicionales y cáncer epidermoide. La incidencia exacta de este tipo de cambios neoplásicos es desconocida, pero se calcula alrededor del 0,01%15. La presencia de una masa palpable en la línea media infraumbilical y hematuria en conjunto con el hallazgo de calcificaciones en estudios radiológicos, son altamente sugestivo de malignidad.

COMPLICACIONES
Reportándose sólo complicaciones menores (cistitis postoperatoria, eventración en portal) relacionadas con el procedimiento y sin recurrencia en el seguimiento a largo plazo

CIRUGIA LAPAROSCOPICA
La técnica propuesta por los autores consiste en la utilización de tres portales de 10mm, lo cual permite la resección del uraco completamente, sin embargo, debe tenerse en cuenta que el abordaje laparoscópico no permite la resección de anomalías del uraco cuando se encuentran en su corto trayecto supraaponeurótico en el extremo umbilical, en cuyo caso es necesario realizar una incisión umbilical adicional para su escisión, y de esta manera evitar la recurrencia relacionada con esta técnica, debido a esta localización poco habitual similar a la reportada en la serie de Cutting et al.23.


RESUMEN
El uraco es un remanente embriológico del alantoides, la cual hacia el quinto mes de gestación comienza a obliterarse y para el momento del nacimiento se encuentra totalmente ocluida dando origen al ligamento umbilical medio, que presenta variantes anatómicas descritas por Hammond et al.11, siendo la más frecuente la tipo III, es decir, la unión de este ligamento medio con ambas arteria umbilicales obliteradas para llegar al ombligo como un elemento único, tal y como se confirmó en el estudio. Las anomalías del uraco no son frecuentes, se calcula c en 1 en 5000, la edad de presentación es muy variable y aunque no se ha reportado en la literatura preferencia por algún sexo, la gran mayoría de los pacientes en este estudio corresponden al sexo femenino. La patología se presenta en casos en que el uraco no se oblitera totalmente luego del nacimiento (patología uracal congénita) o en casos en que ha cerrado normalmente pero sufre una reapertura parcial o total (patología uracal adquirida). En relación con esta repermeabilización Bauer y Retik12 describen cuatro variantes de las anomalías del uraco. En general el diagnóstico de anomalía del uraco es difí- cil debido a su baja incidencia, ausencia de signos y síntomas específicos y la posibilidad de simular otros cuadros abdominales. El divertículo vesicouracal, o anomalía tipo I, se presenta como infecciones urinarias bajas a repetición u otros síntomas urinarios inespecíficos que rara vez conducen a un diagnóstico. El seno uracal, que parece ser la anomalía más frecuente5, se presenta como episodios de secreción umbilical clara o purulenta, acompañada o no de dolor abdominal periumbilical y fiebre. La descrita tríada clásica caracterizada por descarga umbilical de orina o secreción acuosa, dolor abdominal y síntomas urinarios tipo disuria o poliaquiuria4, se presenta sólo en casos de anomalías tipo III, es decir, uraco patente en todo su trayecto.