Proctoscopía

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• Elsevier Inc

Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 42, E748-e767

Metas objetivos

• • 
  Instrumentación: rígido, flexible
• • 
  complicaciones
• • 
  indicaciones

La endoscopia gastrointestinal inferior

De Keighley MRB, Williams NS: Cirugía del ano, recto y colon, tercera edición (Saunders 2007)

proctosigmoidoscopia

Una sigmoidoscopia rígida por lo general se lleva a cabo a la finalización de la exploración digital en el paciente sin preparación siempre que no haya lesión anal doloroso. instrumentos desechables son estándar en muchas prácticas debido al riesgo de enfermedad transmisible. El límite del instrumento 25-cm por lo general se puede llegar en 40% de los exámenes y en más de la mitad de éstos la presencia de heces no impide que una inspección adecuada de la anorrecto. El sigmoidoscopio rígido es el mejor instrumento disponible para la evaluación del recto. El propósito del examen es identificar pólipos, estenosis benignas, anormalidades vasculares, malignidad y proctitis. Cualquier lesión o anormalidad visible debe hacer una biopsia, cualquier lesión palpable debe ser raspado para citopatología y biopsia y en pacientes con diarrea el taburete debería ser cultivado.

Equipo

Hay numerosos sigmoidoscopios rígidos disponibles: reutilizables y desechables; con proximal o la iluminación distal; con y sin fibra óptica ( Figura 42-1-1 ). Si se llevan a cabo sólo unos exámenes al día, el instrumento reutilizable puede ser más apropiado. Si muchos exámenes se llevan a cabo todos los días, a menos que uno puede permitirse el lujo de tener una serie de instrumentos y puede justificar la mano de obra y el costo de la limpieza de ellos, se prefiere generalmente el instrumento desechable. Cuando se utiliza plástico instrumentos desechables ser generoso con el gel lubricante - que no se deslizan como el acero frío. 

F IGURA 42-1-1

A, A sigmoidoscopio rígido Lloyd-Davies con obturador y el ocular. B, A sigmoidoscopio rígido Welsh Allen con fuelles, ocular, obturador y la fuente de luz. C, A Perspex sigmoidoscopio rígido transparente desechable.

Instrumentos están disponibles en una serie de diámetros que van de 1,1 a 2,7 cm; el instrumento 1,9-cm es un excelente compromiso. El instrumento de gran calibre es menos útil para el cribado debido a la mayor incomodidad para el paciente, pero puede ser muy valiosa para la eliminación de pólipos grandes. El sigmoidoscopio estrecha es una buena herramienta de detección y es particularmente útil si una estenosis anal impide el uso del instrumento de diámetro más grande o si el paciente ha tenido una anastomosis anal anterior. Además del propio tubo, la instrumentación incluye una fuente de luz, una lente de aumento proximal, y un accesorio para la insuflación de aire. instalaciones de aspiración deben estar disponibles para las bandas de las hemorroides y la eliminación de heces líquidas.

Método

preparación intestinal normalmente no es necesario, aunque un examen rectal digital siempre debe preceder a la instrumentación. El, sigmoidoscopio calentado bien lubricado se inserta y pasa a la altura máxima bajo visión lo más rápidamente posible sin causar molestias. Aire insuflado es de valor en la demostración de la luz y es incluso de mayor beneficio en la visualización de la mucosa, pero debe mantenerse al mínimo, ya que tiende a causar dolor. Mayoría de la información se obtiene como el sigmoidoscopio se retira, cuando toda la circunferencia de la pared intestinal puede ser inspeccionado.

Biopsia

Varios fórceps de biopsia están disponibles ( Figura 42-1-2 ) (  ;  ). Algunos instrumentos están electrificados para la biopsia y la coagulación. La lesión se sujeta con las pinzas, que luego se hacen girar para prevenir el sangrado cuando cizallamiento de la mucosa. frotis de citología se pueden preparar a partir de lesiones potencialmente malignas para obtener un diagnóstico inmediato (  ). biopsias aleatorias para la enfermedad inflamatoria del intestino siempre deben ser realizadas en la pared posterior del recto y de la válvula de Houston donde sea posible. 

F IGURA 42-1-2

A, pinzas de cocodrilo utilizado durante mucho tiempo para limpiando el intestino durante la sigmoidoscopia. B, Lloyd-Davies pinzas de biopsia. C, corte pinzas de biopsia (diseño Mueller).

La sigmoidoscopia flexible

Michael B. Harper

De Pfenninger JL, Fowler GC: Procedimientos Pfenninger y Fowler de la atención primaria, tercera edición (Saunders 2010)

Técnica

A terminología específica ha desarrollado en torno al procedimiento de sigmoidoscopia flexible. 42-2-1 cuadroresume este “lenguaje” que debe ser entendido antes de aprender el procedimiento.

• 1. 
  Antes de comenzar el procedimiento, todas las funciones del endoscopio deben ser revisados . La fuente de luz debe estar encendida y la claridad de vista confirmado. El balance de blancos se debe llevar a cabo para videoescopia. El botón “” para insuflar el botón de aire y agua son los mismos (ver Figura 42-2-1 ). Sólo cubre el botón de aire / agua introduce aire, mientras que empujándola hacia abajo hasta el final expulsa una pequeña cantidad de agua para limpiar la lente. Este botón es el más cercano al paciente. El segundo botón, más cerca del ocular, es para la succión. Recuerde: el botón cercano al paciente pone las cosas en y por lo general es de color azul, el botón más cercano al endoscopista “chupa” las cosas y por lo general es de color rojo. La función del aire se confirma mediante la inserción de la punta alcance en agua y ver las burbujas cuando se ocluye el puerto de aire. La succión se confirmó por la aspiración de una pequeña cantidad de agua a través del endoscopio. Desviación de la punta se comprueba mediante la rotación de las dos ruedas de control totalmente en ambas direcciones mientras que la observación y la sensación para la libre circulación. Después de comprobar todas las funciones, la unidad de fibra óptica puede ser desactivado temporalmente. Muchos endoscopios tienen que ser de color blanco equilibrada cada vez que se apagan, por lo que dejarlos en es preferible. 

  F IGURA 42-2-1

  A, Consejo del sigmoidoscopio. B, Consejo lubrica con gel KY.
• 2. 
  Si la sedación se va a utilizar , registrar la temperatura del paciente, el pulso, la respiración, la presión arterial, y los resultados de corazón / pulmones auscultación y el examen abdominal.
• 3. 
  Coloque el paciente en las posición Sims laterales izquierda .
• 4. 
  El endoscopista y el ayudante deben usar guantes no estériles en ambas manos. Doble guante de la mano derecha. (Quitar el guante extra después de la punta ha sido lubricado, el examen rectal a cabo, y se inserta inicialmente el campo.) Coloque el cuerpo y el eje del alcance en el carro. Lubricar los distales 3 a 4 cm de la punta de eje con KY Jelly (evitar la lente). Observe donde los diales están posicionados cuando el eje es completamente recta.
• 5. 
  Separar el glúteo se pliega lateralmente con las manos para exponer el área del ano y la abertura anal para su inspección. Realizar un examen rectal digital con jalea KY o ungüento de lidocaína para asegurar que no hay obstrucción o heces en el canal anal. En los pacientes masculinos, examinar la próstata con cuidado. Un examen doloroso debe alertar al endoscopista a una fisura, proctitis, o colitis. El examen es incómodo, pero no debe ser doloroso si se hace con cuidado. El examen digital ayuda a relajar el esfínter y lubrica el canal anal.
• 6. 
  Ahora mantenga el cuerpo del alcance en su mano izquierda ( Figura 42-2-8 ). Mantenga el extremo del eje de alcance en la mano derecha, y, con el dedo índice junto y estabilizar el final, insertar suavemente.Mantenga la punta en un ángulo oblicuo que señala posteriormente, y estirar el esfínter como la punta se desliza en el canal anal. La punta del vástago se puede insertar a ciegas de 10 a 20 cm. Pare cuando se sienta resistencia. Retire el segundo guante en la mano derecha. 

  F IGURA 42-2-8

  Cabeza de control del sigmoidoscopio debe sostenerse en la mano izquierda de modo que el pulgar se apoya en el dial de control arriba / abajo y el dedo índice puede regular el botones de aire / agua de aspiración y.

  (Cortesía de Michael B. Harper, MD.)
• 7. 
  Con los distales 10 cm o más del ámbito de aplicación en el canal anal, encender la luz fuente, el aire y de aspiración, si éstos habían sido desactivado. Compruebe la vista en el ocular o en la pantalla de vídeo.
• 8. 
  Mantenga pulsado el cuerpo del alcance de la mano izquierda para que el pulgar controla el dial grande y el dedo índice controla las válvulas de aspiración, irrigación y aire. Con el cardán y hacerlo avanzar con la mano derecha, que también está disponible para controlar el dial pequeña. Alternativamente, un asistente puede avanzar en el ámbito de aplicación, y puede utilizar su mano derecha para manipular los diales. El asistente debe ser advertido de no volver a avanzar el alcance contra la resistencia y avanzar el alcance sólo cuando que así lo indique. Este último método es más fácil y más rápido para algunos médicos, pero la operación en solitario puede permitir una mejor coordinación de los movimientos del eje y la punta desviar.Utilice la técnica que lleva a cabo el procedimiento de la manera más rápida con las mínimas molestias al paciente.
• 9. 
  técnica de avance insuflación
  • ○ 
    Aire es necesaria para mantener la permeabilidad del lumen y para obtener una visión clara adyacente a la punta y unos pocos centímetros más allá. Recuerde que el botón de aire y agua botón son los mismos. Apenas cubriendo el botón introduce aire, mientras que empujándola hacia abajo hasta el final desvía el aire en la botella de agua y expulsa un chorro de agua a través de la lente para limpiarlo. Una cantidad suficiente de aire debe ser utilizado para expandir el intestino, pero demasiado aire puede causar calambres o, en casos extremos, incluso perforación. El exceso de aire también alarga el intestino y puede causar curvas más agudas. Utilice la comodidad del paciente como guía. Con una visión clara hacia adelante, avanzar suavemente el árbol hacia delante. El alcance normalmente se avanzó hasta 15 a 18 cm sin dificultad. Hay tres “válvulas” que se encuentran en el recto: las válvulas de Houston. Estos se semilunar en forma, no son realmente “válvulas”, y se encuentran a 6, 9, y 12 cm desde el borde anal. La negociación de avance en el recto y colon sigmoide puede verse obstaculizada por estos pliegues, y la punta necesita ser desviado lejos de la tapa y hacia el lumen para evitar Redout o desorientación. El clínico puede conseguir “perdido” en el vasto campo de la bóveda rectal y tienen dificultad en la localización del orificio recto y colon sigmoide. Esto es más probable si se insufla demasiado aire, lo que hace que la ampolla se expanda hacia arriba.
  • ○ 
    Siempre hay una cuestión de cuánto aire de usar. La respuesta: es suficiente! En general, siempre y cuando el paciente no está sedado, él o ella le dirá si se está generando demasiada presión. Algunos médicos son demasiado tímidos y nunca verán la luz si no se utiliza “suficiente” aire.
  • ○ 
    En esta etapa, no es necesario intentar visualizar toda la circunferencia del intestino. Más bien, el objetivo principal es insertar el alcance la medida de lo posible. Desviar la punta sólo lo suficiente para ver claramente la dirección de la luz. Al minimizar desviación de la punta de la fuerza de inserción será dirigida más hacia la punta y la tendencia a formar un bucle se reduce. Es crítico que la circunferencia completa del intestino estar estrechamente inspeccionado, para que una lesión se puede perder, pero por lo general esto se realiza durante la retirada del ámbito de aplicación.
  • ○ 
    Es ideal si el alcance se pasa sólo cuando se ve el lumen, pero, en la práctica, el método deslizable por se utiliza comúnmente y es seguro siempre que el alcance pasa fácilmente y el paciente (sin sedación) no se siente dolor excesivo ( ver Box 42-2-1 ). Para realizar esta maniobra, determinar primero la dirección del lumen. Si no ve el lumen que se localiza fácilmente moviendo los controles hacia la posición neutral, a continuación, la liberación de los controles y lentamente retirar el alcance(esto es una maniobra básica para encontrar la luz con cualquier endoscopia gastrointestinal). El lumen suele salir a la luz después de la retirada de sólo unos pocos centímetros. Una vez que se determina la dirección lumen, desviar la punta hacia el lumen y hacer avanzar suavemente el alcance mientras ve para el movimiento de la mucosa. Continuar avanzando siempre y cuando el paciente se sienta cómodo y se ve el movimiento de la mucosa. La luz debe volver a la vista después de avanzar unos pocos centímetros. Detener la caída por si tiene un Redout o tormenta de nieve, o causar excesivas molestias al paciente.
• 10. 
  Avanzando el alcance en el sigmoide y el colon descendente puede requerir el uso de diferentes maniobras en presencia de redundancia, adherencias, angulación, y bucles. A veces, sobre todo en personas jóvenes, el alcance puede avanzar todo el camino hasta el colon transverso sin ninguna dificultad. En pacientes de edad avanzada, especialmente aquellos que han tenido una cirugía abdominal o pélvica, la presencia de adherencias puede hacer aún más difícil el avance. La unión rectosigmoides es de 15 a 18 cm.Avance puede verse obstaculizada aquí por la angulación del intestino hacia la izquierda en la fosa ilíaca izquierda. La longitud de la propia sigmoide varía de 20 a 45 cm. Ciertas maniobras - individualmente o en combinación - a continuación, se puede intentar hacer avanzar el alcance a través del colon descendente y en la porción distal del colon transverso.
  • ○ 
    Avance por el gancho, la rotación y retirada. Cuando el ámbito de aplicación no avanzará, desviar la punta del eje 30 a 90 grados detrás de un pliegue de la mucosa ( Figura 42-2-9 ) y retirar el eje de 5 a 10 cm, tirando del segmento del colon hacia abajo, girando la cabeza de el alcance a la derecha, y la creación de un plisado y enderezar de salida efecto. Repetir esta maniobra varias veces como sea necesario para lograr el objetivo deseado de compresión del intestino sobre el eje del alcance, tanto como un acordeón. Debe hacerse muy suavemente con una resistencia mínima (si existe). Cuando no se puede seguir adelante, flexionar la punta hacia abajo, el par a la derecha, y se retiran. Es un concepto difícil de dominar, pero para seguir adelante hay que tirar hacia atrás, como se ha señalado. 

    F IGURA 42-2-9

    Método de avance en la unión recto y colon sigmoide. Se necesitan varias maniobras. A, El alcance está entrando en el ano, pero la vista desde el extremo del sigmoidoscopio no está cambiando. No hay un “uno-a-uno” avance; más bien, simplemente se estira el segmento de colon, causando a menudo dolor. B, Probar la sencilla técnica de gancho y retirada inicialmente. C, tirando hacia atrás el alcance causa un efecto acordeón y endereza la curva.
  • ○ 
    Maniobra de par Dithering ( Figura 42-2-5 ). La maniobra de dithering de par es un proceso de avance-y-retiro al vaivén realizado con una amplitud de 5 a 6 cm cada 2 a 4 segundos. Se acopla con un par de giro en sentido horario del eje de aproximadamente 45 a 60 grados sobre el movimiento retroceso y un par de torsión en sentido antihorario en el movimiento hacia dentro. Este proceso de “accordionizes” el colon en el eje del alcance, acortando de este modo el colon y que permite una mayor longitud del colon para ser atravesada y se examina. Se recomienda Gentle desviación de la punta de 30 grados con el movimiento de torsión. El sentido horario par tiende a bucle de la sigmoide, mientras que el sentido antihorario par tiende a enderezar. Esto es una maniobra eficaz en la reducción de la sigmoide, y es de mayor uso en un colon sigmoide redundante. El exceso de desviación de la punta puede convertirse en un obstáculo para el avance adicional; por lo tanto, debe mantenerse al mínimo para mantener la visualización del lumen. Si la punta necesita una mayor deflexión en el momento, se debe enderezarse poco después del lumen se encuentra.
  • ○ 
    Jiggling no es más que un movimiento hacia dentro y hacia fuera desviar la punta ligeramente, tratando de conseguir el alcance de avanzar. En la realización de la sigmoidoscopia flexible, lo mejor es mantener el alcance que se mueve en alguna manera para maximizar la oportunidad de ver el lumen ( Figura 42-2-6 ).
  • ○ 
    Maniobra alfa (por endoscopistas experimentados). Avanzar en el alcance en el sigmoide. En aproximadamente 25 a 30 cm, desviar la punta para visualizar el lumen en sentido anterior, y luego apriete el eje de la izquierda alrededor de 145 a 180 grados ( Figura 42-2-7A ). Esto hace pivotar la parte proximal de la sigmoide sobre la parte distal, de modo que el colon sigmoide forma un bucle sobre sí misma ( Figura 42-2-7B y C ). Aquí, mínimamente desviar la punta para localizar las lumen y luego enderezarlo tanto como sea posible. El avance adicional del alcance dará lugar en el colon descendente. Si se encuentra resistencia, girar el eje de las agujas del reloj y retirar a “accordionize,” o acortar, la sigmoide ( Figura 42-2-7D ). El eje puede entonces ser avanzada en el colon descendente, a la flexura esplénica (ver Figura 42-2-10D ). La maniobra alfa rara vez es necesaria, pero puede ser necesario en el intestino redundante. Debe ser utilizado sólo por el endoscopista experimentado. 

    F IGURA 42-2-10

    Los hallazgos normales y anormales durante la sigmoidoscopia. A, válvulas semilunares de Houston. B, área de rectosigmoide. C, sigmoide colon. D, el ángulo esplénico. El bazo proyecta una tonalidad cianótica a través de la pared del colon. E, el colon transverso con apariencia triangular característica de los pliegues. F, diverticulosis. G,múltiples divertículos. H, pequeño pólipo hiperplásico que estaba en la biopsia. Yo, pequeño pólipo adenomatoso en el ángulo esplénico. El alcance está mirando a través del colon transverso, que puede ser identificado por su forma triangular. J, pólipo pediculado. K, Otro pólipo pediculado. L, Large pólipo sésil en el colon sigmoide. M,masa grande de colon que era un cáncer en la biopsia. N, La maniobra de retroflexión en un recto normal, lleva a cabo justo antes de la alcance está totalmente eliminado. Tenga en cuenta que el alcance se gira sobre sí misma en una “U grande” y la vista es el alcance que viene a través del ano. Tenga en cuenta el patrón vascular normal del intestino. O, hemorroides internas se ven en retroflexión. P, papila anal hipertrofiado. Q, papila hipertrofiado lo largo de la línea dentada. Las hemorroides internas también presentes. R, divertículo evertido, confirmar mediante el sondeo con pinzas cerradas, no atrapar a estos.

    ( K, Courtesy of John L. Pfenninger, MD, The Medical Procedures Center, PC, Midland, Mich.)
• 11. 
  Las opiniones varían en cuanto a si el cambio de posición del paciente mejorará la visualización o ayuda en el avance del alcance. Muchos pacientes rodará en la espalda. Pruébalo si otras maniobras no funcionan.
• 12. 
  Una vez pasada la “segunda curva,” el alcance generalmente se avanzó con una manipulación mínima en el colon descendente por jiggling, de enganche, y tirando hacia atrás; simplemente mantiene la presión interna leve en el eje suele ser suficiente. 
  El área de la flexura esplénica a menudo puede ser reconocido por el tono azulado superiormente, que representa la vascularidad de transmisión del bazo que se sienta en el colon exteriormente. El colon toma un giro en sentido anterior y a la derecha del paciente en este punto, y los pliegues triangulares de colon transverso se pueden identificar fácilmente (ver Figura 42-2-10E ).
• 13. 
  Inspección: La retirada del ámbito de aplicación es fácil, pero probablemente la parte más importante del procedimiento. Usando una combinación de desviación de la punta y torsión en ambas direcciones, retirar gradualmente el eje, la inspección visual de toda la circunferencia del colon intubado. Prestar especial atención a todas las áreas de la superficie de la mucosa, especialmente detrás de pliegues de la mucosa. Tome nota de los divertículos y las masas. (Véase la biopsia sección, más adelante.) Si cualquier segmento no se ve completamente, avanzar y retirarse de nuevo. Continuar la retirada hasta que se alcanza el recto.
• 14. 
  Retroflexión: El canal anal y el recto distal deben ser inspeccionados a fondo en una de dos maneras: mediante el uso de un anoscopio o al desviar completamente la punta sigmoidoscopio para mirar hacia atrás sobre sí misma (es decir, retroflexión; ver Figura 42-2-10N a través de Q ). Cualquiera de procedimiento se realiza después de completar el examen de como mucho del intestino proximal como sea posible con el sigmoidoscopio. El sigmoidoscopio simplemente puede ser retirado por completo y el canal anal examinó con el anoscopio. O, para llevar a cabo la maniobra de retroflexión, retirar el endoscopio al borde anal, entonces avanzar suavemente el alcance de 10 a 12 cm, mientras que simultáneamente girando ambos controles de la izquierda para la máxima deflexión. Se le busca hacia atrás en el eje del alcance y verá que pasa a través del canal anal. Por apretar el eje se puede realizar una inspección visual de 360 grados de la bóveda rectal distal y el aspecto interior del canal anal y papilas para detectar masas y hemorroides (aunque estos son mucho mejor apreciada con una Ives ranurados anoscopio). Después de completar el examen, enderezar la punta y retirar muy lentamente. Agarre la punta del alcance como se desliza fuera del ano de modo que no caiga sobre la mesa, dañando su delicada construcción.
• 15. 
  Eliminar todo el aire: Es posible hacer esto antes de quitar completamente el alcance o vuelva a insertar el alcance de 5 a 6 cm. Aplicar succión intermitente y utilizar un para-movimiento de vaivén con la rotación para evitar que la mucosa sea aspirado en el puerto de succión, ocluyendo así (véase la siguiente Etapa 16). Después de que el paciente indica que el aire se ha ido, eliminar el alcance y extraer inmediatamente el agua jabonosa a través del puerto de succión. Además, ocluir el puerto de aire a “soplar” todos los residuos acumulados. Los dos últimos pasos mejorar la limpieza y preservar correcto funcionamiento del ámbito de aplicación.
• 16. 
  Extracción de fluido del colon y el aire. No intente succionar cualquier material sólido a través del endoscopio. Los canales son extremadamente pequeñas y se conectan fácilmente. Cuando la aspiración (botón cercano al endoscopista), de forma intermitente pulse el botón hasta el fondo mientras que inculca aire y moviendo el alcance de ida y vuelta de unos pocos centímetros. La aspiración constante en una posición succionará mucosa en el ámbito de aplicación, haciendo que lo que parece ser un pólipo ( “pólipo de succión” o “pseudopolyp”). Este artefacto debe desaparecer o aplanarse si la luz intestinal se expande con el aire, pero pueden abandonar temporalmente una marca circular en la mucosa. Mantener el alcance de movimiento y apretando el botón de succión intermitente ayudará a evitar biopsias innecesarias procedimientos y los resultados confusos.
• 17. 
  El alcance debe limpiarse y desinfectarse tan pronto como sea posible después de que se complete el procedimiento.

CAJA DE 42-2-1

La sigmoidoscopia flexible de fibra óptica Terminología

• Consejo: El extremo distal del eje del sigmoidoscopio (ver Figura 42-2-1 ).
• Diales: perillas de control de la punta. Esfera interna grande mueve la punta hacia arriba y abajo.Esfera exterior Pequeño mueve la punta izquierda y derecha (véase la Figura 42-2-2 ). El clínico debe tener en cuenta la posición neutra para referencia futura cuando se encuentra en el intestino. 

  F IGURA 42-2-2

  Diagrama esquemático de un sigmoidoscopio de fibra óptica.
• Canal de biopsia: La ranura a través del cual se pasan las pinzas de biopsia y también el cepillo de alambre a través del cuerpo y el eje del ámbito de aplicación (ver Figuras 42-2-2, 42-2-3, y 42-2-4D ). 

  F IGURA 42-2-3

  Cabeza de control y el cuerpo del sigmoidoscopio de fibra óptica.

  F IGURA 42-2-4

  Pinzas de biopsia. A, tamaño relativo de fórceps. B, palanca de control. C, La estabilización de la aguja. D,pinzas de biopsia que sobresalen desde el extremo del ámbito de aplicación, cerrado en un trozo de papel.

  (Cortesía de John L. Pfenninger, MD, El Centro de procedimientos médicos, PC, Midland, Mich.)
• Botón de control de succión (el más cercano al operador): Cuando se pulsa hasta el fondo, este botón permite la succión para operar de forma continua.
• Botón limpiador de lentes (agua) del aire de insuflación / (más alejado del operador):Este botón tiene una pequeña abertura que puede ser ocluida para permitir que el aire pase en el colon de forma continua (véase la Figura 42-2-2 ). Al pulsar el botón por completo se chorro de agua a través de la lente en la punta y limpiar los residuos.
• De succión, el aire, y de conexión de agua puertos: La ubicación de tubos de conexión en la parte inferior de la pieza de mano que ir a las fuentes de aspiración, de aire, y agua.
• Slide-por: Una técnica de pasar el sigmoidoscopio flexible en el que la punta de avance de la alcance se hace avanzar proximalmente en el colon sin visualización completa del lumen. A medida que avanza el alcance, el practicante ve la mucosa “slide por”. Vascular Esta maniobra es a menudo inevitable pero se debe usar muy escasamente, y el alcance debería ser avanzado sólo 5 a 10 cm. Si la luz no está completamente visualizado o al enfrentarse a la presión, resistencia, o el dolor, el médico debe retroceder y mirar de nuevo a la luz.
• Pullback: Retirar el eje del alcance para disminuir o eliminar desorientación, Redout, estiramiento, o bucle.
• Uno-en-uno: A medida que el alcance es avanzado en el recto, no es un avance igual del alcance en el segmento de dos puntos (frente a sólo estirar el colon sin verdadero avance).
• Redout: La punta del alcance quede plana contra la superficie de la mucosa, resultando en una apariencia roja a través de la lente.
• Whiteout: La superficie de la mucosa se estira por la punta del alcance presionando contra la superficie de la mucosa. Los vasos se escaldan por lo tanto, dando una apariencia blanca.
• Desviación de punta: La punta puede ser dirigido en cuatro direcciones girando el diales: hacia arriba ( “norte”), hacia abajo ( “sur”), a la izquierda ( “oeste”), ya la derecha ( “este”). La desviación debe ser siempre moderada y suave. Alternativamente, la cabeza del alcance en sí se puede girar a derecha e izquierda para girar la punta hacia la derecha o hacia la izquierda después de haber sido flexionada hacia arriba o abajo.
• Difuminado: Un proceso de avance-y-retiro al vaivén realiza con una amplitud de 5 a 6 cm y se repite cada 2 a 4 segundos, junto con un par de torsión en sentido horario sobre el eje en el movimiento de retroceso y un par de torsión en sentido antihorario en el interior movimiento. Esta maniobra ayuda a enderezar el colon sigmoide, lo que le permite comprimir como un acordeón sobre el alcance (ver Figura 42-2-5 ). 

  F IGURA 42-2-5

  El difuminado maniobra. Girar hacia la izquierda y hacia la derecha al retirar al insertar. Véase el texto para más detalles.
• Jiggling: de A a de vaivén, de 5 a 6 cm de movimiento hacia el interior y hacia el exterior del eje lleva a cabo cada 2 a 4 segundos. Esto ayuda en la visualización de un segmento de colon y a menudo puede ayudar avance alcance (ver Figura 42-2-6 ). 

  F IGURA 42-2-6

  maniobra se agitan. Véase el texto para más detalles.
• Maniobra Alfa: Se utiliza sólo después de mucha práctica por el endoscopista experimentado para ayudar en la reducción o plisar los segmentos del colon (ver Figura 42-2-7 y el texto para la explicación). 

  F IGURA 42-2-7

  A–D, Alpha maneuver. See text for details.
• Apriete de: Girando el eje distal del alcance mediante la rotación de la cabeza, ya sea en sentido horario o antihorario.
• Retroflexión: Como máximo la flexión de la punta del endoscopio, lo que le permite mirar hacia atrás sobre sí mismo. Esto a menudo se utiliza para evaluar el recto.

Biopsia

Hay muchas opiniones acerca de cuándo y si las biopsias deben obtenerse durante la sigmoidoscopia flexible. Algunos puntos de vista con argumentos en la lucha contra incluyen los siguientes:

• Médicos de atención primaria no deben realizar una biopsia de cualquier lesión. ( Contador: . La técnica de biopsia es sencilla y prácticamente sin complicación cuando se utilizan pinzas de biopsia sólo el frío [sin electrocauterización] IT muestras de sólo 2 a 3 mm de la mucosa, y a menos que el tejido es pulsante, ulcerada, o dentro de un divertículo, perforación es casi imposible).
• Es inútil para obtener una muestra de biopsia debido a que el colonoscopista tendrá que eliminar el pólipo de todos modos. ( Contador: Si el resultado de la biopsia muestra sólo un pólipo hiperplásico [verFigura 42-2-10H ], no hay necesidad de colonoscopia documentación de una ayudas anormalidad en la categorización de estado de riesgo del paciente y refuerza justificación del médico para que el paciente tenga. la frecuencia resistió-colonoscopia realizada. también confirma el diagnóstico para el colonoscopista y los mandatos que se encuentra la lesión.)
• No lleve a cabo una biopsia de pólipos pequeños (<5 mm). ( Contador: Son precisamente estas lesiones que son difíciles de diagnosticar con precisión con un endoscopio, por lo que requieren de una biopsia para determinar si son adenomatosos y por lo tanto requieren una colonoscopia completa, incluso muy pequeño, pólipos “diminutas”, que parecen ser benigna, puede. ser adenomas avanzada [histología vellosa o displasia de alto grado], y hacer que el paciente esté en el mismo grupo de alto riesgo como los pacientes con pólipos adenomatosos más grandes.)
• La realización de una biopsia puede aumentar seguro de mala praxis. ( Contador: No hacerlo puede pasar por alto un diagnóstico fundamental En general, las primas no se incrementan para este procedimiento de diagnóstico de muy bajo riesgo Si la lesión no se muestrea y el colonoscopista no lo encuentra en un examen posterior, se puede prolongar el procedimiento.. y el estado real del paciente sigue siendo desconocida.)
• La realización de una biopsia proporciona retroalimentación a la patología del endoscopista, lo que aumenta la curva de aprendizaje para los diagnósticos clínicos en el futuro.

Nota del editor : Es nuestra práctica para llevar a cabo una biopsia esencialmente en todas las lesiones vasculares. No se presentaron complicaciones se han encontrado. Si no se parece a la mucosa en el interior de su boca, si no es pulsante, si no está dentro de un divertículo, y si usted no sabe lo que es, realizar una biopsia!

precauciones

Las siguientes son algunas advertencias con respecto a la biopsia:

• Una lesión vascular (especialmente si pulsante!) Puede dejarse mejor para la biopsia después bajo situaciones más controladas.
• No lleve a cabo la eliminación electroquirúrgica de un pólipo excepto en un intestino totalmente preparado (los gases intestinales en el colon pueden explotar).
• Después del procedimiento, asegurar y documentar que todo el sangrado se detenga.
• Documentar la ubicación desde la que se retiró cada pólipo y, a excepción de pequeños pólipos en estrecha proximidad entre sí, colocar cada pólipo en un recipiente de la muestra separada.

Técnica de biopsia

Colocar la punta alcance está por lo que el sitio de la biopsia seleccionado es de 2 a 4 cm de distancia y a las 6 horas en los endoscopios de vídeo o enfrente del triángulo negro en ámbitos de fibra óptica. Pasar los fórceps cerrado del canal de biopsia, manteniendo el lumen en vista de evitar el riesgo de dañar la pared intestinal. El asistente debe mantener una presión suave sobre los controles fórceps para mantener las mandíbulas cerradas. presión de cierre excesiva hace que las pinzas se vuelvan rígidos y pueden hacer pasar a través de una punta desviada difícil o dañar el endoscopio. Una vez que la punta fórceps ha surgido de la punta distal del alcance, pedir al asistente para abrir las mordazas del fórceps. Avanzar en las pinzas abiertas contra el sitio deseado y pedirle al asistente para cerrar las mordazas. Tire suavemente hacia fuera en los fórceps para “tienda” de la mucosa y confirmar el lugar deseado está en las mandíbulas, y luego bruscamente retirar los fórceps para extraer el tejido mediante la aplicación de un tirón rápido a la línea. La muestra de la biopsia se coloca en formalina y se observó el sitio de sangrado. Ocasionalmente, una segunda o incluso una tercera muestra de biopsia de la lesión puede ser indicada. Si las pinzas tienen una aguja central, una segunda biopsia a menudo puede ser obtenido en un solo paso.

Recomendaciones

Ver Figura 42-2-10 .

• Los pólipos ( “pólipos de succión,” iatrogénicas hiperplásico, y adenomatosa [tubular, tubulovelloso, y adenomas vellosos])
• Cáncer
• Inflamación (inflamatoria intestinal [de colitis ulcerosa Crohn y], colitis asociada a antibióticos)
• Los divertículos
• melanosis coli
• Las malformaciones arteriovenosas
• Cuerpos extraños
• condilomas
• Las hemorroides (interna)

endoscopia intervencionista

K. Singh años

Jean Marc Canard

Ian Penman

De Canard JM, et al: Endoscopia Gastrointestinal en la práctica, primera edición (Churchill Livingstone, 2011)

F IGURA 42-3-1

Tratamiento APC para la paliación del cáncer de recto. A, cáncer rectal previos al tratamiento. B, Después de la primera sesión de la APC. C, Antes de comenzar segunda sesión de APC. D, Después de la segunda sesión. E, Aspecto durante el tratamiento. F, Aspecto después de la sesión. G, Aspecto antes de la última sesión. H, la última sesión de la APC. I, cicatriz con la destrucción completa. Como resultado de este ejemplo, YAG laser se ha reemplazado con APC.

F IGURA 42-3-2

Resección endoscópica de la mucosa de un pólipo rectal sésiles. A, tinción con 0,2% de índigo carmín. B, inyección submucosa.C, resección por etapas. D, La resección de fragmentos sucesivos. E, la resección parcial. F, Follow-up que muestra adenoma residual al margen de resección. Mediante el uso de un colonoscopio con zoom óptico, el adenoma con criptas alargados puede distinguirse claramente de mucosa normal con criptas redondeadas. G, resección del fragmento final. H, resección completa en una sola sesión.

hemorroidectomía

M.L. Tuggy

J. Garcia

De Procedimientos Consultar

 El video de este procedimiento se puede acceder aquí

Auto evaluación

Jacquelyn Turner

Theodore J. Saclarides

De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)

• 1. 
  Un hombre de 74 años de edad fue admitido en el hospital por dolor abdominal y estreñimiento. Las radiografías simples fueron tomadas ( Figura 42-5-1 ). ¿Qué afirmación es verdadera acerca del diagnóstico de este paciente?
  • A. 
    Este paciente tiene una báscula cecal, que generalmente es causada por un segmento de torsión del intestino en un mesenterio estrecha.
  • B. 
    Este paciente tiene un vólvulo cecal, que se trata de la reducción no quirúrgica en el 70% de los pacientes.
  • C. 
    Este paciente tiene un vólvulo cecal, que se asocia comúnmente con signos de obstrucción del intestino delgado y se ve en personas debilitadas ancianos con enfermedades psiquiátricas o neurológicas.
  • RE. 
    Este paciente tiene un vólvulo sigmoide, que se asocia comúnmente con signos de obstrucción del intestino delgado y se ve en personas debilitadas ancianos con enfermedades psiquiátricas o neurológicas.
  • E. 
    Este paciente tiene un vólvulo sigmoide, que se trata inicialmente por la reducción no quirúrgica en hasta el 70% de los pacientes.

  F IGURA 42-5-1

  radiografía abdominal.

  Ref.:  
  COMENTARIOS: Este paciente tiene un vólvulo sigmoideo. El requisito previo para el desarrollo de la sigmoide o vólvulo cecal es un segmento móvil de intestino que puede girar alrededor de un mesenterio cuyos puntos de fijación están en estrecha proximidad. De lo contrario, hay sorprendentemente pocas similitudes entre sigmoide y vólvulo cecal. 
  Vólvulo del ciego se encuentra con mayor frecuencia en personas de 25 a 35 años de edad, mientras que no es habitual que el vólvulo sigmoideo que se produzca en un individuo activo, por lo demás sanos. Por lo general, se produce en personas de edad avanzada, debilitados o en aquellos con trastornos psiquiátricos o neurológicos en los que la inmovilidad, medicamentos que alteran la motilidad intestinal, y la pérdida de los músculos defecatorios accesorios pueden conducir al estreñimiento y el alargamiento del colon. 
  Ambos tipos de vólvulo típicamente causan la distensión abdominal y el dolor. Con vólvulo cecal, puede haber signos radiológicos de obstrucción del intestino delgado. Con vólvulo sigmoideo, el bucle de trenzado distendido tiene una apariencia bastante característico de un “tubo interior doblada.” 
  Para vólvulo sigmoideo, destorsión endoscópica plus inserción de un tubo rectal para evacuar el contenido fecal voluminosos es el enfoque terapéutico inicial preferida pero debe intentarse sólo si la mucosa no aparece gangrenoso. No debe ser tratado si el paciente tiene dolor de rebote abdominal u otros signos de inflamación peritoneal. Aunque destorsión no quirúrgico tiene éxito aproximadamente el 70% del tiempo, una tasa de recurrencia de 33% a 60% mandatos resección electiva del colon alargado si se cree que el paciente tenga riesgo operatorio aceptable. 
  reducción de la colonoscopia no quirúrgico de vólvulo cecal es exitoso en sólo el 25% de los pacientes y no debe intentarse en los pacientes con inflamación peritoneal. Si una colonoscopia no tiene éxito o contraindicados (por ejemplo, cuando hay sensibilidad al tacto), una operación está indicada tan pronto como el paciente puede ser preparado. Si gangrenosa, el ciego debe ser resecado. En ausencia de compromiso vascular, cecopexia con o sin cecostomía es suficiente. El determinante más importante del resultado de un paciente es si gangrena intestinal está presente, con una mortalidad de ser más alta si la cirugía se lleva a cabo para el infarto intestinal o perforación. La mortalidad es también mayor si se opera de vólvulo recurrente. 
  RESPUESTA: E
• 2. 
  Un hombre de 68 años de edad ingresa en el hospital después de haber pasado tres grandes deposiciones de color marrón. A la llegada al hospital, él pasa más deposiciones con sangre, así como la formación de coágulos. Está pálido, ortostática y taquicardia. aspirados nasogástricas son bilioso. Después se inicia la reanimación, cuál de las siguientes es la prueba inicial más apropiada?
  • A. 
    Angiografía
  • B. 
    La medicina nuclear exploración de glóbulos rojos
  • C. 
    proctoscopía rígido
  • RE. 
    La colonoscopia
  • E. 
    Enema de bario
  Ref.:  
  COMENTARIOS: Aunque todas las pruebas antes mencionadas pueden desempeñar un papel en la evaluación de un paciente con pérdida masiva de sangre a través del recto, proctoscopy hematoquecia es la prueba inicial más adecuado. Proctoscopia puede revelar una fuente anorrectal de la hemorragia y un proceso difusa de la mucosa, tales como proctitis ulcerosa. 
  Procediendo inmediatamente a un examen con enema de bario opción es más difícil debido a que el bario oscurece detalles si posteriormente se necesita una angiografía. Por otra parte, la búsqueda de divertículos sigmoide no prueba que ellos son la fuente de la hemorragia. La angiografía mesentérica se realiza si la hemorragia es enérgica y persistente. Una tasa de sangrado de aproximadamente 1 a 5 ml / min es necesario visualizar el vaso responsable. La arteria mesentérica superior se debe inyectar primero porque la mayor hemorragia se origina en el colon derecho. Si no se encuentran anomalías, este paso es seguido por la inyección de la arteria mesentérica inferior y, finalmente, el eje celíaco. Si se encuentra una fuente de la hemorragia, la embolización puede realizarse con tiras de Gelfoam, bobinas, o coágulos de sangre autólogos. Resangrado tras la embolización se produce en aproximadamente el 25% de los casos. La embolización puede ocluir más que el vaso sangrante sola y conducir a la isquemia de miocardio e incluso del colon, que se produce en aproximadamente el 5% de los pacientes. Por lo tanto, la embolización debe reservarse para pacientes que no pueden tolerar la cirugía o la vasopresina. La vasopresina se puede infundir selectivamente en el vaso mesentérico. A pesar de que se detenga el sangrado en muchos pacientes, sino que también puede causar arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca e hipertensión. Cese de la vasopresina puede precipitar sangrado adicional en el 30% de los pacientes. El uso de vasopresina da tiempo al médico para completar trastornos médicos coexistentes de reanimación y dirección. 
  Azufre coloidal de exploración nucleartambién se ha utilizado para evaluar el sangrado intestinal inferior. Por desgracia, el isótopo se elimina rápidamente por el sistema reticuloendotelial, y el escaneado repetitivo no es posible. Alternativamente, las células rojas de la sangre pueden ser marcados con tecnecio. Esta técnica detecta sangrado a una velocidad tan baja como 0,1 ml / min. Debido a que este isótopo no se borra del sistema vascular tan rápidamente, la exploración repetida puede ser posible durante un período prolongado. Sensibilidad, especificidad y exactitud las tasas han variado ampliamente entre las series publicadas, y el papel preciso de la exploración de los glóbulos rojos es objeto de controversia. 
  La colonoscopia se ha convertido en una herramienta de diagnóstico y terapéutica valiosa para los pacientes estables que no están sangrando enérgicamente. No se necesita ninguna limpieza del intestino, pero el examen debe ser realizado por un endoscopista experimentado. Lesiones de angiodisplasia pueden ser tratados con éxito por métodos colonoscópicos.
  RESPUESTA: C
• 3. 
  Un espécimen de biopsia de una lesión de las vellosidades del recto empezando 4 cm desde el borde anal y que se extiende proximalmente para 5 cm exhibe atipia celular. La ecografía transrectal muestra que el muscular propia no está involucrado. No se observan ganglios linfáticos sospechosos. ¿Cuál de los siguientes pasos es la más adecuada para la gestión?
  • A. 
    La biopsia repetida
  • B. 
    fulguración
  • C. 
    resección transanal
  • RE. 
    Resección abdominoperineal (APR)
  • E. 
    la radioterapia intracavitaria
  Ref.:  
  COMENTARIOS: A adenoma velloso con las dimensiones dadas tiene una probabilidad de 30% a 50% de albergar cáncer. Una biopsia sigmoidoscópica representa un tamaño limitado de la muestra y no es una prueba adecuada de características histológicas precisas de la lesión. En este caso, el hallazgo de atipia sugiere una alta probabilidad de cáncer en el adenoma en otros lugares. Complete-espesor total escisión transanal de la lesión se debe realizar de modo que si un carcinoma está presente, su profundidad de penetración se puede evaluar con precisión. Si no hay cáncer invasivo, el paciente es monitoreado por exámenes endoscópicos de intervalo debido a que el riesgo de recurrencia es de aproximadamente 10%, a pesar de que la lesión inicial era benigno. Si se encuentra cáncer invasivo, la necesidad de tratamiento adicional se determina sobre la base de la profundidad de penetración. Un cáncer en estadio T1 es tratada adecuadamente por escisión transanal, siempre que el tumor es bien diferenciado, que carece de invasión vascular o linfático, y los márgenes de escisión son claras. Un cáncer T2 etapa debe ser tratado por resección radical. Alternativamente, la irradiación con o sin quimioterapia puede ser apropiada, pero se necesitan estudios a largo plazo para determinar la eficacia de tal tratamiento. Fulguración de la lesión se puede realizar en pacientes de edad avanzada o con riesgo precario en quien histológica precisa puesta en escena no es esencial. Este no es el estándar de cuidado para los pacientes con riesgo favorable. Si hay una recurrencia local después de la escisión transanal de una lesión benigna, fulguración endoscópica, la coagulación de plasma de argón, o repetida escisión transanal puede ser considerado. APR se indica raramente en busca de pólipos benignos porque hay tantas opciones de tratamiento que son menos radicales. Radioterapia intracavitaria está reservado para las lesiones malignas superficiales y no es el tratamiento preferido en este caso. 
  RESPUESTA: C

Referencias

1. Siegel, Barkin, Rogers, Thomsen, Dependiente de 1983 . Siegel M, Barkin JS, Rogers AI, Thomsen S, y Clerk R: biopsia gástrica: una comparación de las pinzas de biopsia. Gastrointest Endosc 1983; 29: pp. 35-36 Cross Ref
   
2. Wiig, Berner, Tveit, Giercksky, 1996 . Wiig JN, Berner A, Tveit KM, y Giercksky EK: Evaluación de guiado digitalmente citología por aspiración con aguja fina en comparación con la biopsia por punción con aguja gruesa para el diagnóstico de cáncer rectal recurrente. Int J Colorect Dis 1996; 11: pp. 272-275 Cross Ref
   
3. Yang, Vuitch, Wright, McCarthy, 1990 . Yang R, Vuitch F, Wright K, y McCarthy J: Adecuación de pinzas de biopsia desechables para endoscopia gastrointestinal: una comparación directa con fórceps reutilizables. Gastrointest Endosc 1990; 36: pp. 379-381 Cross Ref